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ENDOMETRIOSE

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1998 – 2002 – 2005 – 2011

L’en­do­mé­triose est défi­nie par la pré­sence hors de la cavi­té uté­rine (en posi­tion ecto­pique) de tis­su his­to­lo­gi­que­ment iden­tique à l’endomètre,
Une étude de l’En­do­me­trio­sis Asso­cia­tion (USA et Cana­da) montre une sous-esti­ma­tion impor­tante de cette patho­lo­gie inva­li­dante. (4éme Congrès Mon­dial sur l’en­do­mé­triose – Que­bec – Cana­da 1998)

C’est donc une patho­lo­gie fré­quente, bénigne, acces­sible à des trai­te­ments médi­caux mais sou­vent réci­di­vante puisque direc­te­ment liée à l’ac­ti­vi­té hor­mo­nale ovarienne.
Même si son ori­gine reste encore incer­taine, les pro­grès de la prise en charge médi­cale et chi­rur­gi­cale, sur des indi­ca­tions por­tées tou­jours de manière indi­vi­duelle, per­mettent aujourd’­hui de maî­tri­ser les effets qu’elle peut entraî­ner sur la qua­li­té de vie des femmes et leur pro­jet d’en­fant lorsque l’en­do­mé­triose s’as­so­cie à une infertilité.

« Redé­fi­nir l’en­do­mé­triose à l’âge moderne »
Dr David Red­wine – 2011
L’en­do­mé­triose n’est pas une auto­trans­plan­ta­tion de cel­lules endo­mé­triales, puisque ses com­po­santes sont fon­da­men­ta­le­ment dif­fé­rentes de l’en­do­mètre euto­pique. Ces dif­fé­rences peuvent être d’ordre mor­pho­lo­gique, his­to­lo­gique, immu­no-his­to-chi­mique, enzy­ma­tique, elles peuvent être chro­mo­so­miques (chro­mo­so­mic makeup) et rela­tives à l’ex­pres­sion des gènes. Le seul trai­te­ment de l’en­do­mé­triose, c’est l’exé­rèse radi­cale conser­va­trice – évo­quée aus­si par le Dr Har­ry Reich – que trop peu de chi­rur­giens maî­trisent, mal­heu­reu­se­ment. Et même ceux qui la maî­trisent la rendent par­tielle, donc inef­fi­cace à terme, car ils la pra­tiquent alors que la patiente est sous un trai­te­ment hor­mo­nal, par ana­logues ago­nistes GnRH (Enan­tone, Déca­pep­tyl, Zola­dex, Syna­rel…) ou par pro­ges­ta­tifs (Luté­ran, Luté­nyl, Sur­ges­tone, Céra­zette…). [Lire]
Rede­fi­ning endo­me­trio­sis in the modern era [Lire]

 

L’en­do­mé­triose  » vraie  » càd externe (a dif­fé­ren­cier de l’a­de­no­myose qui concerne le myo­mètre ) atteint 4 à 10 % des femmes de 30 à 40 ans, volon­tiers nul­li ou pau­ci­pare ( Dr Bélaïche – Groupe d’E­tude de l’Endométriose )
Les loca­li­sa­tions géni­tales volon­tiers nodu­laires ( ovaires, cul de sac pos­té­rieur, liga­ments uté­ro-sacrés ) sont les plus fré­quentes. Elles entrainent des adhé­rences impor­tantes qui modi­fient les rap­ports anatomiques

MAJ : 09/1998 : Une nou­velle étude aux USA et au Cana­da, fait appa­raitre un manque de diag­nos­tic de l’en­do­mé­triose avec un retard moyen de diag­nos­tic de 9 années.
D’autre part les experts recherchent des liens avec l’al­ler­gie car plus de la moi­tié des femmes atteintes d’en­do­mé­triose pré­sen­taient un  » rhume des foins « .
MAJ 2002 : D’a­près la revue Human Repro­duc­tion du 27 sep­tembre 2002, l’en­do­mé­triose est sou­vent asso­ciée à des patho­lo­gies auto-immunes(LED, Sjö­gren, PR), des aller­gies (61%) et 31% des femmes atteintes d’en­do­mé­triose souf­fraient éga­le­ment de fibro­my­al­gie ou de syn­drome de fatigue chronique.

