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HEPATITE C

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HAS 2014
Prise en charge de l’hépatite C par les médi­ca­ments anti-viraux à action directe (AAD) [Lire]


DEPISTAGE : QUI ?
  • Les per­sonnes trans­fu­sées avant 1992
  • Les usa­gers ou anciens usa­gers de drogues par voie intra­vei­neuse ou par voie nasale
  • La popu­la­tion carcérale

Sauf acci­dent poten­tiel­le­ment conta­mi­nant, le per­son­nel de san­té ne consti­tue pas un groupe à risque.
Le jury ne recom­mande pas le dépis­tage sys­té­ma­tique des femmes enceintes ( gros­sesse d’é­vo­lu­tion nor­male, risque de trans­mis­sion mère-enfant trés faible – pas de mesure possible ).

Le dépis­tage est recom­man­dé par un seul test ELISA ( recherche d’AC anti-VHC ) de troi­sième génération.
En cas de posi­ti­vi­té, le test est répé­té mais un test séro­lo­gique type RIBA est inutile.
Une recherche dans le sérum de l’ARN du VHC par PCR est indiquée.

Pour le Dr Phi­lippe GRUNBERG – ANGREHC
(Asso­cia­tion Natio­nale des Géne­ra­listes pour la Réflexion et l’E­tude de l’Hé­pa­tite C)
il faut faire la dis­tinc­tion entre une séro­lo­gie posi­tive, qui signe le contact avec le virus (gué­ri­son spon­ta­née dans 20% des cas), et la pré­sence de l’ARN du virus C détec­table par PCR (qui signe l’exis­tence d’une hépa­tite chronique).
Ain­si, la PCR est le 1er exa­men à deman­der en cas de séro­lo­gie posi­tive confir­mée (2 tests).Si cette PCR est néga­tive, il n’y pas lieu de s’oc­cu­per de l’hé­pa­tite qui peut être consi­de­rée comme guérie .

 

NB HORS CONCENSUS
L’hé­pa­tite C peut être évo­quée dans le lichen plan , la por­phy­rie cuta­née tar­dive , les cryo­glo­bu­lién­mies, cer­tains troubles dys­im­mu­ni­taires ( thy­roï­dite, glo­mé­ru­lo­ne­phrites, $ de Gou­ge­rot-Sjö­gren, ery­thème polymorphe,…)
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FAUT – IL TRAITER et QUI ?

La dis­cus­sion thé­ra­peu­tique concerne dans la trés grande majo­ri­té des cas des sujets asymtomatiques.
Les élé­ments cli­niques, bio­lo­giques et his­to­lo­giques ( biop­sie hépa­tique indis­pen­sable ) gui­de­ront la décision.
Le rap­port bénéfice/effets secon­daires doit donc être acceptable.
La déci­sion de trai­ter doit tenir compte de la moti­va­tion du patient cor­rec­te­ment infor­mé des béné­fices atten­dus et des effets indé­si­rables éventuels.

En l’abs­cence de CI à l’interféron-alpha :

  • Dans l’hé­pa­tite C aigue, le trai­te­ment est recom­man­dé car il réduit le risque d’é­vo­lu­tion vers la chronicité.
  • Il existe un concen­sus à ne pas trai­ter les malades avec SGPT (ALAT ) nor­males de façon répé­tée et ceux avec des lésions hépa­tiques minimes, en dehors d’un essai thérapeutique.
  • Il existe un concen­sus pour trai­ter les sujets ayant une hépa­tite chro­nique avaec une acti­vi­té nette sans cirrhose.
    On s’ef­for­ce­ra d’ob­te­nir, avant de com­men­cer, le sevrage alcoo­lique ou toxicomane .
    Un âge > 65 ans ne consti­tue pas une contr-indi­ca­tion formelle.
  • Chez les patients atteints de cir­rhose ou de fibrose impor­tante, l’u­ti­li­té du trai­te­ment n’est pas démon­trée. Le jury recom­mande de ne pas trai­ter mais cette atti­tude peut être nuan­cée en cas d’ac­ti­vi­té bio­lo­gique et/ou his­to­lo­gique importante.
    Elle sera revue en fonc­tion des résul­tats des essais en cours.

