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Les lithiases urinaires récidivantes : diététique et traitements

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La lithiase uri­naire est un pro­blème de san­té pour lequel une solu­tion radi­cale n’a jamais été trou­vée. Par ailleurs, son inci­dence n’a pas dimi­nué au fil du temps. Elle a au contraire aug­men­té et le chan­ge­ment cli­ma­tique pour­rait favo­ri­ser sans doute sa crois­sance. Dans les années 1980, l’introduction de la litho­trip­sie et de la chi­rur­gie per­cu­ta­née a révo­lu­tion­né son traitement.

Tou­te­fois, ces solu­tions n’ont pas eu une inci­dence aus­si impor­tante. Des études ont mon­tré que le contrôle ali­men­taire ou un sui­vi dié­té­tique peut être un grand avan­tage dans le trai­te­ment de cette mala­die. Voi­ci une expli­ca­tion de l’efficacité des inter­ven­tions dié­té­tiques et leur effet sur la pré­ven­tion de la réci­dive de la lithiase urinaire.

Lithiases urinaires récidivantes : rappel

La lithiase uri­naire ou encore cal­cul rénal est une affec­tion cou­rante dans la popu­la­tion géné­rale, avec une pré­va­lence plus éle­vée chez les hommes que chez les femmes. Le taux est de 10,6 % et 7,1 % res­pec­ti­ve­ment. Cette mala­die se carac­té­rise par la for­ma­tion de cal­culs dans le sys­tème uri­naire. En géné­ral, le trai­te­ment ne repose pas uni­que­ment sur des mesures médi­cales ou chi­rur­gi­cales. La plu­part des patients pré­sentent des troubles de l’absorption, du méta­bo­lisme ou de l’excrétion des com­po­sants du cal­cul ou des sub­stances inhibitrices.

La réci­dive un an après un pre­mier épi­sode est de 14 %. Cepen­dant, elle aug­mente au fil des ans, pour atteindre 35 % à 5 ans et 52 % à 10 ans. Elle a un coût d’environ 6 500 euros par an et une mor­bi­di­té impor­tante pour les patients. Cela repré­sente une lourde charge éco­no­mique pour tout sys­tème de soins de san­té et jus­ti­fie la recherche d’interventions pour pré­ve­nir les épi­sodes. La science médi­cale ne peut expli­quer avec cer­ti­tude pour­quoi cer­taines per­sonnes sont sujettes aux lithiases uri­naires et d’autres non.

Il est connu que ces mala­dies sont héré­di­taires, ce qui indique une pré­dis­po­si­tion géné­tique. Tou­te­fois, il existe éga­le­ment des fac­teurs envi­ron­ne­men­taux qui favo­risent les cal­culs rénaux, tels qu’un apport hydrique et un régime ali­men­taire faible. Ces affec­tions sont le troi­sième trouble rénal le plus fré­quent après l’infection des voies uri­naires et la mala­die bénigne de la pros­tate. Les mesures de pro­mo­tion et de pré­ven­tion sont les pre­mières actions impli­quées dans toute pro­cé­dure médicale.

Lithiases urinaires récidivantes : prévalence

La pré­va­lence des lithiases uri­naires varie dans le monde entier. Elle va de :

  • 5 à 9 % en Europe,
  • 1 à 5 % en Asie,
  • 20 à 25 % au Moyen-Orient,
  • 8,8 % aux États-Unis.

La pré­va­lence en Europe est asso­ciée à un régime ali­men­taire riche en pro­téines ani­males, en sel et en sucre (régime occi­den­tal). On note aus­si un nombre éle­vé de per­sonnes obèses, qui est un fac­teur de risque indé­pen­dant de cal­cul urinaire.

La pré­va­lence éle­vée au Moyen-Orient s’explique par une déshy­dra­ta­tion chro­nique et une expo­si­tion accrue au soleil. Cette der­nière entraîne une aug­men­ta­tion de la pro­duc­tion de vita­mine D. Ce taux dans ces autres conti­nents est fina­le­ment lié à une aug­men­ta­tion de l’excrétion de calcium.

Lithiases urinaires récidivantes : comprendre le lien avec l’alimentation

La com­po­si­tion de l’urine est influen­cée par le régime ali­men­taire. Par ailleurs, les experts pro­posent des modi­fi­ca­tions des fac­teurs ali­men­taires pour limi­ter le risque de lithiase uri­naire réci­dive. Les nutri­ments qui ont été mis en cause sont :

  • Le cal­cium,
  • L’oxalate,
  • Le sodium,
  • Les pro­téines animales,
  • Le magné­sium.
  • Le potas­sium.