SEMIOLOGIE

Les symp­tômes de l’en­do­mé­triose sont mul­tiples et dépendent davan­tage de la loca­li­sa­tion des lésions que de leur gra­vi­té. Leur carac­té­ris­tique typique est la périodicité.
Dans 25 % à 50 % des cas (en géné­ral les plus légères mais aus­si par­fois des kystes ova­riens) les lésions sont asymp­to­ma­tiques et décou­vertes soit lors d’un exa­men cli­nique (masse annexielle), d’une écho­gra­phie deman­dée pour une autre rai­son ou d’une coe­lio­sco­pie pour bilan de stérilité.

Les dou­leurs dominent la symp­to­ma­to­lo­gie avec les « 6D » :
—- Dys­mé­nor­rhée clas­si­que­ment secon­daire, d’ins­tal­la­tion à J2 des règles mais peut être pri­maire et com­men­cer bana­le­ment avant les règles
—- Dys­ovu­la­tion : un $ inter­mens­truel est très évocateur.
—- Dys­pa­reu­nie pro­fonde – Sai­gne­ment lors ou après les rapports
—- Dou­leur pel­vienne chronique,
—- Défé­ca­tion dou­lou­reuse, diar­rhée et autres troubles diges­tifs ( 50 à 85 % des cas )
—- Dys­urie – simple gêne pubienne, mic­tions impé­rieuses, héma­tu­rie ( 25 % )
carac­té­ri­sées par la pério­di­ci­té, la pro­gres­si­vi­té et le carac­tère provoqué.
Les dou­leurs aiguës sont rares et en géné­ral liées à la rup­ture d’un endo­mé­triome ovarien.
Les ménor­ra­gies sont plu­tôt en faveur d’une adé­no­myose mais se ren­contrent dans 25 % des cas.
Un $ inter­mens­truel peut être associé.
NB : Toutes les régions du corps peuvent être colo­ni­sées par des lésions endo­mé­trio­siques (thy­roïde, pou­mon, céré­brale, nerf scia­tique, etc… avec leur symp­to­ma­to­lo­gie propre mais avec un carac­tère périodique.

SYMPTOMES DE L’ENDOMETRIOSE

COMMUNS NON RARES OCCASIONNELS RARES
Dys­mé­nor­rhée Métror­ra­gies Héma­tu­rie Abdo­men aigu
Dys­ovu­la­tion
Infertilité
Dys­urie Rec­tor­ra­gies Hémo­pty­sie
Dys­pa­reu­nie Lom­bal­gies Algie ombi­li­cale Occlu­sion digestive
Algies pel­viennes Dys­ché­sie Sai­gne­ment vaginal Hydro­né­phrose
Ténesme

EXAMEN CLINIQUE

NB :Le diag­nos­tic ne peut être affir­mé avec cer­ti­tude que par l’his­to­lo­gie d’un pré­lè­ve­ment effec­tué lors de la coelioscopie
La ques­tion clé est de savoir si une coe­lio­sco­pie est ou non justifiée.

L’exa­men cli­nique est sou­vent négatif.

AU SPECULUM
—-Petits kystes bleu­tés ou rou­geâtres sur le col, de 1 à 5 mm, et plus rare­ment des plages héma­tiques. Ces lésions super­fi­cielles sont fra­giles et saignent faci­le­ment. ATCD d’élec­tro­coa­gu­la­tion du col.
—- Au niveau vagi­nal, petits nodules bleus et arron­dis ou plus rare­ment sous forme de lésions plus ou moins bour­geon­nantes +++ cul de sac postérieur.

