La lithiase uri­naire est une affec­tion cou­rante se carac­té­ri­sant par la pré­sence de cal­culs dans les voies uri­naires. Elle concerne entre 5 et 10 % de la popu­la­tion géné­rale et touche pré­fé­ren­tiel­le­ment les hommes. Dans la plu­part des cas, elle évo­lue par étapes sur plu­sieurs mois, voire plu­sieurs années. Au stade de début, elle ne cause géné­ra­le­ment presque aucun symp­tôme clinique.

Le diag­nos­tic d’une lithiase uri­naire repose sur dif­fé­rents exa­mens phy­siques, uri­naires et san­guins. Les approches thé­ra­peu­tiques uti­li­sées pour sa prise en charge sont mul­tiples et variées. Elles dépendent à la fois du diag­nos­tic étio­lo­gique et des spé­ci­fi­ci­tés cli­niques liées au patient.

Lithiase urinaire : présentation

La lithiase uri­naire qu’on désigne aus­si par les appel­la­tions « mala­die lithia­sique » ou « néphro­li­thiases » est une mala­die rénale. Il s’agit d’une patho­lo­gie acquise, non héré­di­taire et non trans­mis­sible sur­ve­nant prin­ci­pa­le­ment à un âge supé­rieur à 50. Elle résulte de la for­ma­tion de cal­culs, c’est-à-dire de concré­tions de cris­taux com­pris dans l’urine, dans cer­tains organes du sys­tème uri­naire. Par exemple, les reins, l’urètre, l’uretère et la ves­sie.

Dans la plu­part des cas, les cal­culs uri­naires pré­sentent une com­po­si­tion mixte et res­semblent à de petits cailloux. Ils contiennent presque tou­jours du cal­cium et des traces de phos­phate. La nature des cris­taux conte­nus dans les cal­culs est déter­mi­nante pour l’orientation du trai­te­ment des lithiases uri­naires. De plus, elle pré­sente un impact sur l’évaluation du risque de réci­dive de la maladie.

Les causes des lithiases uri­naires sont nom­breuses et per­mettent de dis­tin­guer, des cal­culs d’aspects macro­sco­piques variés à l’examen mor­pho consti­tu­tion­nel. De même, on observe une modi­fi­ca­tion du risque de sur­ve­nue des lithiases uri­naires en pré­sence de cer­tains fac­teurs. Il y a entre autres les fac­teurs ali­men­taires, les fac­teurs fami­liaux et les fac­teurs médicaux.

La prise en charge de la lithiase rénale passe en dehors des trai­te­ments médi­caux et pro­cé­dures com­munes par la modu­la­tion de ces fac­teurs. La mala­die lithia­sique est une patho­lo­gie bénigne. Elle ne pré­sente, de ce fait, aucun impact sur le pro­nos­tic vital. De plus, il est pos­sible que les cal­culs se résorbent spon­ta­né­ment quand ils ne sont pas coin­cés à l’intérieur des voies respiratoires.

En dépit des com­pli­ca­tions qu’elle peut entraî­ner, il est néces­saire de prendre un avis médi­cal et de la trai­ter au besoin.

Lithiase urinaire : clinique

Les symp­tômes cli­niques par les­quels une lithiase uri­naire peut se mani­fes­ter sont mul­tiples et variés. Ils incluent principalement :

• La colique néphré­tique qui pro­voque des dou­leurs dans le dos, le flanc, le ventre et les organes génitaux ;
• La sen­sa­tion de brû­lure aux organes géni­taux durant les mictions ;
• Le chan­ge­ment de l’aspect des urines ;
• L’augmentation de la fré­quence des mictions ;
• La pré­sence de pus et de traces de sang dans les urines.

Les lithiases uri­naires peuvent éga­le­ment pro­vo­quer d’autres symp­tômes beau­coup moins spé­ci­fiques que les pré­cé­dents. Il y a, par exemple, la fièvre, les fris­sons, les vomis­se­ments et la nau­sée. Par ailleurs, il faut noter que lorsque les cal­culs ne sont pas coin­cés à l’intérieur des voies uri­naires, il est pos­sible que la mala­die soit asymptomatique.

Lithiase urinaire : facteurs de risque

Les fac­teurs de risque asso­ciés à la for­ma­tion de cal­culs rénaux dans les voies uri­naires sont nom­breux. On les répar­tit géné­ra­le­ment en trois prin­ci­paux groupes. Ain­si, on distingue :

• Les fac­teurs alimentaires ;
• Les fac­teurs familiaux ;
• Les fac­teurs médi­caux et anatomiques.

