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Conisation : présentation, formes, méthodes

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La coni­sa­tion est une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale typi­que­ment pra­ti­quée sur les femmes. Elle per­met d’exempter le col de l’utérus d’une par­tie lésée et repose sur dif­fé­rentes tech­niques. Dans la pra­tique, elle se déroule en pré­sence de cer­taines lésions néo­pla­siques et offre d’excellents résul­tats. Après l’intervention, la ges­tion des suites de la coni­sa­tion passe par un sui­vi minu­tieux. De même, il existe des mesures spé­ci­fiques à faire adop­ter à la patiente pour évi­ter l’apparition de com­pli­ca­tions.

Qu’est-ce qu’une conisation ?

La coni­sa­tion cor­res­pond à une chi­rur­gie de la cavi­té uté­rine. Elle consiste à reti­rer à l’aide d’outils spé­ci­fiques une par­tie du col de l’utérus. La par­tie reti­rée se pré­sente sous la forme d’un cône et pré­sente des mesures variées. En moyenne, elle fait entre 1 à 2 cm de lar­geur et pré­sente une hau­teur de 15 mm. Pour réa­li­ser une coni­sa­tion, on uti­lise dif­fé­rentes méthodes chi­rur­gi­cales. Le choix de la méthode appro­priée repose sur un cer­tain nombre de para­mètres. Il y a notam­ment les résul­tats ana­pa­tho­lo­giques des cel­lules et l’étendue des lésions.

Quelles sont les indications d’une conisation ?

Les dys­pla­sies cer­vi­cales de haut grade du col de l’utérus consti­tuent la prin­ci­pale indi­ca­tion d’une coni­sa­tion. On les désigne éga­le­ment par l’appellation « néo­pla­sies cer­vi­cales de haut grade ». Voir plus d’informations à leurs pro­pos dans les rubriques ci-après.

Dysplasies de haut grade du col de l’utérus : présentation

Les dys­pla­sies de haut grade cor­res­pondent à des lésions mal­pi­ghiennes intraé­pi­thé­liales de haut grade qui se déve­loppent à l’intérieur du col uté­rin. Elles concernent prin­ci­pa­le­ment les femmes d’âge com­pris entre 18 et 35 ans et évo­luent géné­ra­le­ment sur de nom­breuses années. Elles peuvent sur le long terme se trans­for­mer en un can­cer du col de l’utérus.

Dans les dys­pla­sies de haut grade, on recon­naît les lésions pré­can­cé­reuses intraé­pi­thé­liales par une série de modi­fi­ca­tions affec­tant les cel­lules mal­pi­ghiennes. Dans ce cadre, il y a entre autres :

  • un accrois­se­ment du volume et de la taille cellulaire ;
  • une modi­fi­ca­tion de la struc­ture cellulaire ;
  • une poly­nu­cléa­tion cellulaire ;
  • un hyper­chro­ma­tisme cellulaire ;
  • une répar­ti­tion non opti­male des chro­ma­tides cellulaires ;
  • une modi­fi­ca­tion du volume et de la forme des nucléoles cellulaires.

Les lésions mal­pi­ghiennes intraé­pi­thé­liales du col uté­rin peuvent en cas de dys­pla­sies de haut grade être modé­rées ou sévères. Dans les cas où elles sont modé­rées, elles affectent seule­ment les deux tiers des cel­lules mal­pi­ghiennes. On parle alors de CIN2 (néo­pla­sies cer­vi­cales de grade 2). En revanche, dans les cas où elles sont sévères, elles affectent la qua­si-tota­li­té des cel­lules mal­pi­ghiennes. On parle alors de CIN3 (néo­pla­sies cer­vi­cales de grade 3).

Il est impor­tant de ne pas confondre ces lésions mal­pi­ghiennes aux lésions mal­pi­ghiennes de bas grades. Elles ne carac­té­risent pas les dys­pla­sies de haut grade et tra­duisent une atteinte très mineure des cel­lules mal­pi­ghiennes. En effet, les lésions mal­pi­ghiennes de bas grade concernent le tiers au plus des cel­lules mal­pi­ghiennes. Géné­ra­le­ment, on parle de CIN1 (néo­pla­sies cer­vi­cales de grade 1).