AU TOUCHER VAGINAL
Trois signes évocateurs :
—- Un ou plu­sieurs nodules dou­lou­reux per­çus au niveau du cul-de-sac de Dou­glas, der­rière l’utérus
—- Une rétro­ver­sion uté­rine fixée est retrou­vée dans 40 % des femmes atteintes d’endométriose.
—- Un ovaire aug­men­té de volume et dou­lou­reux, éven­tuel­le­ment fixé.

LE TOUCHER RECTAL.
Even­tuel­le­ment, il peut confir­mer l’at­teinte recto-vaginale.

IMAGERIE

L’ECHOGRAPHIE
Tou­jours en pre­mière intention.
Elle per­met géné­ra­le­ment de dif­fé­ren­tier les kystes ova­riens fonc­tion­nels, der­moïdes, fibromes voire GEU.
Elle peut mon­trer des images évo­ca­trices et les sondes vagi­nales ont per­mis d’a­mé­lio­rer ses per­for­mances en par­ti­cu­lier dans les kystes ova­riens endométriosiques.
L’é­cho­gra­phie vagi­nale est moins per­for­mante pour les autres localisations.
L’é­cho­gra­phie endo­rec­tale doit être éva­luée pour les lésions rétro-vaginales

L’HYSTEROGRAPHIE
Reste un exa­men inté­res­sant pour décou­vrir l’a­dé­no­myose et éva­luer les lésions tubaires dans un bilan de sté­ri­li­té mais n’est pas une inves­ti­ga­tion à réa­li­ser sys­té­ma­ti­que­ment pour le diag­nos­tic d’endométriose.

IRM – RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE
L’IRM s’im­pose pro­gres­si­ve­ment comme un exa­men per­for­mant, en par­ti­cu­lier pour l’é­tude des loca­li­sa­tions pro­fondes. Une tech­nique rigou­reuse et sys­té­ma­ti­sée per­met de diag­nos­ti­quer les micro-endo­mé­triomes ova­riens, les lésions sous péri­to­néales, et les lésions d’a­dé­no­myose. Ces der­nières se carac­té­risent par une zone fonc­tion­nelle > 12 mm et des  » spots hémor­ra­giques intra-zonaux « . La sen­si­bi­li­té de l’IRM dans le diag­nos­tique de l’a­dé­no­myose est de l’ordre de 92 %, la spé­ci­fi­ci­té de l’ordre de 95 %. Pour le diag­nos­tic d’en­do­mé­triose pro­fonde, ces chiffres sont res­pec­ti­ve­ment de 90 % et 91 % (Bazot, 2004). Grâce à cet exa­men, il est désor­mais pos­sible de réa­li­ser une explo­ra­tion per­for­mante  » à ventre fer­mé  » des femmes atteintes d’en­do­mé­triose. La coe­lio­sco­pie reste néan­moins le  » gold stan­dard  » du diag­nos­tic. (19e Jour­nées Pyré­néennes de Gyné­co­lo­gie.- 2005)
—- Bonne reproductibilité.
—- Images carac­té­ris­tiques pour les kystes endométriosiques.
L’IRM pour­rait être utile au sui­vi thé­ra­peu­tique en cas de lésions rési­duelles et pour dépis­ter les réci­dives en par­ti­cu­lier dans le cadre des stérilités.

LA COELIOSCOPIE

Reste le temps essen­tiel pour le diag­nos­tic et per­met géné­ra­le­ment un geste thé­ra­peu­tique associé.