Le trai­te­ment est contre-indi­qué chez les patients trans­plan­tés en rai­son du risque de rejet et chez les patients infec­tés par le VIH avec déplé­tion lym­pho­cy­taire majeure.

BITHERAPIE MAJ 02/99 :
Avec la bithé­ra­pie (asso­cia­tion de l’in­ter­fé­ron avec la riba­vi­rine) on obtient main­te­nant une rémis­sion com­plète pro­lon­gée chez 40% des malades (il pour­rait s’a­gir de véri­tables gué­ri­sons). Mais le trai­te­ment est rela­ti­ve­ment lourd et peut être mai sup­por­té chez 20% des patients.
Le trai­te­ment est recom­man­dé chez les malades ayant une hépa­tite chro­nique active avec fibrose ris­quant d’é­vo­luer vers la cir­rhose et, éven­tuel­le­ment, le can­cer du foie. Il n’est pas recom­man­dé de trai­ter les por­teurs asymp­to­ma­tiques ou les patients atteints d’hé­pa­tite minime.

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LE TRAITEMENT

MAJ Février 1999 : Confé­rence de consen­sus Février 1999 – Paris
La bithé­ra­pie est actuel­le­ment le trai­te­ment de réfé­rence. La durée du trai­te­ment (6 mois ou 12 mois) dépend. de la charge virale et du géno­type viral.
Avec la bithé­ra­pie (asso­cia­tion de l’in­ter­fé­ron avec la riba­vi­rine) on obtient main­te­nant une rémis­sion com­plète pro­lon­gée chez 40% des malades (il pour­rait s’a­gir de véri­tables gué­ri­sons). Mais le trai­te­ment est rela­ti­ve­ment lourd et peut être mai sup­por­té chez 20% des patients.

Le trai­te­ment est recom­man­dé chez les malades ayant une hépa­tite chro­nique active avec fibrose ris­quant d’é­vo­luer vers la cir­rhose et, éven­tuel­le­ment, le can­cer du foie. Il n’est pas recom­man­dé de trai­ter les por­teurs asymp­to­ma­tiques ou les patients atteints d’hé­pa­tite minime.


En 1997, le seul trai­te­ment, en France, dont l’ef­fi­ca­ci­té avait été demon­trée est l’interféron-alpha.
Poso­lo­gie : 3 Mil­lions d’u­ni­tés ( 3 MU ), 3 fois par semaine pen­dant 12 mois.
Sur­veillance :
—- ALAT ( SGPT ) tous les mois pen­dant le trai­te­ment puis tous les 2 mois pen­dant 6 mois , tous les 3 mois jsu­qu’à 1 an puis ensuite 2 fois par an.
—- Recherche d’ARN du VHC à M3 et M12 pen­dant le trt puis 6 mois aprés l’ar­rêt du trt..

Il existe 3 types de réponses :
— Nor­ma­li­sa­tion des ALAT ( SGPT ) per­sis­tant au moins 6 mois aprés l’ar­rêt du trt. Cette réponse ( entre 10 à 45 %) s’ac­com­pagne pro­ba­ble­ment d’une réduc­tion du risque d’é­vo­lu­tion vers la cirrhose.
— Nor­ma­li­sa­tion des ALAT en cours de trt mais réas­cen­sion dans les 6 mois sui­vant l’ar­rêt du trt ( 50 % ). Chez ces patients déjà trai­tés pen­dant 12 mois, l’ef­fi­ca­ci­té d’un second trt n’a pas été démontrée.
— Abs­cence de nor­ma­li­sa­tion des ALAT aprés 3 mois de trai­te­ment. Les chances de réponse ulté­rieures sont pra­ti­que­ment nulles et le trt peut être arré­té ( cf infra asso­cia­tion inter­fé­ron-riba­va­rine avec pos­si­bi­li­té de pro­cé­dur e ATU).

L’a­ve­nir ?
Des essais thé­ra­peu­tiques avec les anti-viraux uti­li­sé contre le HIV sont en cours et paraissent encourageants.
Des essais cli­niques de l’as­so­cia­tion Inter­fé­ron-riba­va­rine montrent un dou­ble­ment du taux de réponse complète/ l’in­ter­fé­ron seul.

