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HTA – Trithérapie : quel est son mode de fonctionnement ?

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Les cas d’hypertension arté­rielle (HTA) aug­mentent conti­nuel­le­ment de nos jours. Mal­gré tout l’arsenal thé­ra­peu­tique exis­tant pour répondre à ce trouble, des réci­dives s’observent en per­ma­nence. Face à l’inefficacité des mono­thé­ra­pies et des bithé­ra­pies, la tri­thé­ra­pie s’impose aujourd’hui pour trai­ter l’hypertension arté­rielle. Dans quelles situa­tions parle-t-on d’hypertension arté­rielle ? Quelles sont les stra­té­gies thé­ra­peu­tiques pour trai­ter l’HTA ? De quelle façon la tri­thé­ra­pie peut-elle per­mettre de résor­ber une hyper­ten­sion arté­rielle ?

HTA : qu’est-ce que c’est ?

L’HTA (Hyper­ten­sion Arté­rielle) est défi­nie comme une aug­men­ta­tion anor­male et sur­pre­nante de la pres­sion arté­rielle. Si la pres­sion arté­rielle, mesu­rée en consul­ta­tion, garde cette valeur et per­siste dans le temps, on peut conclure à une hyper­ten­sion arté­rielle.

Le cœur fonc­tionne comme une pompe géante dont le prin­ci­pal rôle est de pro­pul­ser du sang à tra­vers tout l’organisme. C’est donc lorsque le sang arrive sur la paroi des artères avec une pres­sion trop impor­tante qu’on parle d’hypertension artérielle.

Par ailleurs, la mesure de la pres­sion arté­rielle se fait à tra­vers deux gran­deurs impor­tantes : la pres­sion sys­to­lique qui est la pres­sion exer­cée par le sang sur les parois des artères pen­dant les contrac­tions du cœur et la pres­sion dias­to­lique qui est la pres­sion exer­cée pen­dant que le cœur se relâche.

Une hyper­ten­sion arté­rielle est essen­tiel­le­ment carac­té­ri­sée par une pres­sion sys­to­lique plus grande que 14 cmHg et une pres­sion dias­to­lique plus grande que 9 cmHg. Il faut pré­ci­ser que ces valeurs doivent être détec­tées lors d’au moins trois consul­ta­tions suc­ces­sives (entre 3 et 6), mois pour que l’hypothèse de l’hypertension arté­rielle soit plausible.

L’hypertension arté­rielle est, chez la plu­part des sujets, asymp­to­ma­tique.  L’anomalie est décou­verte de façon for­tuite, pen­dant un exa­men géné­ral rou­ti­nier. Tou­te­fois, si l’hypertension arté­rielle per­dure pen­dant une longue période, cer­tains symp­tômes peuvent appa­raître : maux de tête, ver­tiges, bour­don­ne­ments d’oreille, pal­pi­ta­tions.

Les pro­blèmes ou com­pli­ca­tions que peut cau­ser l’hypertension arté­rielle sont géné­ra­le­ment liés au sys­tème car­dio­vas­cu­laire. En effet, une athé­ro­sclé­rose peut se pro­duire si l’hypertension n’est pas rapi­de­ment prise en charge.

L’athérosclérose cor­res­pond au dépôt de plaques de lipides sur la paroi des artères et à la for­ma­tion des caillots qui obs­truent la lumière des vais­seaux san­guins. Aus­si, l’hypertension arté­rielle peut conduire à un infarc­tus du myo­carde, un acci­dent vas­cu­laire céré­bral (AVC) ou encore à une insuf­fi­sance car­diaque et rénale.

En ce qui concerne les causes de l’hypertension arté­rielle, elles sont assez incon­nues. Cepen­dant, cer­tains fac­teurs de risque sont iden­ti­fiés. Par­mi ces der­niers, on peut citer :

  • La séden­ta­ri­té ;
  • La prise de poids ou l’obé­si­té ;
  • L’âge : le risque de déve­lop­per cette patho­lo­gie devient plus impor­tant en vieillis­sant ;
  • Le sexe : les hommes seraient plus expo­sés que les femmes ;
  • Cer­tains fac­teurs héré­di­taires ;
  • La consom­ma­tion de tabac ou d’alcool ;
  • Le stress.

On peut éga­le­ment évo­quer les cas de nais­sance pré­ma­tu­rée ou de pré-éclamp­sie (ano­ma­lies dans le fonc­tion­ne­ment du pla­cen­ta) chez la mère pen­dant la gros­sesse.