Il existe des preuves signi­fi­ca­tives qu’un régime riche en cal­cium est asso­cié à une réduc­tion du risque de lithiase uri­naire. Un méca­nisme pos­sible pour expli­quer ce para­doxe appa­rent est que l’apport accru de cal­cium dans l’intestin se lie à l’oxalate ali­men­taire. Cela réduit ain­si son absorp­tion et son éli­mi­na­tion uri­naire. L’oxalate ali­men­taire semble contri­buer peu à l’excrétion. La res­tric­tion ali­men­taire n’est appro­priée que chez les per­sonnes pré­sen­tant une hyper­oxa­lu­rie et une hyperabsorption.

Des études d’observation ont éga­le­ment mon­tré une asso­cia­tion posi­tive et indé­pen­dante entre l’apport en sodium et la for­ma­tion de nou­veaux cal­culs rénaux. La consom­ma­tion de pro­téines ani­males crée une charge acide qui aug­mente l’excrétion uri­naire de cal­cium et d’acide urique et réduit le citrate. Ce sont des fac­teurs sus­cep­tibles de favo­ri­ser la for­ma­tion de cal­culs. Les ali­ments riches en potas­sium aug­mentent le citrate uri­naire en rai­son de leur conte­nu alcalin.

Dans des études pros­pec­tives, les régimes riches en magné­sium étaient asso­ciés à un risque plus faible de for­ma­tion de cal­culs rénaux chez les hommes. En conclu­sion, le régime ali­men­taire est un élé­ment clé dans la prise en charge du patient souf­frant de lithiase uri­naire. Tou­te­fois, il est tou­jours subor­don­né aux fac­teurs de risque méta­bo­liques présents.

Lithiases urinaires récidivantes : traitement basé sur l’apport des substances nutritionnelles

Comme d’autres patho­lo­gies, la néphro­li­thiase est influen­cée par de nom­breux fac­teurs géné­tiques et envi­ron­ne­men­taux. L’alimentation est la com­po­sante envi­ron­ne­men­tale la plus impor­tante. Elle est tou­te­fois sou­vent négli­gée dans la prise en charge des per­sonnes atteintes de la mala­die. Voi­ci les dif­fé­rents apports nécessaires.

Eau

L’apport en eau est un élé­ment essen­tiel de la pré­ven­tion de la for­ma­tion de cal­culs rénaux. L’effet béné­fique d’une consom­ma­tion abon­dante d’eau pour pré­ve­nir la for­ma­tion de cal­culs est recon­nu depuis long­temps. En fait, la concen­tra­tion accrue de cris­taux dans l’urine est cru­ciale pour leur patho­ge­nèse. L’apport hydrique doit per­mettre d’uriner au moins 2 litres par jour, ce qui est obte­nu en buvant 2,5 à 3 litres par jour.

Un apport hydrique éle­vé se tra­duit par un volume uri­naire quo­ti­dien impor­tant. Par consé­quent, les patients béné­fi­cient d’une dimi­nu­tion de la for­ma­tion de cris­taux uri­naires et une dimi­nu­tion de la sur­sa­tu­ra­tion en solu­tés. Dans une étude, l’effet de la consom­ma­tion d’eau chez les patients for­mant des cal­culs cal­ciques et sa rela­tion avec la réci­dive ont été éva­lués. Le volume d’urine était signi­fi­ca­ti­ve­ment plus éle­vé dans le groupe ayant béné­fi­cié d’un apport éle­vé en eau par rap­port au groupe témoin sans eau.

Chez les per­sonnes affec­tées au groupe d’intervention (apport hydrique éle­vé), on a obser­vé une réci­dive plus faible par rap­port au groupe témoin. Cela démontre qu’une aug­men­ta­tion adé­quate de l’apport hydrique sans modi­fi­ca­tion du régime ali­men­taire peut pré­ve­nir la réci­dive chez un grand nombre de patients.

Apport en sodium

Une consom­ma­tion accrue de sodium peut favo­ri­ser un cer­tain nombre de chan­ge­ments méta­bo­liques pro­pices à la for­ma­tion de cal­culs. Il s’agit notam­ment de l’augmentation du pH uri­naire, de l’augmentation de l’excrétion de cal­cium et de cys­tine ain­si que de la dimi­nu­tion de l’excrétion de citrate. On estime qu’une aug­men­ta­tion de 100 mmol de sodium dans l’alimentation accroît l’excrétion uri­naire de cal­cium de 25 mg.

