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LES LITHIASES URINAIRES COLIQUES NEPHRETIQUES

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Source : OPTION/BIO Supplément du N° 194 – Octobre 1997 – Professeur B. LACOUR – Hôpital Necker
MAJ 2012

Pathologie fréquente ( 4 à 20 % de la population selon les pays ) et récidivante dans 60 % des cas .
Elle ” produit ” 3 % des prises en charge par hémodialyse généralement dans le cadre d’une maladie lithiasique dont la cause n’a pas été correctement identifiée.

Lithiase urinaire : quel bilan pratiquer ? (D’après le Dr Isabelle TOSTIVINT. FMC \ AFU \ CFC \ 1-2/12/2011))

BILAN D’UNE LITHIASE URINAIRE (Calcul recupéré)
—- Clinique et interrogatoire
—- Imagerie
—- Analyse du calcul. A Lire absolument !
—- Bilan biologique d’un calcul radio-opaque
—- Bilan biologique d’un calcul faiblement radio-opaque
—- Bilan biologique d’un calcul radio-transparent
—- Diététique – Facteurs de risque – Inhibiteurs
BILAN A MINIMA D’UNE LITHIASE URINAIRE ( calcul perdu)
—- Bilan Minimum

CLINIQUE ET INTERROGATOIRE

—- Age +++, Rédicive
—- ATCD personnels ( goutte, diabète, infections urinaires, maladie ou intervention digestive conduisant à une malabsoprtion des graisses et du calcium)
—- ATCD familiaux lithiasiques
—- Trt en cours ( diurétique, calcium, sulfamides, quinolones, aminopénicillines, indivanir,…)
—- Signes d’infection urinaire (bactéries porteuses d’uréase ou de désaminase : providencia, proteus, klebsiella, etc ) qui entrainent une alcalination des urines ( précicpitation de struvite = phosphate ammoniaco magnésien hexahydraté)
—- Enquête diététique ( cf Diététique – facteurs de risque )

IMAGERIE

Si l’échographie est généralement utile en première intention associée à un ASP ( calcul radio-opaque ).
A noter que la négativité de ces deux examens n’élimine pas la possibilité d’une petite lithiase en cours d’évacuation ou déja évacuée en particulier par hypertonicité des voies urinaires. L’UIV longtemps resté la référence a maintenant laissé place à l’uro-scanner avec ou sans injection.

EVOLUTION ET TRAITEMENT DE LA LITHIASE RENALE

L’évolution de la lithiase rénale est très variable, sa plus ou moins grande “activité” étant fonction du type de lithiase et des facteurs de risque associés. La lithiase peut être bénigne, marquée par un seul épisode de colique néphrétique avec élimination d’un clacul. Elle peut être sévère, du fait de la répétion des crises douloureuses et de la survenue de complications : infection urinaire, obstruction conduisant à une néphropathie par obstacle. Dans les pays industrialisés, les conditions de traitement font que l’insuffisance rénale chronique est rarement l’aboutissant d’une lithiase, sauf dans certains cas difficiles à traiter (lithiases infectées sur malformation, lithiase cystinique) ou dans les cas de lithiase négligée.

Traitement de la crise de colique néphrétique :

  • limitation des apports hydriques,
  • anti-inflammatoires non stéroidiens, qui diminuent l’oedème et ont un effet antalgique
  • antalgiques: soit comportant de la noramidopyrine (risque d’agranulocytose),soit dérivés morphiniques (Temgésic®,Fortal®) si nécessaire drainage endoscopique ou percutané

    Traitement médical : les lithisases uriques et cystiniques sont médicalement curables par l’alcalinisation réussie. Les calculs d’un diamètre < 5 mm s’éliminent spontanément. Le contrôle des différents facteurs de risque de la lithiase calcique est efficace, mais l’inobservance, compréhensible, est fréquente, pouvant remettre en cause, pour certains auteurs, l’intérêt des bilans métaboliques.C’est surtout en post-opératoire que la surveillance médicale devra être précise pour éviter les récidives (contrôle de l’infection, alcalinisation, diététique, etc…)
    Voir également : Traitement médical pour faciliter l’élimination (2006)