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SURVEILLANCE D’UN PATIENT NON TRAITE

Cette sur­veillance s’a­dresse aux patients pour les­quels l’in­di­ca­tion de trt n’a pas été rete­nue et à ceux qui ont refu­sé le trt.

  • Le patient n’a pas de cir­rhose ou de fibrose impor­tante et sa conta­mi­na­tion est ancienne, supé­rieure à 20 ans.
    Le risque évo­lu­tif est négli­geable. Pas de surveillance.
  • Le patient n’a pas de cir­rhose ou de fibrose impor­tante mais la conta­mi­na­tion est plus récente, infé­rieure à 20 ans.
    Tous les ans : cli­nique, bio­lo­gie hépa­tique, échographie.
    Une biop­sie hépa­tique est pré­co­ni­sée tous les 3 à 5 ans.
  • Le patient a une cir­rhose ou une fibrose importante.
    Pas de concen­sus mais sur­veillance tous les 6 mois : cli­nique, echo­gra­phie, bio­lo­gie hépa­tique avec alpha-foetoprotéine
    Tous les 1 à 4 ans, fibro­soc­pie gas­trique à la recherches de varices oesophagiennes.

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LES PRECAUTIONS A PRENDRE

DANS L’ENTOURAGE

Il n” y pas lieu d’i­so­ler socia­le­ment une per­sonne infec­tée, notam­ment les enfants en crèche ou à l’é­cole. Les acti­vi­tés spor­tives sont autorisées.
Le risque de trans­mis­sion sexuelle est faible. Néces­si­té d’u­ti­li­ser des pré­ser­va­tifs en période mens­truelles, en cas de lésions géni­tales ou de par­te­naire sexuels multiples.
Il n’existe pas de ris­qe par le simple baiser.
Pros­crire l’u­ti­li­sa­tion par­ta­gée de tout objet de toi­lette : rasoir, brosse à dent, coupe-ongles, ciseaux, maté­riel d’é­pi­la­tion, etc…
Les objets usuels ( cou­verts, verres,…) ne néces­sitent pas de dés­in­fec­tion particulière.
En cas d’ex­po­si­tion acci­den­telle au sang ou liquide bio­lo­gique : Net­toyage de la plaie à l’eau et savon, rin­çage puis anti­spep­sie pro­lon­gée ( au moins 10 minutes ) au Dakin ou eau de javel à 12 ° diluée au 1/10 éme. Une éva­lua­tion du risque ( pro­fon­deur, type de la plaie, sta­tut viro­lo­gique du sujet conta­miant ) doit être pratiqué.
Voir CAT pour un risque de conta­mi­na­tion Source : Méd. Mal. Infec 1999;29:350–353

POUR LA PERSONNE INFECTEE

Pas de régime ali­men­taire par­ti­cu­lier en dehors de la conso­ma­tion, même modé­rée, d’alcool..
Il n’y pas obli­ga­tion à signa­ler son infec­tion à VHC.
Il parait logique d’en infor­mer les soi­gnants lors de gestes inva­sifs et dentaires.
En cas de cou­pure ou de plaie cuta­née, aprés soins locaux, effec­tuer immé­dia­te­ment un pansement.
Gros­sesse : l’in­fec­tion ne modi­fie pas le dérou­le­ment de la gros­sesse ou de l’accouchement.
Le risque de trans­mis­sion mère-enfant est trés faible en dehors d’une viré­mie éle­vée et/ou d’un co-infection.
La recherche du VHC chez l’en­fant se fait par une PCR à 6 mois et une séro­lo­gie à 1 an.

Voir : Hépa­tite A sur Hépa­tite C chro­nique : haut risque

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L’ACCIDENT POTENTIELLEMENT CONTAMINANT

En cas d’ex­po­si­tion acci­den­telle au sang ou liquide biologique :

—- Net­toyage pro­lon­gé de la plaie à l’eau et savon, rinçage
—- Anti­spep­sie pro­lon­gée ( au moins 10 minutes ) au Dakin ou eau de javel à 12 ° diluée au 1/10 éme.
—- Une éva­lua­tion du risque ( pro­fon­deur, type de la plaie, sta­tut viro­lo­gique du sujet conta­mi­nant ) doit être pratiqué.
—- Décla­ra­tion d’ac­ci­dent ( ++ acci­dent du travail ).
Voir MAJ 1999 CAT face à une contamination

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Le Lan­cet fait état d’un nou­veau trai­te­ment de l’hé­pa­tite C
LONDRES, 30 octobre 1998 (Reu­ters) – Une équipe médi­cale fran­çaise a fait état ven­dre­di d’un pro­grès signi­fi­ca­tif dans le trai­te­ment de l’hé­pa­tite C, mala­die qui frappe quelque 170 mil­lions de per­sonnes à tra­vers le monde.