Dysplasies de haut grade du col de l’utérus : symptômes

Dans la plu­part des cas, les dys­pla­sies de haut grade du col de l’utérus sont asymp­to­ma­tiques. Il peut arri­ver, cepen­dant, qu’elles entraînent cer­taines mani­fes­ta­tions cli­niques. Ces der­nières sont très rares et com­prennent principalement :

  • l’apparition de ver­rues génitales ;
  • les sai­gne­ments irréguliers ;
  • les sen­sa­tions de dou­leurs lors des rap­ports sexuels ;
  • les pertes vagi­nales appa­rais­sant au terme d’un rap­port sexuel ;
  • les écou­le­ments vagi­naux inhabituels.

Dans quelques rares cas, les dys­pla­sies de haut grade du col de l’utérus se mani­festent par des dou­leurs dans la par­tie infé­rieure du dos.

Dysplasies de haut grade du col de l’utérus : causes et facteurs favorables

Voir les causes et les fac­teurs favo­rables à la sur­ve­nue des dys­pla­sies de haut grade du col de l’utérus ci-dessous.

Causes

Les dys­pla­sies de haut grade du col de l’utérus sur­viennent en réponse à une infec­tion de l’organisme par un virus spé­ci­fique. Il s’agit du papil­lo­ma­vi­rus qui est un virus com­mun appar­te­nant à la famille des Papil­lo­ma­vi­ri­dae. Il pos­sède un ADN et se mul­ti­plie prin­ci­pa­le­ment dans les tis­sus kéra­ti­no­cy­taires. On dis­tingue plus d’une cen­taine d’espèces de papil­lo­ma­vi­rus.

Tou­te­fois, les papil­lo­ma­vi­rus 16 et 18 sont les prin­ci­paux incri­mi­nés dans la sur­ve­nue d’une dys­pla­sie de haut grade. Après eux, on asso­cie éga­le­ment la mala­die aux papil­lo­ma­vi­rus 31,33, 35,39 et 45. Les papil­lo­ma­vi­rus, peu importe le type consi­dé­ré, se trans­mettent prin­ci­pa­le­ment par voie sexuelle. Cepen­dant, il peut éga­le­ment arri­ver qu’ils se trans­mettent par les voies ancil­laires et périnatales.

Facteurs favorables

Les fac­teurs qui peuvent favo­ri­ser la sur­ve­nue d’une dys­pla­sie de haut grade sont nom­breux. Ils incluent généralement :

  • Un défi­cit immunitaire ;
  • Les anté­cé­dents d’infections sexuel­le­ment trans­mis­sibles (SIDA, her­pès génital) ;
  • La mul­ti­pli­ci­té de par­te­naires sexuels ;
  • La pré­co­ci­té des rap­ports sexuels.

Il convient éga­le­ment de noter qu’au même titre que le défi­cit immu­ni­taire, les mala­dies entraî­nant une fai­blesse immu­ni­taire peuvent favo­ri­ser les dys­pla­sies. C’est le cas, par exemple, du dia­bète et du cancer.

Dysplasies de haut grade du col de l’utérus : diagnostic

Pour poser le diag­nos­tic d’une dys­pla­sie de haut grade du col de l’utérus, on uti­lise géné­ra­le­ment trois tests. Il y a entre autres :

  • Le frot­tis Pap ;
  • La col­po­sco­pie ;
  • La biop­sie.

Pour avoir de plus amples infor­ma­tions sur cha­cun de ces tests diag­nos­tiques, consul­ter les rubriques ci-après. Il convient de noter, par ailleurs, que pour pra­ti­quer une coni­sa­tion, il n’est pas néces­saire d’avoir les résul­tats de la col­po­sco­pie et de la biop­sie. En effet, on uti­lise la coni­sa­tion même dans les cas où on découvre les dys­pla­sies uni­que­ment par frot­tis Pap.

Frottis Pap

Le frot­tis Pap est un test de dépis­tage inven­té par Geor­gios Papa­ni­co­laou. Il recherche les cel­lules cer­vi­cales de nature pré­can­cé­reuses et can­cé­reuses au niveau du col de l’utérus. Il dure en moyenne 30 minutes. Géné­ra­le­ment, c’est un pro­fes­sion­nel de san­té, spé­cia­le­ment un gyné­co­logue qui se charge de le réaliser.