BIOLOGIE

Pas de spé­ci­fi­ci­té biologique.
Seul le CA 125 a été éva­lué mais ne fait pas par­ti des exa­mens à pratiquer.
Le CA-125 est un anti­gène de sur­face cel­lu­laire pré­sent dans de nom­breux tis­sus de l’or­ga­nisme, en par­ti­cu­lier dans le col, l’en­do­mètre, les trompes de Fal­lope, le péri­toine, la plèvre et le péricarde.
Les concen­tra­tions sériques de CA-125 peuvent être éle­vées en cas de gros­sesse, de tumeur épi­thé­liale maligne de l’o­vaire, de sal­pin­gite aiguë et d’endométriose.31 Quoique la mesure de la concen­tra­tion sérique de CA-125 ne consti­tue pas un test de dépis­tage de l’en­do­mé­triose, elle peut ser­vir à sur­veiller les stades avan­cés de la maladie.

TRAITEMENT

 Contro­verse
Le seul trai­te­ment de l’en­do­mé­triose, c’est l’exé­rèse radi­cale conser­va­trice – évo­quée aus­si par le Dr Har­ry Reich – que trop peu de chi­rur­giens maî­trisent, mal­heu­reu­se­ment. Et même ceux qui la maî­trisent la rendent par­tielle, donc inef­fi­cace à terme, car ils la pra­tiquent alors que la patiente est sous un trai­te­ment hor­mo­nal, par ana­logues ago­nistes GnRH (Enan­tone, Déca­pep­tyl, Zola­dex, Syna­rel…) ou par pro­ges­ta­tifs (Luté­ran, Luté­nyl, Sur­ges­tone, Céra­zette…). [Lire]
Rede­fi­ning endo­me­trio­sis in the modern era [Lire]


Dans tous les cas le trai­te­ment ne pro­cure géné­ra­le­ment qu’une rémis­sion plus ou moins longue mais heu­reu­se­ment la symp­to­ma­to­lo­gie régresse spon­ta­né­ment au moment de la ménopause.

Pro­por­tion­nel à la symp­to­ma­to­lo­gie ou au désir de grossesse.
—- Antal­giques, antiPGE1 (AINS) si la dys­mé­nor­rhée est le motif de consultation.
—- L’as­so­cia­tion contra­cep­tion oes­tro­pro­ges­ta­tive en conti­nu (séquences de quelques mois) + antiPGE1 (AINS) si dys­mé­nor­rhée. L’in­con­vé­nient est que l’a­mé­lio­ra­tion de la dys­mé­nor­rhée sous COC est du même ordre de gran­deur, qu’il s’a­gisse d’une dys­mé­nor­rhée pri­maire ou par une endo­mé­triose. L’ob­jec­tif est de dimi­nuer ou d’é­vi­ter la venue des règles. Soit on pres­crit par séquences de 3 à 4 mois en conti­nu puis une semaine d’ar­rêt soit elle est seule­ment arrê­tée pen­dant 4–5 jours en cas de sai­gne­ment. Il semble logique de pri­vi­lé­gier une pilule mono­pha­sique 2ème géné­ra­tion comme MINIDRIL (lévo­nor­ges­trel 150 µg, éthi­ny­les­tra­diol 30 µg) Géné­riques : LUDEAL, ZIKIALE
—- Pro­ges­ta­tifs 19-nor­pre­gane ou mieux 19-nors­té­roïdes pen­dant plu­sieurs mois ( 3 à 12 mois ) en cas de troubles asso­ciés modérés.
—- Les ago­nistes de la LHRH sont actuel­le­ment le trai­te­ment de réfé­rence des formes inva­li­dantes et créent une méno­pause arti­fi­cielle ( maxi­mum 6 mois ). La chi­rur­gie est géné­ra­le­ment asso­ciée dans un deuxième temps.

Pour en savoir plus :
Les Endo­mé­trioses Dr Alain J.M. Aude­bert – Gyneweb
http://www.endofrance.org./ (Asso­cia­tion fran­çaise de lutte contre l’endométriose)

MAJ 09/2005
Endo­mé­triose et dou­leur pel­vienne chro­nique : le sté­ri­let au pro­ges­ta­tif aus­si effi­cace qu’un ana­logue de la GnRH

Un dis­po­si­tif intra-uté­rin dif­fu­sant un pro­ges­ta­tif s’est mon­tré aus­si effi­cace qu’un ana­logue de la GnRH dans le trai­te­ment de la dou­leur pel­vienne chro­nique chez les femmes souf­frant d’en­do­mé­triose, selon une étude bré­si­lienne publiée dans la revue spé­cia­li­sée « Human Reproduction ».