Il existe aus­si d’autres fac­teurs impor­tants n’appartenant à aucune de ces caté­go­ries susmentionnées.

Facteurs alimentaires

Les fac­teurs ali­men­taires repré­sentent comme l’indique leur nom des élé­ments de risque en lien avec l’alimentation. Ils com­prennent la consom­ma­tion exces­sive de cer­tains ali­ments, le défaut d’apports de fibres et une mau­vaise hydratation.

Consommation excessive de certains aliments

Cer­tains ali­ments créent dans l’organisme un envi­ron­ne­ment favo­rable à la sur­ve­nue des lithiases uri­naires. C’est le cas, par exemple :

• Des pro­duits lai­tiers tels que le lait de vache, le fro­mage et les yaourts ;
• Des pro­téines ani­males comme les viandes rouges, les œufs et les haricots ;
• Des ali­ments riches en sel tels que les pro­duits indus­triels ;
• Des ali­ments riches en oxa­late comme le cho­co­lat, les fruits secs, les épi­nards, l’oseille et le thé ;
• Des abats et des charcuteries ;
• Des ali­ments riches en sucres rapides (fruc­tose).

Leur consom­ma­tion exces­sive consti­tue un fac­teur de risque majeur de la sur­ve­nue d’une lithiase uri­naire. On estime que sur 100 patients adop­tant une ali­men­ta­tion riche en ces ali­ments, au moins 5 souf­fri­ront de cal­culs rénaux.

Défaut d’apports de fibres

Les fibres ali­men­taires sont des formes spé­ci­fiques de glu­cides. On les retrouve dans une pano­plie d’aliments. Il y a, notam­ment, les fruits entiers, les légumes et les céréales à grains entiers. Ils ont un effet pro­tec­teur sur les lithiases rénales.

Pour cela, on consi­dère une condi­tion de défaut d’apports de fibres comme favo­rable à la mala­die lithiasique.

Mauvaise hydratation

Une bonne hydra­ta­tion pré­sente à l’instar de la consom­ma­tion de fibres, un effet pro­tec­teur contre la lithiase rénale. Pour cela, le risque de sur­ve­nue de la mala­die lithia­sique est accru en situa­tion de mau­vaise hydra­ta­tion.

Pour une bonne hydra­ta­tion, l’Organisation mon­diale de la san­té recom­mande des apports quo­ti­diens d’au moins 1,5 litre d’eau. L’hydratation peut se faire avec n’importe quelle eau, du moment où elle est potable. Tou­te­fois, une eau trouble ou conta­mi­née peut exa­cer­ber le risque de for­ma­tion des cal­culs rénaux.

Facteurs familiaux et génétiques

Deux fac­teurs fami­liaux et géné­tiques en par­ti­cu­lier font modi­fier le risque de sur­ve­nue d’une lithiase rénale. Il s’agit des anté­cé­dents fami­liaux de lithiases uri­naires et des mala­dies génétiques.

Antécédents familiaux de lithiases urinaires

Les résul­tats de diverses études concor­dantes ont démon­tré une recru­des­cence des cas de lithiases rénales en pré­sence d’antécédents fami­liaux. Cela sup­pose que les per­sonnes ayant un parent qui a souf­fert de cal­culs sont plus enclines à faire la mala­die. Ce risque connait une aug­men­ta­tion lorsque des fac­teurs de risque ali­men­taires sont aus­si présents.

Maladies génétiques 

La cys­ti­nu­rie est la prin­ci­pale mala­die géné­tique qui consti­tue un fac­teur de risque de lithiases uri­naires. Elle tra­duit un défaut géné­tique de réab­sorp­tion tubu­laire de la cys­tine, un acide ami­né qua­si inso­luble dans les urines. Il s’ensuit alors une excré­tion uri­naire exces­sive de celle-ci avec aug­men­ta­tion du risque de for­ma­tion de cal­culs uri­naires. Il existe deux formes de cys­ti­nu­rie : la cys­ti­nu­rie de type A et la cys­ti­nu­rie de type B. Elles peuvent toutes cau­ser la mala­die lithiasique.

Dans la cys­ti­nu­rie, en dehors des endroits habi­tuels, les cal­culs uri­naires peuvent se for­mer sur d’autres points. Il y a notam­ment les calices rénaux et les bas­si­nets (pyé­lons). Deux ano­ma­lies géné­tiques, en par­ti­cu­lier, sont à l’origine de la cys­ti­nu­rie. La pre­mière est une muta­tion homo­zy­gote du gène SLC3A1 (2p21). On l’observe prin­ci­pa­le­ment dans la cys­ti­nu­rie de type A. La seconde est une muta­tion homo­zy­gote du gène SLC7A9 (19q13.11). On l’observe essen­tiel­le­ment dans les cys­ti­nu­ries de type B.