Les stratégies thérapeutiques contre l’hypertension artérielle

Il existe aujourd’hui de nom­breux moyens pour contrô­ler de façon régu­lière la pres­sion arté­rielle. Pour­tant, de nom­breuses per­sonnes souffrent d’hypertension arté­rielle sans pour autant en être conscients, ou en subissent fré­quem­ment des réci­dives. La faute revient bien sûr aux pres­crip­teurs et aux pra­ti­ciens qui font par­fois preuve d’inertie thé­ra­peu­tique, mais éga­le­ment aux patients qui n’appliquent pas tou­jours de façon scru­pu­leuse les trai­te­ments de leur méde­cin. Heu­reu­se­ment, les stra­té­gies thé­ra­peu­tiques ont connu, ces der­nières années, une opti­mi­sa­tion et per­mettent donc une prise en charge plus ou moins com­plète de l’hypertension artérielle.

Les mesures hygiéno-diététiques

Ces mesures consti­tuent géné­ra­le­ment la pre­mière pres­crip­tion des méde­cins pour les cas d’hypertension arté­rielle. Ces mesures font par­tie inté­grante de la prise en charge de l’HTA.

Une de ces mesures consiste en la pra­tique régu­lière d’une acti­vi­té phy­sique. Cette acti­vi­té doit être adap­tée aux pos­si­bi­li­tés du patient et ce der­nier doit y aller à son rythme, sans rien for­cer. Géné­ra­le­ment, les spé­cia­listes recom­mandent 30 minutes d’exercice par jour pen­dant trois semaines, pour l’endurance par exemple.

Une autre des mesures hygié­no-dié­té­tiques consiste à réduire la sur­charge pon­dé­rale. En effet, en per­dant en moyenne 5 kilo­grammes de poids, on peut faire chu­ter la pres­sion arté­rielle sys­to­lique de 4,4 mmHG et la pres­sion arté­rielle dias­to­lique d’environ 3,6 mmHG. Le prin­ci­pal objec­tif en rédui­sant la sur­face pon­dé­rale est de gar­der une cir­con­fé­rence abdo­mi­nale de 88 cm chez les femmes et de 102 cm chez les hommes.

Par ailleurs, la nor­ma­li­sa­tion de l’apport sodé est éga­le­ment une mesure impor­tante contre l’hypertension arté­rielle. La pres­sion arté­rielle dimi­nue consi­dé­ra­ble­ment quand on ne consomme pas trop de sel. Ce sont géné­ra­le­ment pour les patients d’origine afri­caine atteints de dia­bète et de syn­drome méta­bo­lique que ce fac­teur compte le plus.

Les mesures hygié­no-dié­té­tiques de prise en charge de la pres­sion arté­rielle prennent éga­le­ment en compte la réduc­tion, voire même la sup­pres­sion de la consom­ma­tion exces­sive d’alcool. En effet, il existe une rela­tion pure­ment linéaire entre la quan­ti­té d’alcool consom­mé et la pres­sion arté­rielle. On estime alors comme fac­teur de risque d’hypertension, la consom­ma­tion jour­na­lière de 3 verres chez l’homme et de deux verres chez la femme.

Pour finir, il est très impor­tant d’avoir une ali­men­ta­tion saine et équi­li­brée, incluant essen­tiel­le­ment des fruits et des légumes (entre 300 et 400 grammes chaque jour). Il peut éga­le­ment être béné­fique de consom­mer des ali­ments riches en graisses satu­rées et les pois­sons.

La thérapie médicamenteuse de l’hypertension artérielle

Géné­ra­le­ment, le trai­te­ment d’une hyper­ten­sion arté­rielle démarre avec une mono­thé­ra­pie en mono­prise. Quatre classes médi­ca­men­teuses sont essen­tielles et doivent être pri­vi­lé­giées au début du trai­te­ment. Il s’agit :

  • Des diu­ré­tiques thia­zi­diques ;
  • Des inhi­bi­teurs cal­ciques ;
  • Des inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion ;
  • Les anta­go­nistes des récep­teurs de l’angiotensine.

En dehors de ces classes médi­ca­men­teuses, on peut aus­si uti­li­ser les bêta­blo­quants comme anti­hy­per­ten­seurs. Tou­te­fois, ces der­niers ne sont pas très effi­caces pour pré­ser­ver le patient des risques d’accident vas­cu­laire céré­bral.

Dans les cas où le trai­te­ment doit se pour­suivre sur une longue durée, les inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion sont plus indi­qués. Les inhi­bi­teurs cal­ciques eux sont moins effi­caces au même titre que les diu­ré­tiques thia­zi­diques et les bêta­blo­quants.