Cela favo­ri­se­rait la for­ma­tion de cal­culs conte­nant du cal­cium. De nom­breux pro­fes­sion­nels sug­gèrent que la res­tric­tion du sodium ali­men­taire doit être consi­dé­rée comme une mesure de ges­tion conser­va­trice contre la for­ma­tion de cal­culs. L’apport en sodium doit être réduit à 100 mEq, ce qui cor­res­pond à 5 grammes de sel par jour.

Apport d’oxalate

La res­tric­tion de l’oxalate ali­men­taire peut être béné­fique pour les patients qui forment des cal­culs d’oxalate de cal­cium. Cette sub­stance est pré­sente dans les ali­ments suivants :

  • Les noix,
  • Les épi­nards,
  • Les blettes,
  • Les auber­gines,
  • Le chou-fleur,
  • Le céle­ri,
  • La soupe de tomates,
  • Les fraises,
  • Le cho­co­lat et
  • les céréales complètes.

Chez cer­tains patients, il est pos­sible d’augmenter l’absorption d’oxalate ali­men­taire. Cela serait dû à « une défi­cience de l’enzyme bac­té­rienne Oxa­lo­bac­ter for­mi­genes qui dégrade l’oxalate dans l’intestin. 

Apport en calcium

Il y a plus de 50 ans, on a décou­vert que l’hypercalciurie était plus fré­quem­ment obser­vée chez les per­sonnes qui for­maient des cal­culs d’oxalate de cal­cium. De plus, l’excrétion uri­naire de cal­cium pou­vait être dimi­nuée en rédui­sant l’apport en cal­cium ali­men­taire. Par consé­quent, la res­tric­tion du cal­cium ali­men­taire est deve­nue la pierre angu­laire du trai­te­ment des patients atteints de lithiases uri­naires, avec des effets néfastes. Des études récentes montrent qu’un régime riche en cal­cium est asso­cié à un risque moindre de for­ma­tion de cal­culs. Cela contri­bue à pré­ser­ver la den­si­té osseuse. Cela est contraire à la recom­man­da­tion tra­di­tion­nelle d’un régime pauvre en cal­cium (400 mg/jour) pour les patients souf­frant de cal­culs rénaux.

La pré­ven­tion de la lithiase uri­naire réci­di­vante est liée à cette sub­stance. Il est recom­man­dé d’opter pour un régime ali­men­taire à teneur nor­male en cal­cium. Il peut être faible en pro­téines ani­males et faible en sel. Ce régime peut réduire les réci­dives. L’augmentation (ou du moins la nor­ma­li­sa­tion) du cal­cium ali­men­taire peut dimi­nuer l’incidence des cal­culs uri­naires symp­to­ma­tiques. Par consé­quent, la poli­tique de res­tric­tion du cal­cium ali­men­taire chez les patients qui ont eu des cal­culs rénaux devrait être éliminée.

Apport de citrate de potassium

Le citrate est un inhi­bi­teur de cris­tal­li­sa­tion et une excré­tion uri­naire réduite est asso­ciée à un risque accru d’urolithiase. La sup­plé­men­ta­tion en citrate de potas­sium a été pro­po­sée comme mesure dié­té­tique pour pré­ve­nir cette affec­tion. Il se trouve prin­ci­pa­le­ment dans les agrumes et les jus de fruits.

Son excré­tion uri­naire est aug­men­tée par le main­tien d’un régime adé­quat en potas­sium (qui réduit éga­le­ment l’excrétion uri­naire de cal­cium). C’est aus­si le cas du phy­tate. On le trouve prin­ci­pa­le­ment dans les ali­ments riches en fibres comme les céréales com­plètes et les légumes.

Apport de protéines animales

La consom­ma­tion accrue de pro­téines ani­males est consi­dé­rée depuis de nom­breuses années comme un fac­teur de risque d’infection des voies uri­naires. Une consom­ma­tion éle­vée de pro­téines a éga­le­ment été liée à l’obésité (un autre fac­teur de risque). L’augmentation de leur ali­men­ta­tion induit des modi­fi­ca­tions méta­bo­liques à poten­tiel patho­gène. On note, par exemple, une aug­men­ta­tion de la cal­ciu­rie, de l’uricosurie et une dimi­nu­tion du citrate et du pH.

Elles sont toutes asso­ciées au méta­bo­lisme des acides ami­nés, notam­ment ceux d’origine ani­male riches en soufre (cys­téine et méthio­nine). L’ajout de 75 g de pro­téines au régime ali­men­taire entraîne une aug­men­ta­tion de 100 mg/jour de l’excrétion de cal­cium dans les urines. Théo­ri­que­ment, les rai­sons ci-des­sus sont suf­fi­santes pour recom­man­der une dimi­nu­tion de la charge pro­téique alimentaire.