Facteurs médicaux et anatomiques.

Les fac­teurs médi­caux et ana­to­miques pou­vant entraî­ner une aug­men­ta­tion du risque de lithiases rénales comprennent :

• Les anté­cé­dents d’infections urinaires ;
• Les ano­ma­lies ana­to­miques rénales ;
• L’utilisation de cer­tains médicaments.

Il y a aus­si les condi­tions patho­lo­giques alté­rant la fonc­tion rénale qui sont favo­rables à la sur­ve­nue des lithiases rénales.

Antécédents d’infections urinaires

Cer­tains germes cou­ram­ment incri­mi­nés dans la sur­ve­nue d’infections uri­naires notam­ment, Pro­teus Mira­bi­lis, Pseu­do­mo­nas et Kleb­siel­la sont consti­tués d’uréase. Il s’agit d’une enzyme ayant la capa­ci­té de dégra­der l’urée en une sub­stance pro­téique pou­vant entrer dans la com­po­si­tion des cal­culs rénaux. Au vu de cela, on consi­dère les anté­cé­dents d’infections uri­naires comme des fac­teurs pou­vant aug­men­ter le risque lithia­sique. Ce risque est encore plus accru, quand d’autres fac­teurs de risque sont présents.

Anomalies anatomiques rénales

Il existe des ano­ma­lies ana­to­miques des voies uri­naires qui peuvent favo­ri­ser les stases uri­naires. Des résul­tats de plu­sieurs recherches scien­ti­fiques ont démon­tré une cor­ré­la­tion entre elles et la mala­die lithia­sique. On estime, en effet, que les per­sonnes pré­sen­tant une telle ano­ma­lie ont un risque accru de souf­frir de cal­culs rénaux. Ces ano­ma­lies ana­to­miques sont fré­quentes en cas de lithiases uri­naires réci­di­vantes.

Utilisation de certains médicaments

Les méta­bo­lites issus du prin­cipe actif de cer­tains médi­ca­ments peuvent se cris­tal­li­ser dans l’urine et for­mer des cal­culs. Ce type de cal­cul est néan­moins très rare. En effet, on estime que les cal­culs médi­ca­men­teux consti­tuent seule­ment 1 % des cas totaux de lithiases médicales.

Autres facteurs

Les autres fac­teurs de risque des lithiases rénales comprennent :

• L’obésité ;
• La séden­ta­ri­té ;
• Le taba­gisme ;
• L’alcoolisme.

Le méca­nisme par lequel ces dif­fé­rents fac­teurs induisent une exa­cer­ba­tion du risque de mala­die lithia­sique n’est pas entiè­re­ment élu­ci­dé. On sait, cepen­dant, qu’il implique des pro­cé­dés méta­bo­liques sus­cep­tibles d’altérer les fonc­tions rénales.

Lithiase urinaire : cristallurie

La cris­tal­lu­rie est un mar­queur bio­lo­gique per­met­tant d’évaluer la sur­sa­tu­ra­tion uri­naire. Elle cor­res­pond à la pré­sence de cris­taux dans l’urine et on l’observe aus­si bien en urines patho­lo­giques qu’en urines nor­males. Dans les lithiases uri­naires, elle a un inté­rêt diag­nos­tique. Elle per­met de rele­ver les modi­fi­ca­tions affé­rentes aux prin­ci­paux cris­taux ren­trant dans la com­po­si­tion des cal­culs rénaux. Il y a notamment :

• L’oxalate de calcium ;
• Le phos­phate de calcium ;
• Le stru­vite ;
• L’acide urique ;
• L’urate.

Voir les spé­ci­fi­ci­tés de ces dif­fé­rents cris­taux uri­naires dans les rubriques qui suivent.

Oxalate de calcium

L’oxa­late de cal­cium se décline en deux types : le Whe­wel­lite et le Wed­del­lite. Le Whe­wel­lite cor­res­pond à la forme mono­hy­dra­tée de l’oxalate de cal­cium. Il se forme prin­ci­pa­le­ment dans un milieu hyper­oxa­lu­rique lorsque le cal­cium est nor­mal ou faible.