Préparation

Le frot­tis Pap a démon­tré une très grande effi­ca­ci­té dans le diag­nos­tic des dys­pla­sies de haut grade. Cepen­dant, il peut dans cer­tains cas excep­tion­nels induire des erreurs de diag­nos­tic. Pour les limi­ter un tant soit peu, on recom­mande aux patientes de res­pec­ter quelques mesures pré­pa­ra­toires avant le dérou­le­ment du frot­tis Pap. Il s’agit, principalement :

  • D’éviter de tenir des rap­ports sexuels, d’utiliser des tam­pons ou de se dou­cher pen­dant les 48 heures qui pré­cèdent le frot­tis Pap ;
  • D’informer le méde­cin trai­tant des trai­te­ments en cours sus­cep­tibles d’affecter le résul­tat du frot­tis. Par exemple les contra­cep­tifs oraux, les trai­te­ments hor­mo­naux ;
  • De dis­cu­ter des résul­tats des frot­tis Pap pré­cé­dents avec le méde­cin trai­tant afin d’apprécier l’état ini­tial du col ;
  • De s’abstenir de se sou­mettre à un frot­tis Pap pen­dant les périodes de mens­trua­tions. En effet, les mens­trua­tions peuvent affec­ter le résul­tat du frot­tis Pap ;
  • D’informer le méde­cin trai­tant en cas de gros­sesse. On peut réa­li­ser le test les 6 pre­miers mois de gros­sesse, mais au-delà, il vaut mieux attendre l’accouchement.

Pour finir, il est aus­si impé­ra­tif pour la patiente de prendre connais­sance du pro­cé­dé de dérou­le­ment du frot­tis Pap. Cela lui per­met­tra d’être plus déten­due durant l’opération.

Déroulement

Le frot­tis Pap se déroule en plu­sieurs étapes. Au début du test, la patiente se désha­bille et met une blouse adap­tée à la cir­cons­tance. Ensuite, elle devra se cou­cher sur le dos sur une table de consul­ta­tion et tenir ses talons immo­biles dans des étriers. Il sera alors au tour du méde­cin trai­tant d’introduire un spé­cu­lum dans son vagin afin de l’ouvrir déli­ca­te­ment. Après cela, à l’aide d’un équi­pe­ment spé­ci­fique (spa­tule ou brosse douce) le méde­cin pré­lève quelques cel­lules du col de l’utérus.

Par la suite, il envoie le pré­lè­ve­ment à des pro­fes­sion­nels de labo­ra­toire qui l’analysent. Il n’y a qu’après les ana­lyses, qu’on peut dire si le col de l’utérus pré­sente des lésions de haut grade. En géné­ral, le frot­tis Pap est un test indo­lore. Tou­te­fois, il peut pro­vo­quer par­fois de légères dou­leurs, des pertes vagi­nales, de légers sai­gne­ments et des crampes abdo­mi­nales.

Biopsie

À l’image du frot­tis Pap, la biop­sie per­met de recher­cher les lésions can­cé­reuses et pré­can­cé­reuses dans le col de l’utérus. Elle dure plu­sieurs heures et consiste à pré­le­ver des tis­sus épi­thé­liaux pour ana­lyses. C’est aus­si un pro­fes­sion­nel de san­té qui se charge éga­le­ment de la réaliser.

Préparation

Pour limi­ter les erreurs de diag­nos­tic, une étape pré­pa­ra­toire s’impose avant le dérou­le­ment de la biop­sie. Durant cette der­nière, le patient se doit d’informer le méde­cin trai­tant des trai­te­ments qu’il prend actuel­le­ment. Ce der­nier pour­ra ordon­ner l’arrêt de ces der­niers s’il juge qu’ils peuvent affec­ter le résul­tat du test. Outre cette mesure qui est la plus impor­tante, on peut ren­sei­gner d’autres mesures pré­pa­ra­toires au patient. Tout dépend du type de biop­sie à réa­li­ser et des spé­ci­fi­ci­tés du patient.

Déroulement

Au début de la biop­sie, le méde­cin trai­tant donne un pro­duit anes­thé­siant à la patiente. Ensuite, il pro­cède au pré­lè­ve­ment des tis­sus du col en uti­li­sant dif­fé­rentes méthodes. La plus com­mune repose sur l’utilisation d’une aiguille. Dans ce cas, le méde­cin pré­lève les tis­sus du col de l’utérus avec une seringue. Les autres méthodes uti­li­sées sont beau­coup plus com­plexes. Elles reposent soit sur une endo­sco­pie ou sur une lapa­ro­sco­pie. Plus rare­ment, elles peuvent consis­ter en une inci­sion.