Les anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens, les ana­logues de la GnRH, les déri­vés andro­gé­niques, les contra­cep­tifs oraux oes­tro­pro­ges­ta­tifs et les pro­ges­ta­tifs repré­sentent les trai­te­ments conser­va­teurs les plus uti­li­sés pour le trai­te­ment de cette patho­lo­gie. Cepen­dant, au vu des effets secon­daires asso­ciés à leur uti­li­sa­tion, l’é­tude de nou­velles options thé­ra­peu­tiques reste nécessaire.

Car­los Pet­ta, de l’U­ni­ver­si­dade Esta­dual de Cam­pi­nas, et ses col­lègues ont mené une étude ran­do­mi­sée mul­ti­cen­trique auprès de 82 femmes âgées de 18 à 40 ans, souf­frant d’en­do­mé­triose, de dys­mé­nor­rhée et/ou de dou­leur pel­vienne chro­nique. Ces par­ti­ci­pantes ont reçu soit le sté­ri­let déli­vrant un pro­ges­ta­tif, soit l’a­go­niste de la GnRH, et ont été sui­vies pen­dant six mois.

La dou­leur pel­vienne chro­nique a signi­fi­ca­ti­ve­ment dimi­nué entre le pre­mier et le sixième mois dans les deux groupes, sans que n’ap­pa­raisse une dif­fé­rence signi­fi­ca­tive selon le trai­te­ment sui­vi. Le score de dou­leur éva­luée grâce à l’é­chelle visuelle ana­lo­gique est pas­sé en des­sous de 2 sur 10 dès le deuxième mois.

Le sté­ri­let a été asso­cié à un score d’hé­mor­ra­gie plus impor­tant, 34% des patientes rap­por­tant une absence de sai­gne­ment lors du pre­mier mois de trai­te­ment contre 71% dans le groupe ana­logue de la GnRH, et 70% contre 98% lors du sixième mois.
L’a­mé­lio­ra­tion de la qua­li­té de vie s’est avé­rée com­pa­rable entre les deux groupes.
« L’un des avan­tages du dis­po­si­tif intra-uté­rin au pro­ges­ta­tif réside dans le fait qu’il ne pro­voque pas d’hy­po­an­dro­gé­nie et qu’il ne néces­site qu’une inter­ven­tion médi­cale pour son intro­duc­tion tous les cinq ans », com­mentent les auteurs.
« Ce dis­po­si­tif pour­rait donc deve­nir le trai­te­ment de choix pour l’en­do­mé­triose asso­ciée à la dou­leur pel­vienne chro­nique chez les femmes n’ayant pas de pro­jet d’en­fant », concluent-ils.

MAJ 10/2005
19e Jour­nées Pyré­néennes de Gynécologie.

Sur le plan thérapeutique
Le trai­te­ment médi­cal de l’en­do­mé­triose repose essen­tiel­le­ment sur la mise en place d’un envi­ron­ne­ment hypo-oes­tro­gé­nique. Le choix, en 2005, s’ef­fec­tue entre la pilule com­bi­née oes­tro-pro­ges­ta­tive, les pro­ges­ta­tifs, le dana­zol et les ago­nistes de la LHRH. La base de don­nées Cochrane ne retrouve qu’une étude métho­do­lo­gi­que­ment satis­fai­sante qui montre une effi­ca­ci­té équi­va­lente du trai­te­ment oes­tro­pro­ges­ta­tif et des ago­nistes de la LHRH. La méta-ana­lyse de Vel­li­ci­ni a mon­tré que les pro­ges­ta­tifs ont une effi­ca­ci­té com­pa­rable aux ago­nistes de la LHRH et au dana­zol. Les effets secon­daires de ce der­nier sont cepen­dant à l’o­ri­gine de sa  » désaf­fec­tion « . Cer­tains auteurs le pro­posent encore actuel­le­ment à plus faibles doses au long cours.