Dans la lithiase uri­naire, sa pré­sence dans les urines tra­duit une condi­tion de diu­rèse insuf­fi­sante. Le Wed­del­lite cor­res­pond quant à lui à l’oxalate dihy­dra­té. En géné­ral, il se forme dans un milieu hypercalciurique.

Dans les lithiases uri­naires, il s’accompagne presque tou­jours d’une oxa­lu­rie peu aug­men­tée ou nor­male. L’oxalate de cal­cium, indé­pen­dam­ment du type consi­dé­ré, consti­tue le prin­ci­pal cris­tal incri­mi­né dans la for­ma­tion de cal­culs rénaux.

Phosphate de calcium

Le phos­phate de cal­cium consti­tue avec les oxa­lates de cal­cium les deux prin­ci­paux cris­taux res­pon­sables de cal­culs rénaux. Il existe aus­si en deux types : la Car­ba­pa­tite et le Bru­shite. La Car­ba­pa­tite cor­res­pond à la forme dical­cique du phos­phate de cal­cium et le Bru­shite cor­res­pond à sa forme monocalcique.

Struvite

La stru­vite est un cris­tal com­pre­nant du phos­phate, du magné­sium et de l’ammoniaque. Il se forme dans un envi­ron­ne­ment ortho­rhom­bique et est res­pon­sable des lithiases uri­naires seule­ment en pré­sence de cer­taines infec­tions. Il s’agit prin­ci­pa­le­ment des infec­tions uri­naires induites par des germes uré­siques.

Acide urique

L’acide urique est un com­po­sant chi­mique issu de la dégra­da­tion de cer­tains com­po­sants de l’ADN. Par exemple, les purines et l’acide nucléique. Elle est res­pon­sable de plus de 30 % des cas de lithiases uri­naires et peut faire suite à une hyper­uri­cé­mie.

Urate

Les urates repré­sentent les formes ioni­sées de l’acide urique. Ils com­prennent de l’aluminium, du magné­sium et de l’ammonium. Seuls ou en asso­cia­tion avec d’autres miné­raux, ils peuvent cau­ser la for­ma­tion de cal­culs urinaires.

Lithiase urinaire : analyse morpho-constitutionnelle

Dans la mala­die lithia­sique, l’ana­lyse mor­pho-consti­tu­tion­nelle des cal­culs est un exa­men que les cli­ni­ciens bana­lisent sou­vent. Pour­tant, elle est d’une grande impor­tance. En effet, elle ren­seigne sur l’aspect macro­sco­pique des cal­culs et a l’avantage d’être plus com­plète que l’analyse chi­mique. De même, étant sou­vent accom­pa­gnée d’une ana­lyse infra­rouge, elle per­met de pré­ci­ser l’orientation étio­lo­gique de ces derniers.

Pour une ana­lyse chi­mique révé­lant seule­ment un cal­cul de type oxa­lo­phos­phate de cal­cium, par exemple, l’analyse mor­pho-consti­tu­tion­nelle per­met de dif­fé­ren­cier cinq formes dis­tinctes. Cela a per­mis de réa­li­ser de nom­breux pro­grès dans le trai­te­ment des oxa­lo­phos­phates de cal­cium. Retrou­vez dans les sec­tions ci-des­sous les dif­fé­rentes formes de cal­culs de cette nature que l’analyse mor­pho-consti­tu­tion­nelle a per­mis d’isoler.

Forme numéro 1

Le cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium se carac­té­rise ici par un cal­cul rénal de forme douce ombi­li­quée de colo­ra­tion brun fon­cé. À l’analyse infra­rouge, on observe qu’il se com­pose à près 90 % de whe­wel­lite et à 5 % de pro­téines. On y retrouve éga­le­ment des traces d’urate acide qui repré­sente moins de 5 % de sa com­po­si­tion géné­rale. Elles sont prin­ci­pa­le­ment concen­trées au niveau de son noyau.

Pour une telle forme de cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium, plu­sieurs orien­ta­tions étio­lo­giques sont pos­sibles. Les plus plau­sibles com­prennent une hyper­oxa­lu­rie de concen­tra­tion, une hyper­uri­cé­mie et une natriu­rèse éle­vée.

Dans la majo­ri­té des cas, l’élévation de la natriu­rèse s’accompagne d’une nucléa­tion sur plaque de Ran­dall. On retrouve géné­ra­le­ment les cal­culs d’oxalophosphates de cal­cium de cette forme chez les patients plé­tho­riques.