Après le pré­lè­ve­ment des tis­sus, des ana­lyses de labo­ra­toire sont réa­li­sées pour poser le diag­nos­tic des dys­pla­sies. La biop­sie peut s’avérer un peu dou­lou­reuse. De même, elle peut pro­vo­quer de légers sai­gne­ments et expo­ser le patient à un risque d’infection.

Colposcopie

La col­po­sco­pie est un test rapide qui dure en moyenne 7 minutes. Elle per­met une explo­ra­tion struc­tu­relle com­plète du vagin, du col de l’utérus et de la vulve. On l’utilise géné­ra­le­ment pour confir­mer le diag­nos­tic des dys­pla­sies. Habi­tuel­le­ment, c’est un pro­fes­sion­nel de san­té et spé­cia­le­ment un gyné­co­logue qui se charge de la réaliser.

Préparation

Idéa­le­ment, on recom­mande de pra­ti­quer la col­po­sco­pie hors des mens­trua­tions et durant la période pré-ovu­la­toire. Ensuite, la période pré­cé­dant le test, les prin­ci­pales mesures pré­vues com­prennent un arrêt d’utilisation des contra­cep­tifs oraux et des trai­te­ments hor­mo­naux. En effet, il existe une cor­ré­la­tion entre ces pro­duits et les erreurs de diag­nos­tic en cas de colposcopie.

Pour finir, durant la phase pré­pa­ra­toire, le méde­cin peut aus­si expli­quer le dérou­le­ment de l’opération à la patiente. Cela lui per­met­tra d’être beau­coup plus déten­due.

Déroulement

La col­po­sco­pie se déroule en plu­sieurs étapes. Au début de l’opération, la patiente se désha­bille et porte une blouse adap­tée à l’occasion. Ensuite, sous ins­truc­tion du gyné­co­logue, elle s’allonge sur le dos et pose ses pieds sur des étriers pré­vus pour la cir­cons­tance. On intro­duit, par la suite, un spé­cu­lum dans son vagin pour l’ouvrir légè­re­ment. Après cela, le méde­cin gyné­co­logue pro­cède au net­toyage du col de l’utérus avec du sérum physiologique.

Il peut alors obser­ver les modi­fi­ca­tions struc­tu­relles du col avec un colo­scope situé à une ving­taine de cen­ti­mètres du vagin. En géné­ral, la col­po­sco­pie est indo­lore. Elle peut, tou­te­fois, induire des sai­gne­ments mineurs et une légère sen­sa­tion douloureuse.

Quelles sont les différentes méthodes de conisation ?

Coni­sa­tion

Trois méthodes de coni­sa­tion, en par­ti­cu­lier, per­mettent de trai­ter les lésions pré­can­cé­reuses obser­vées en cas de dys­pla­sies. Il y a essentiellement :

  • La coni­sa­tion au bis­tou­ri froid ;
  • La coni­sa­tion au bis­tou­ri électrique ;
  • La coni­sa­tion au laser.

Ces dif­fé­rentes méthodes de coni­sa­tion, bien que repo­sant sur des prin­cipes divers, offrent d’excellents résul­tats.

Conisation au bistouri froid

La coni­sa­tion au bis­tou­ri froid est la méthode de coni­sa­tion la plus uti­li­sée. Elle repose sur l’utilisation du bis­tou­ri froid et l’induction de l’hémostase par cau­té­ri­sa­tion ou des points en X.  En cas de coni­sa­tion au bis­tou­ri froid, on uti­lise la méthode du point de Stum­dorf exclu­si­ve­ment pour les ampu­ta­tions supra-vagi­nales. Elle consiste à pro­cé­der au recou­vre­ment du reste du col de l’utérus par la muqueuse qui tapisse le vagin.

Le ren­du en plus d’être très beau per­met d’obtenir des cols rela­ti­ve­ment courts. On peut uti­li­ser la coni­sa­tion au bis­tou­ri froid sur la qua­si-tota­li­té des femmes.

Conisation au bistouri électrique

La coni­sa­tion au bis­tou­ri élec­trique à l’instar de la coni­sa­tion au bis­tou­ri froid est une méthode très uti­li­sée. Elle pré­sente de nom­breux avan­tages. L’intérêt prin­ci­pal qu’il y a à opter pour elle demeure, cepen­dant, qu’elle per­met de faire une résec­tion uté­rine rapide. Le bis­tou­ri élec­trique dis­pose de plu­sieurs anses convexes. Le pres­ta­taire choi­sit l’intensité de coupe qui est géné­ra­le­ment com­prise entre 110 et 120 watts. Ensuite, après avoir exer­cé une pres­sion sur la pédale, il applique le fil du bis­tou­ri sur le col afin de le couper.