    Traitement urologique : Il doit être envisagé dès que le calcul a un diamètre > 8 mm, ou s’il y a une complication : douleur, obstruction, infection. Actuellement, 10% à 20% des sujets lithiasiques relèvent, à un moment de leur maladie, d’une intervention urologique. Ses différentes modalités, chirurgie à ciel ouvert, lithotripsie extracorporelle, chirurgie percutanée, urétéroscopie, sont bien connues, et leurs indications ne peuvent içi qu’être schématisées :

  • calculs caliciels ou pyélique : lithotripsie extracorporelle si diamètre < 20 mm, nephrolithotomie percutanée suivie ou non de lithotripsie si > 20 mm
  • calculs de l’urétère lombaire : lithotripsie extracorporelle
  • calculs de l’uretère pelvien : commencer par une urétéroscopie
  • calcul coralliforme : discussion déjà vue entre chirurgie à ciel ouvert ou percutanée

On rappelle que la lithotripsie est contre-indiquée en cas de diathèse hémorragique, de lésion obstructive, d’infection urinaire non contrôlée, et naturellement de grossesse. Dans 1/3 des cas, elle est suivie d’une réaction fébrile. Les micro-hématomes disparaissent en quelques semaines.Dans l’ensemble, la lithotripsie entraine 90% de succès si le calcul est < 20 mm, et le problème, très discuté, est celui de la signification des fragments résiduels, notés cans 1/3 des cas si le calcul était < 25 mm : pour certains auteurs les fragments résiduels < 5 mm sont “cliniquement insignifiants”, alors que pour d’autres ils nécessitent un nouveau traitement dans près de 50% des cas dans les 2 ans qui suivent. Cette discussion permet de mettre l’accent sur la nécessité d’un traitement médical bien suivi en post-opératoire de façon à réduire les récidives.

MAJ 2012 (Medscape)
“Faut-il retirer tous les calculs urinaires ?”
La question “Faut-il retirer tous les calculs urinaires ?” était posée aux intervenants d’une table ronde organisée à Paris [1], à l’occasion de la 106ème édition du congrès de l’Association Française d’Urologie (AFU). « Même si les progrès techniques permettent aujourd’hui de traiter tous les calculs urinaires, la prise en charge doit avant tout reposer sur un suivi des patients, sauf en cas de contre-indications, et ce jusqu’à une taille de 15 mm », a répondu le Pr Olivier Traxer (hôpital Tenon, Paris). [Lire] (medscape/inscription) ou [Copie locale]

 

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Bilan biologique d’un calcul radio-opaque
C. Hennequin, B Lacour

IL S’AGIT D’UN PREMIER CALCUL SANS COMPLICATION NI ANOMALIES UROLOGIQUES
DANS LE SANG
Créatininémie
Calcémie, phosphorémie, protidémie ( recherche hypercalcémie, hypophosphorémie)
Uricémie
Glycémie et HGPO ( l’intolérance au glucose est relativement fréquente lors des lithiases calciques ou uriques )
DANS LES URINES
Sur les urines du matinpH, densité, cristallurie ( ++ recherche de whewellite et de brushite )
Sur les urines de 24 heures :
—- Créatininine et calcul de la clairance )
—- Calciurie des 24 heures à rapporter au poids ( > 4 mgKgJ soit O,1 mmolKgJ) : CAT devant une hypercalciurie
—- Oxalurie des 24 heures CAT devant une hyperoxalurie
—- Urée urinaire qui reflète les apports protéiques ( 1 g durée~3 g de protéine )
—- Phosphaturie : recherche d’une hypo ( < O,3 mmolKgJ ) par carence d’apport ou inhibition de l’absoprtion intestinale ( complexe avec magnésium et aluminium) ou d’un hyperphosphaturie ( > 0,5 mmolKgJ) notamment de l’hyperparathyroïdie I
—- Uraturie : recherche d’une hyperuricurie associée (> 4,5 mmol/J homme et 4,2 pour la femme ) :