Forme numéro 2

Dans la forme numé­ro 2, le cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium est de forme cris­tal­line. Il pré­sente une colo­ra­tion brun-jaune claire et se com­pose à 100 % de whe­wel­lite. L’analyse infra­rouge ne montre aucune trace de pro­téines ni d’urates d’acide. Pour cette forme de cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium, une seule orien­ta­tion étio­lo­gique est pos­sible. Il s’agit d’une hyper­oxa­lu­rie pri­maire. Le diag­nos­tic penche alors vers l’existence d’une mala­die géné­tique grave entraî­nant un défi­cit hépa­tique en AGT.

Forme numéro 3

Le cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium pré­sent dans ce cas, une forme cris­tal­line et une cou­leur brun-jaune fon­cée. D’après l’analyse infra­rouge, il se com­pose à res­pec­ti­ve­ment 93 % et 7 % de Wed­del­lite et de Car­ba­pa­tite. Son noyau se com­pose à 100 % de Wed­del­lite. L’orientation étio­lo­gique la plus pro­bable pour ce cal­cul est une hyper­cal­ciu­rie rénale, absorp­tive ou nutritionnelle.

Forme numéro 4

Dans la qua­trième forme, le cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium se carac­té­rise par une forme douce. Il pré­sente un noyau pul­vé­ru­lent et une colo­ra­tion allant du beige au brun jaune clair. L’analyse infra­rouge révèle qu’il se com­pose à 65 % de Wed­del­lite et à 15 % de Car­ba­pa­tite de silice opa­line. Il com­prend éga­le­ment des pro­téines et son noyau se com­pose exclu­si­ve­ment de la silice opaline.

Les prin­ci­pales orien­ta­tions étio­lo­giques pour cette forme de cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium com­prennent une nucléa­tion d’origine médi­ca­men­teuse et une hypercalciurie.

Forme numéro 5

Dans la der­nière forme d’oxalophosphates de cal­cium révé­lé par l’analyse mor­pho-consti­tu­tion­nelle, le cal­cul pré­sente une forme douce. Ensuite, il est comme pour la forme de cal­cul numé­ro 4, de colo­ra­tion beige allant au brun jaune clair.

À l’analyse infra­rouge, il pré­sente envi­ron 80 % de Car­ba­pa­tite et 10 % de Whe­wel­lite. De même, on y retrouve 5 % de pro­téines et de Wed­del­lite. Son noyau se com­pose exclu­si­ve­ment de la Car­ba­pa­tite. L’orien­ta­tion étio­lo­gique la plus pro­bable pour cette forme de cal­cul d’oxalophosphate de cal­cium est une aci­dose tubu­laire. Cette der­nière pou­vant être congé­ni­tale ou acquise.

Lithiase urinaire : traitement

Le trai­te­ment de la lithiase uri­naire est essen­tiel­le­ment symp­to­ma­tique, c’est-à-dire qu’il vise la réduc­tion des symp­tômes cli­niques. Il repose sur une médi­ca­tion et des pro­cé­dures com­munes. Pour opti­mi­ser ses effets, on l’accompagne éga­le­ment de quelques mesures hygiénodiététiques.

Traitement médicamenteux

Le trai­te­ment médi­ca­men­teux en cas de lithiases uri­naires est géné­ra­le­ment conduit avec quatre classes phar­ma­ceu­tiques. À savoir :

• Des anal­gé­siques qui per­mettent de sou­la­ger les dou­leurs asso­ciées à la mala­die lithiasique ;
• Des anti­émé­tiques qui per­mettent de trai­ter les vomis­se­ments et les nausées ;
• Les alpha blo­quants et les blo­queurs de canaux cal­ciques faci­litent le pas­sage spon­ta­né des cal­culs dans les urines.

La durée du trai­te­ment avec ces dif­fé­rentes classes de médi­ca­ments varie beau­coup. C’est géné­ra­le­ment le méde­cin trai­tant qui se charge de la pré­ci­ser ain­si que les poso­lo­gies usuelles des dif­fé­rents médi­ca­ments.

Procédures

Deux pro­cé­dures en par­ti­cu­lier per­mettent la prise en charge de la lithiase uri­naire. La pre­mière est la « Litho­tri­tie extracor­po­relle par ondes de choc (ESWL) ». Elle se sert des ondes sonores pour réduire la taille des cal­culs afin de leur per­mettre de pas­ser dans l’urine. La seconde est la « Néphro­li­tho­to­mie per­cu­ta­née ». Il s’agit d’un pro­cé­dé chi­rur­gi­cal durant lequel on détruit les gros cal­culs rénaux à l’aide d’appa­reils spé­ci­fiques.