Lithiases urinaires récidivantes : recommandations pharmacologiques

Les lithiases uri­naires récidivantes

En plus de l’implication des nutri­ments dans le trai­te­ment des lithiases uri­naires, il est aus­si pos­sible de pri­vi­lé­gier cer­taines sub­stances dans les alimentations.

L’apport en vitamine C

La vita­mine C aug­mente la pro­duc­tion et l’excrétion d’oxalate. Une étude récente a été menée sur les hommes qui consom­maient des sup­plé­ments de vita­mine C. Ils pre­naient des doses de 1 000 mg ou plus par jour. Ils pré­sentent un risque de for­ma­tion de cal­culs supé­rieur de 40 % à celui des hommes qui en consom­maient moins de 90 mg/jour. Ce der­nier est l’apport nutri­tion­nel recom­man­dé. Par consé­quent, les doses éle­vées de sup­plé­ments doivent être évi­tées chez les patients pré­sen­tant une excré­tion uri­naire d’oxalate accrue.

L’apport en magnésium

L’apport en magné­sium réduit l’absorption de l’oxalate ali­men­taire et inhibe la for­ma­tion de cris­taux d’oxalate de cal­cium. Une aug­men­ta­tion du magné­sium ali­men­taire a été asso­ciée à une réduc­tion de 30 % du risque de for­ma­tion de cal­culs chez les hommes. Tou­te­fois, ce n’est pas le cas chez les femmes.

L’apport d’acide folique

La vita­mine B6 est un cofac­teur du méta­bo­lisme de l’oxalate et une carence peut aug­men­ter la pro­duc­tion d’oxalate et l’oxalurie. Il a été consta­té que, chez les femmes, des doses éle­vées de vita­mine B6 peuvent réduire le risque de for­ma­tion de cal­culs. Tou­te­fois, son rôle chez les hommes n’a pas été identifié.

Lithiases urinaires récidivantes : autres recommandations

Le trai­te­ment de la lithiase uri­naire repose sur la réduc­tion de l’apport en purine, le main­tien d’un débit uri­naire supé­rieur à 2 litres. À cela s’ajoutent l’alcalinisation des urines et l’utilisation de l’Allopurinol. Si le pH de l’urine est main­te­nu au-des­sus de 6,5, la majeure par­tie de l’acide urique se trouve sous forme d’urate. Cette sub­stance est beau­coup plus soluble. Cela peut être réa­li­sé par l’utilisation de sels de bicar­bo­nate ou de citrate de potas­sium. Ce trai­te­ment per­met non seule­ment de pré­ve­nir la for­ma­tion de nou­veaux cal­culs, mais aus­si de dis­soudre les cal­culs préexistants.

Il est impor­tant de noter que les sels de sodium (bicar­bo­nate de sodium ou citrate de sodium) n’ont pas un effet simi­laire. En effet, ils peuvent aug­men­ter la cal­ciu­rie et le risque de cal­culs biliaires (30). L’utilisation chro­nique de l’allopurinol, qui réduit la pro­duc­tion d’acide urique, est réser­vée aux patients qui excrètent plus de 1000 mg d’acide urique par jour. C’est pareil pour ceux qui ne répondent pas aux trai­te­ments d’hydratation et d’alcalinisation. Une modi­fi­ca­tion du régime ali­men­taire peut réduire le risque de réci­dive des lithiases rénales. C’est pour­quoi il est très impor­tant de recueillir les anté­cé­dents ali­men­taires détaillés du patient. Ain­si, on peut iden­ti­fier les habi­tudes ali­men­taires sus­cep­tibles de contri­buer à l’apparition des cal­culs, et cibler ain­si cor­rec­te­ment les recom­man­da­tions diététiques. 

Lithiases urinaires récidivantes : conclusion

Les recom­man­da­tions doivent viser à réduire les fac­teurs de risque et à pro­mou­voir les fac­teurs de pro­tec­tion. Plu­sieurs mesures dié­té­tiques géné­rales peuvent per­mettre de mieux contrô­ler la mala­die des cal­culs. On note l’augmentation de la consom­ma­tion de liquides, de pré­fé­rence de l’eau. C’est la pre­mière mesure et la plus simple pour pré­ve­nir la mala­die des cal­culs. Il faut aus­si le res­pect d’un régime ali­men­taire ne dépas­sant pas 2 000 kcal, faible en sel. Les patients doivent limi­ter les pro­téines ani­males, les sucres et l’alcool.

 

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