Par ailleurs, au sein d’une même classe médi­ca­men­teuse, il peut exis­ter, entre les médi­ca­ments, des dif­fé­rences phar­ma­co­lo­giques dont l’impact sur l’efficacité du trai­te­ment peut être variable. Il est alors recom­man­dé de ne pas chan­ger de marque de médi­ca­ments au cours du trai­te­ment pour évi­ter les risques d’erreur de prise de la part des patients.

En ce qui concerne les cas d’hypertension arté­rielle sévère, il ne fau­dra pas attendre les effets des mesures hygié­no-dié­té­tiques, mais ins­tau­rer rapi­de­ment un trai­te­ment phar­ma­co­lo­gique.

Pour un choix judi­cieux des médi­ca­ments ini­tiaux pour le trai­te­ment de l’hypertension arté­rielle, il est impor­tant de prendre en compte les comor­bi­di­tés asso­ciées à chaque patient, même si la majo­ri­té n’entraîne aucune com­pli­ca­tion grave. Pour les patients hyper­ten­dus qui pré­sentent une insuf­fi­sance rénale, une insuf­fi­sance car­diaque ou un syn­drome néphro­tique, il est pos­sible de pres­crire des diu­ré­tiques de l’anse. Lorsqu’on choi­sit l’option des inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion, il fau­dra contrô­ler de façon régu­lière le sodium et le potas­sium plas­ma­tiques entre une et quatre semaines après le début du traitement.

En terme d’objectif, le trai­te­ment médi­ca­men­teux de l’hypertension arté­rielle vise essen­tiel­le­ment à atteindre une valeur de la pres­sion arté­rielle sys­to­lique com­prise entre 130 et 139 cmHg puis une pres­sion arté­rielle dias­to­lique infé­rieure ou égale à 90 cmHg.

Quelles options en cas d’échec de la monothérapie ?

Un trai­te­ment médi­ca­men­teux n’est pas tou­jours effi­cace pour cor­ri­ger une hyper­ten­sion arté­rielle. En plus, cer­tains patients peuvent pré­sen­ter un effet contro­verse au trai­te­ment. Dans ce cas, trois options sont pos­sibles pour amé­lio­rer le traitement.

Pour com­men­cer, le méde­cin peut déci­der de pas­ser de la mono­thé­ra­pie à la bithé­ra­pie. Il asso­cie donc les médi­ca­ments déjà pres­crits à d’autres hyper­ten­seurs ayant les mêmes effets pour inten­si­fier le traitement.

La deuxième option consiste à chan­ger com­plè­te­ment la mono­thé­ra­pie : c’est la mono­thé­ra­pie séquen­tielle dans laquelle on rem­place l’intégralité des médi­ca­ments pres­crits pour une meilleure efficacité.

La toute der­nière option est celle dans laquelle on aug­mente la poso­lo­gie de la pre­mière mono­thé­ra­pie. Ici, il faut prendre en compte la capa­ci­té de l’organisme du patient à résis­ter aux doses des médi­ca­ments prescrits.

Par ailleurs, le pas­sage à la bithé­ra­pie est la solu­tion la plus fré­quem­ment uti­li­sée puisqu’il offre des meilleures chances de réus­site par aux deux autres options.

Il est pos­sible que le pas­sage de mono­thé­ra­pie à la bithé­ra­pie, et par­fois même à la tri­thé­ra­pie ne per­mette pas de venir à bout des pro­blèmes d’hypertension arté­rielle. Dans ce cas, la pre­mière chose à faire est d’envisager un contrôle de la ten­sion en dehors du cadre médi­cal. Géné­ra­le­ment, ce contrôle se fait par auto­me­sure ten­sion­nelle ou par mesure ambu­la­toire sur une période de 24 heures.

Ensuite, il fau­dra s’assurer que le trai­te­ment est bien opti­mal et qu’il contient bien les trois classes médi­ca­men­teuses ain­si qu’un blo­queur du sys­tème rénine-angio­ten­sine-aldo­sté­rone. Dans la mesure de pos­sible, il fau­dra aus­si véri­fier que le patient observe bien les pres­crip­tions du médecin.

Très sou­vent, les méde­cins pro­cèdent à des inter­ro­ga­toires qui leur per­mettent de détec­ter les dif­fé­rents fac­teurs pou­vant expli­quer la résis­tance au trai­te­ment (consom­ma­tion d’alcool, apport sodé exces­sif ou encore des inter­ac­tions médi­ca­men­teuses inadaptées).

Si aucune de ces règles n’a été enfreint par le patient, mais que le trai­te­ment n’est tou­jours pas effi­cace, un avis spé­cia­li­sé doit être deman­dé afin qu’une autre stra­té­gie thé­ra­peu­tique soit adoptée.

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