Les effets secon­daires des ago­nistes de la LHRH peuvent être cor­ri­gés par une  » add back the­ra­py  » sans qu’il y ait une alté­ra­tion de l’ef­fet thé­ra­peu­tique. La ten­dance actuelle est de favo­ri­ser, non pas un pro­ges­ta­tif seul (effi­ca­ci­té sur la pro­tec­tion osseuse contro­ver­sée), ou un estro­gène seul (aug­men­ta­tion des symp­tômes dou­lou­reux), mais une asso­cia­tion oes­tro­pro­ges­ta­tive. Cette  » add back the­ra­py  » per­met de pro­lon­ger au-delà de six mois le trai­te­ment par ago­nistes de la LHRH.

Des stra­té­gies futures du trai­te­ment de l’en­do­mé­triose sont en cours d’é­tude. Elles sont basées sur l’u­ti­li­sa­tion des molé­cules ayant des pro­prié­tés anti-hor­mo­nales, anti-angio­gé­niques ou immu­no-modu­la­trices (telles les anta­go­nistes des récep­teurs du VEGF, les inhi­bi­teurs des métal­lo­pro­téi­nases, les inhi­bi­teurs de l’a­ro­ma­tase, les anti-estro­gènes, le RU 486, les anta­go­nistes de la LHRH, les inhi­bi­teurs du TNF alpha, ou encore la pentoxifylline.

MAJ 12/2009
Endo­mé­triose : inté­rêt de la contra­cep­tion orale après chirurgie
D´après R. Serac­chio­li et al. Human Repro­duc­tion 2009 Vol 24 (11) : 2729–35.
Dr Cathe­rine Bailly

Le trai­te­ment chi­rur­gi­cal conser­va­teur de l “endo­mé­triose per­met de dimi­nuer les dou­leurs et amé­liore la qua­li­té de vie des femmes dans envi­ron deux tiers des cas. Cepen­dant la récur­rence de l´affection avec son cor­tège de dou­leurs n´est pas rare à long terme. Selon les don­nées de la lit­té­ra­ture, le taux cumu­lé de récur­rences atteint 12 à 30% entre 2 à 5 ans de sui­vi et cer­taines études rap­portent même des taux de récur­rence ou d´aggravation dou­lou­reuse attei­gnant 40 à 50% 5 ans après le trai­te­ment chi­rur­gi­cal. Le recours au trai­te­ment hor­mo­nal comme thé­ra­pie adju­vante post­opé­ra­toire s´est révé­lé d´un grand inté­rêt ces der­nières années en pré­ven­tion de ces réci­dives. Il n´est pas cura­tif mais sus­pen­sif ce qui impose de l´utiliser sur de longues périodes ; la contra­cep­tion orale est de ce fait une option de choix.

Une méta-ana­lyse incluant 7 essais récents (6 essais pros­pec­tifs dont 4 essais contrô­lés) confirme l´efficacité de la contra­cep­tion orale. Ce trai­te­ment estro-pro­ges­ta­tif entraîne une réduc­tion des réci­dives ana­to­miques lorsqu´il est admi­nis­tré pen­dant plus d´un an après le trai­te­ment chi­rur­gi­cal ; il réduit la fré­quence et l´intensité des dys­mé­nor­rhées récur­rentes. En revanche aucun effet en termes de pré­ven­tion de la dys­pa­reu­nie n´est obser­vé. Le choix de la contra­cep­tion (don­née en conti­nu ou de manière cyclique) peut être lais­sé à la patiente, ces deux moda­li­tés étant d´efficacité comparable.

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