LITHIASE MULTIPLE OU RECIDIVANTE OU AVEC ANOMALIE UROLOGIQUE
Elles sont suspectes d’être métaboliques. En cas de néphrocalcinose, un bilan néphrologique spécialisé doit être pratiqué
DANS LE SANG
Le bilan précédent est complété par un iono à la recherche d’une acidose hypokalièmique d’Albright.
DANS LES URINES
Le bilan précédent est complété par :
—- Citraturie ( en l’absence d’une infection urinaire ) : recherche d’un hypocitraturie (<,1,5 mmol/J) notamment en cas d’acidose tubulaire ou de trt par thiazidique ( ESIDREX, HYGROTON, RENESE, BRINALDIX, etc..)
—- Cycle de pH càd mesure du pH de chaque miction : en l’absence d’une infection urinaire, recherche d’une acidose hypokalièmique d’Albright.
—- Recherche d’une cristallurie sur les urines du matin avec mesur du pH. Elle permet de dépister une sursaturation de l’urine dans un ou plusieurs composants. Elle est également un bon indicateur du risque lithogène ou de l’efficacité d’un trt médical

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Bilan biologique d’un calcul radio-transparent
C. Hennequin, B Lacour

Un calcul radio-transparent oriente vers :
—- Une lithiase urique ( la plus fréquente)
—- Une lithiase purique (rare)
—- Une lithiase protéique ( infection, nécrose papillaire, insuffisance rénale chronique terminale
—- Une lithiase médicamenteuse
Une lithiase radiotransparente qui n’est pas une lithiase urique doit faire l’objet d’un bilan néphrologique spécialisé (déficit enzymatique en APRT) et le calcul analysé par spectrophotométrie infrarouge ( lithiase médicamenteuse)
Le bilan biologique sera :
DANS LE SANG
Créatininémie, uricémie, glycémie
DANS LES URINES
Sur 24 heures : créatinine, urate, urée, densité
Cycle de pH à la recherche d’un pH en permanence inférieur à 5,5 ( lithiase urique, xanthique ou dihydroxuadénine )
Dans les urines du matin : pH, densité, ECBU ( recherche de germes alcalinisants uréasiques et ammoniogènes)
CAT devant une hyperuricurie

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Bilan biologique d’un calcul faiblement radio-opaque
C. Hennequin, B Lacour

Il oriente vers :
—- Une lithiase cystinique.
—- Une lithiase phosphatique d’origine infectieuse.
—- Une lithiase oxalo-urique
—- Une lithiase urique colonosiée par un germe uréasique

Le bilan biologique est identique à celui pratiqué pour une lithiase radio-opaque complété par :
—- Cristallurie des urines du matin +++ recherche des cristaux de cystine, d’acide urique, de struvite ou d’urate d’ammonium
—- Cycle de pH sur 24 heures
—- Réction de Brand dans les urines du matin (lithiase cystinique)
—- Oxalurie de 24 heures : CAT devant une hyperoxalurie
—- ECBU

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EXPLORATION BIOLOGIQUE A MINIMA D’UN PATIENT LITHIASIQUE

DANS LE SANG A JEUN
—- Nfs, iono ( avec bicarbonates) , créatininémie
—- Calcium, phophore, proteines
—- Uricémie, glycémie ( HGPO facile sur patient pléthorique)

DANS LES URINES DE 24 HEURES
—- Créatinine, urée
—- Calcium, phosphate, sodium, potassium

DANS LES URINES DU MATIN
—- pH, densité
—- Réaction de Brand
—- Cristallurie. ++
—- ECBU


Les calculs urinaires seraient provoqués par la coquille d’une bactérie
WASHINGTON, 7 juil 1998(AFP)
Les calculs urinaires seraient provoqués par des bactéries qui forment une coquille pour se protéger, selon des chercheurs de l’Université de Kuopio, en Finlande.
Ces organismes, minuscules, ont été mis au jour dans du sang humain et dans des cristaux formant les calculs urinaires, a précisé le principal auteur de l’étude, le Pr Olavi Kajander, dans les Proceedings of the National Academy of Sciences.
Les bactéries, qui peuvent passer du sang dans les urines, créent autour d’elles-mêmes une enveloppe à partir d’un minéral, l’apatite. D’autres substances comme des phosphates de calcium viennent ensuite s’agglutiner sur cette première coquille, formant les cristaux des calculs urinaires.
Les chercheurs ont examiné 30 calculs et ont trouvé dans chaque cas des anticorps correspondant à ces bactéries.

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