Le pro­fes­seur Thier­ry Poy­nard, du groupe hos­pi­ta­lier pari­sien Pitié-Sal­pé­trière, rap­porte dans une étude inter­na­tio­nale concer­nant 832 patients, qu’une thé­ra­pie uti­li­sant l’in­ter­fé­ron et le médi­ca­ment anti­vi­ral Riba­ri­vin était d’une plus grande effi­ca­ci­té que le trai­te­ment à l’in­ter­fé­ron seul jus­qu’i­ci en vigueur.

L’a­mé­lio­ra­tion de trai­te­ment est impres­sion­nante. Deux fois plus de patients ont réagi posi­ti­ve­ment au trai­te­ment mixte qu’ils ont subi pen­dant une période de 48 semaines, par rap­port aux patients qui n’ont reçu pen­dant la même période que de l’in­ter­fé­ron, pré­cise le pro­fes­seur dans un communiqué.

Virus de l’hé­pa­tite C : plu­sieurs mil­lions de per­sonnes infec­tées en Europe

EPIDEMIOLOGIE
PARIS, 7 déc 1998(AFP) – Plu­sieurs mil­lions de per­sonnes –de 2,4 à 5 mil­lions– sont tou­chées par le virus de l’hé­pa­tite C dans l’U­nion euro­péenne (UE), selon une étude du Réseau natio­nal de San­té publique fran­çais (RNSP).
Par­mi elles, la majo­ri­té –de 1,7 à 3,5 mil­lions de per­sonnes– conservent le virus et deviennent des por­teurs chro­niques sus­cep­tibles de trans­mettre le virus de l’hé­pa­tite C, selon l’é­tude qui vient de paraître dans l’Eu­ro­pean Jour­nal of Public Health.

« 25% envi­ron des per­sonnes qui ont contrac­té ce virus s’en débar­rassent », a com­men­té le Dr Jean-Claude Desen­clos du RNSP.

Par­mi les quinze Etats membres de l’UE, la France est l’un des pays les plus tou­chés par l’hé­pa­tite C (500.000 à 600.000 per­sonnes séro­po­si­tives), avec l’I­ta­lie (plus d’un mil­lion pour une popu­la­tion équivalente).

La pro­por­tion d’ha­bi­tants atteints par le virus (« pré­va­lence ») est plus éle­vée dans le sud que le nord de l’Eu­rope, où l’on peut dis­tin­guer trois zones.
La zone nord (Fin­lande, Suède, Pays-Bas, Dane­mark) est fai­ble­ment tou­chée (taux de pré­va­lence infé­rieur à 0,5%). Une zone cen­trale (Alle­magne, Autriche, Bel­gique, Irlande, Luxem­bourg, Por­tu­gal, Royaume-Uni) se trouve en situa­tion inter­mé­diaire (O,5% à 1%). Dans la zone sud (France, Ita­lie, Espagne, Grèce) la pro­por­tion de per­sonnes séro­po­si­tives qui ont déve­lop­pé des anti­corps contre le virus, est éle­vée (supé­rieure à 1%).
Depuis l’in­tro­duc­tion des tests de dépis­tage pour les dons de sang entre 1990 et jan­vier 1993 (1989 en Autriche), il a été consta­té que la trans­mis­sion du virus (VHC) en Europe résulte prin­ci­pa­le­ment de l’ex­po­si­tion au sang due au par­tage de maté­riel d’in­jec­tion entre toxicomanes.
Un demi-mil­lion d’u­sa­gers de drogue ont été infec­tés par le VHC dans l’UE, estiment les experts. Les seringues propres sont en vente libre dans la majo­ri­té des Etats membres, à l’ex­cep­tion de la Bel­gique, de l’Ir­lande et de la Suède où une ordon­nance est nécessaire.
L’hé­pa­tite C, mala­die à décla­ra­tion obli­ga­toire dans douze des quinze pays de l’UE, est consi­dé­rée comme un pro­blème de san­té publique majeur dans quatre pays (Dane­mark, France, Ita­lie et Pays-Bas).
L’ac­cès au trai­te­ment (inter­fé­ron ou bithé­ra­pie inter­fé­ron-riba­vi­rine plus effi­cace) est « variable dans l’UE ». Le coût du trai­te­ment par l’in­ter­fé­ron de seule­ment la moi­tié des patients chez les­quels le virus se mul­ti­plie acti­ve­ment (soit envi­ron 37% de l’en­semble des per­sonnes séro­po­si­tives), attein­drait 3 à 6 mil­liards d’eu­ro (3,5 à 7 mil­liards de dol­lars) pour toute l’UE, selon l’é­tude, finan­cée par la Com­mis­sion européenne.
Une har­mo­ni­sa­tion des cri­tères de décla­ra­tion de la mala­die et une amé­lio­ra­tion de la pré­ven­tion de la trans­mis­sion « noso­co­miale » (contrac­tée à l’hô­pi­tal) du virus sont notam­ment préconisées.