En géné­ral, au moment de la cou­pure, le col n’est pas blan­chi ou endom­ma­gé par la cha­leur du démar­rage. Par la suite, le pres­ta­taire au moyen d’une aspi­ra­tion pro­cède à l’occultation du col. Pour finir, il réa­lise une légère recoupe sur l’endocol. À l’opposé du bis­tou­ri clas­sique, le bis­tou­ri élec­trique ne brûle presque pas le tis­su épi­thé­lial. Ce qui bien enten­du per­met de réa­li­ser les ana­lyses ana­to­miques et patho­lo­giques plus facilement.

Conisation au laser

La coni­sa­tion au laser repose sur l’utilisation du laser. Au début de l’opération, le pres­ta­taire repère les limites externes et internes des lésions sur l’exocol et l’endocol. Ensuite, il réa­lise sur un écou­villon une encoche en vue d’évaluer la pro­fon­deur des lésions. Après cela, sur un spé­cu­lum mat noir, spé­cial laser, il met en marche l’aspiration. Idéa­le­ment, le spé­cu­lum uti­li­sé doit dis­po­ser d’un tuyau capable de che­mi­ner au tra­vers de la valve supé­rieure au fond de la muqueuse.

Par la suite, il marque au moyen d’un fais­ceau laser le pour­tour de la vapo­ri­sa­tion par un cercle. Il lui suf­fi­ra alors de vapo­ri­ser cette région pour induire la résec­tion uté­rine. Le long du pro­ces­sus, le pres­ta­taire peut dila­ter l’endocol à l’aide d’une solu­tion spé­ci­fique. Par exemple, une solu­tion d’acide acé­tique. La coni­sa­tion au laser offre de très bons résul­tats. Cepen­dant, on recom­mande de l’utiliser lorsqu’on ne peut pro­cé­der à une coni­sa­tion au bistouri.

Quelles mesures respecter après une conisation ?

La période après une coni­sa­tion est une période très sen­sible. Mal gérée, elle peut entraî­ner d’importantes com­pli­ca­tions. Il existe cepen­dant dif­fé­rentes mesures qu’on recom­mande aux patientes de res­pec­ter. Elles sont dis­po­nibles dans les sec­tions suivantes.

Mesures immédiates

Les pre­miers jours après l’opération, la patiente doit :

  • Évi­ter d’insérer ses doigts au fond dans son vagin. En effet, cela pour­rait déclen­cher d’importants saignements ;
  • Veiller à son hygiène cor­po­relle de sorte que les glaires et par­fois le sang qui s’écoule du vagin les pre­miers jours après l’opération ne sentent pas mauvais ;
  • Prendre au quo­ti­dien sa tem­pé­ra­ture cor­po­relle les quatre pre­miers jours après l’opération. Dès que la tem­pé­ra­ture excède 38 degrés Cel­sius, elle a obli­ga­tion de consul­ter rapidement ;
  • Prendre des antal­giques en pré­sence de dou­leurs per­sis­tantes pen­dant les quatre pre­miers jours après l’opération et en l’absence de fièvre.

Par ailleurs, si éven­tuel­le­ment on a admi­nis­tré un trai­te­ment spé­ci­fique à la patiente, elle se doit de bien le prendre.

Mesures avancées

Les semaines après la coni­sa­tion, la patiente doit :

  • Évi­ter les bains en pis­cine, en mer et en bai­gnoire. Il en est de même pour les douches vagi­nales tout le long du pre­mier mois après l’opération ;
  • Évi­ter d’utiliser des tam­pons pour ses deux pro­chains cycles ;
  • Évi­ter de tenir des rap­ports sexuels dans les deux pre­mières semaines après l’opération ;
  • Évi­ter en cas de feu vert de tenir des rap­ports sexuels non pro­té­gés par un préservatif.

Par ailleurs, il est impé­ra­tif que les patientes invitent leurs par­te­naires sexuels à subir une péni­sco­pie. Autre­ment, elles s’exposent à un risque impor­tant de réci­dive. Pour finir, les patients se doivent éga­le­ment d’honorer les ren­dez-vous médi­caux. Cela per­met un meilleur sui­vi de la cica­tri­sa­tion et une anti­ci­pa­tion rapide et effi­cace des éven­tuelles com­pli­ca­tions.

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