Il n’existe pas de vac­cin contre cette forme d’hé­pa­tite virale qui touche plus de 170 mil­lions de per­sonnes dans le monde, selon l’Or­ga­ni­sa­tion mon­diale de la san­té (OMS).
La mala­die peut évo­luer vers la cir­rhose et le can­cer du foie.

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22 Jan­vier 1999
Le gou­ver­ne­ment a lan­cé un pro­gramme natio­nal de lutte contre l’hé­pa­tite C, qui devrait per­mettre d’a­mé­lio­rer l’ac­cès « encore insuf­fi­sant » au dépis­tage et aux nou­velles thé­ra­peu­tiques anti­vi­rales, a annon­cé le secré­taire d’E­tat à la San­té et à l’Ac­tion sociale, Ber­nard Kouchner.

Ce plan sur quatre ans vise éga­le­ment à ren­for­cer la recherche et la pré­ven­tion pour réduire les risques de nou­velles infec­tions, a‑t-il pré­ci­sé en annon­çant son lancement.
« Envi­ron 1% de la popu­la­tion, soit 500.000 à 600.000 per­sonnes, sont infec­tées », a rap­pe­lé le ministre. Cette infec­tion virale grave évo­lue, en l’ab­sence de trai­te­ment, dans 70 % à 80 % des cas vers la chro­ni­ci­té avec un risque, dix à vingt ans après, de déve­lop­per une cir­rhose et dans 2% des cas un can­cer du foie.

Le dépis­tage est « encore insuf­fi­sant. Avec la moi­tié envi­ron (entre 40% et 50%) des por­teurs du virus qui se savent infec­tés, « il reste évi­dem­ment des efforts à faire », a consta­té M. Kouch­ner. L’ob­jec­tif est « qu’au moins 75% des patients por­teurs du virus soit au cou­rant de leur sta­tut séro­lo­gique en 2002 », a‑t-il dit.

Ce dépis­tage importe d’au­tant plus qu’en­vi­ron 200.000 malades sur les 600.000 per­sonnes infec­tées sont sus­cep­tibles de béné­fi­cier des pro­grès thé­ra­peu­tiques, comme ceux appor­tés par la bi-thé­ra­pie interféron-ribavirine.
Prise en charge à 100%

« On peut espé­rer éra­di­quer le virus chez 35 % à 45% des patients infec­tés » avec ce trai­te­ment », a com­men­té le Pr Domi­nique Val­la, hépatologue.

L’en­jeu est d’ob­te­nir qu’au moins 80% des per­sonnes rele­vant de la thé­ra­peu­tique anti­vi­rale soient sous trai­te­ment d’i­ci 2002. L’ac­cès au trai­te­ment sera donc favo­ri­sé dans les pro­chains jours par un élar­gis­se­ment de l’au­to­ri­sa­tion tem­po­raire d’u­ti­li­sa­tion (ATU), en atten­dant l’au­to­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché de la ribavirine.

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