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Adénomyose : formes cliniques, causes, symptômes, diagnostic, traitement

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L’adé­no­myose (endo­mé­triose interne à l’utérus) est une mala­die de la paroi uté­rine qui se tra­duit par une crois­sance du tis­su endo­mé­trial au sein du myo­mètre. Elle touche près de 15 % de la popu­la­tion fémi­nine et sur­vient en réponse à diverses modi­fi­ca­tions dont les plus impor­tantes sont d’ori­gine hor­mo­nale. En géné­ral, l’adénomyose évo­lue favo­ra­ble­ment et n’a aucun impact sur le pro­nos­tic vital du malade.

Tou­te­fois, dans cer­taines cir­cons­tances, elle peut avoir des réper­cus­sions néga­tives sur la san­té du patient et pro­vo­quer de nom­breuses com­pli­ca­tions. Pour cela, elle doit faire l’objet d’une prise en charge méti­cu­leuse et d’un sui­vi régu­lier. Voi­ci l’essen­tiel à rete­nir sur l’adé­no­myose.

Adénomyose : formes cliniques

L’adénomyose est une patho­lo­gie qui est carac­té­ri­sée selon dif­fé­rents cri­tères en milieu cli­nique. Ain­si, on dis­tingue d’une part selon le niveau d’épaississement de l’endomètre, l’adénomyose super­fi­cielle ou pro­fonde. D’autre part selon la répar­ti­tion des foyers l’adénomyose focale, dif­fuse ou externe.

L’adénomyose superficielle

La forme super­fi­cielle de l’adénomyose cor­res­pond le plus sou­vent à une adé­no­myose qui a été diag­nos­ti­quée au début de la mala­die. Elle est moins grave que l’adénomyose pro­fonde et ne se limite qu’aux couches super­fi­cielles du myo­mètre. Dans le cadre d’une adé­no­myose super­fi­cielle, l’endomètre n’infiltre que les douze pre­miers mil­li­mètres du muscle utérin.

L’adénomyose profonde

Par oppo­si­tion à une adé­no­myose super­fi­cielle, l’adénomyose pro­fonde est carac­té­ri­sée par une infil­tra­tion impor­tante du myo­mètre. L’endomètre croît exces­si­ve­ment et dépasse de loin les douze pre­miers mil­li­mètres de la paroi uté­rine. Dans les cas les plus avan­cés de la mala­die, il peut infil­trer la paroi à hau­teur de cinq cen­ti­mètres. L’adé­no­myose pro­fonde pro­voque des symp­tômes plus graves que ceux obser­vés dans la forme superficielle.

L’adénomyose focale

L’adé­no­myose focale (locali­sée) est une adé­no­myose qui se déve­loppe en géné­ral dans une région pré­cise de l’utérus. Elle n’est pas éten­due et les foyers for­més sont par­fai­te­ment déli­mi­tés. L’adénomyose focale est moins grave que les adé­no­myoses externes et dif­fuses. Par consé­quent, elle régresse plus vite et n’entraîne sou­vent aucune com­pli­ca­tion.

L’adénomyose diffuse

L’adénomyose dif­fuse à l’opposé de l’adénomyose focale s’étend à diverses régions de la cavi­té uté­rine. Ain­si, sur l’ensemble du myo­mètre on retrouve plu­sieurs foyers dis­sé­mi­nés et par­fois non déli­mi­tés dont le nombre aug­mente sans cesse en l’absence d’un trai­te­ment. L’adénomyose dif­fuse est l’une des formes cli­niques les plus graves d’adénomyose. Pour cela, elle est dif­fi­cile à trai­ter et favo­rise l’apparition des com­pli­ca­tions.

L’adénomyose externe

La forme externe de l’adénomyose qui sur­vient rare­ment repré­sente une com­pli­ca­tion de l’endométriose sous-péri­to­néale pro­fonde. En effet, on parle d’une adé­no­myose externe lorsqu’une endo­mé­triose sous-péri­to­néale pro­fonde s’étend et infiltre le myo­mètre. Sa prise en charge est très com­plexe et peut néces­si­ter par­fois une inter­ven­tion chirurgicale.

Adénomyose : causes et facteurs

Les étio­lo­gies et les fac­teurs favo­ri­sants de la sur­ve­nue d’une adé­no­myose sont mul­tiples. Voir ci-des­sous pour en savoir plus.

Étiologies d’une adénomyose

La cause exacte de la sur­ve­nue d’une adé­no­myose reste à ce jour incon­nue. Cepen­dant, plu­sieurs hypo­thèses sont for­mu­lées pour ten­ter de l’élucider. Les plus plau­sibles com­prennent une ori­gine idio­pa­thique et une hyper­oes­tro­gé­nie rela­tive. Autre­ment dit, il est pro­bable que l’adénomyose sur­vienne sans cause ou qu’elle sur­vienne en rai­son d’une pro­duc­tion exces­sive d’œstrogènes dans l’endomètre. En effet, l’endomètre s’épaissit lorsqu’en son sein des taux impor­tants d’œstrogènes sont synthétisés.

Les méca­nismes pos­sibles à l’ori­gine d’une hyper­oes­tro­gé­nie rela­tive sont nom­breux et com­prennent par exemple un dys­fonc­tion­ne­ment de l’hypophyse ou de l’hypothalamus. Cepen­dant, pour l’adénomyose, des études ulté­rieures doivent être menées pour iden­ti­fier la rai­son pré­cise de l’exacerbation de la pro­duc­tion d’œstrogènes dans l’endomètre.

Facteurs favorisants de l’adénomyose

Les prin­ci­paux fac­teurs favo­ri­sants de l’adé­no­myose sont :

  • l’âge ;
  • l’hyperplasie endo­mé­triale ;
  • les gros­sesses multiples ;
  • les ano­ma­lies du placenta.

Excep­té ces fac­teurs, d’autres tels que la pré­dis­po­si­tion géné­tique et les chi­rur­gies uté­rines peuvent éga­le­ment favo­ri­ser l’adénomyose.

L’âge

L’inci­dence de l’adénomyose, peu importe, la forme cli­nique consi­dé­rée, est plus impor­tante chez les femmes d’âge com­pris entre 35 et 45 ans. C’est aus­si dans cette tranche d’âge que les com­pli­ca­tions les plus graves de l’adénomyose sont obser­vées. Les rai­sons pou­vant expli­quer cet état de choses ne sont pas encore élucidées.

L’hyperplasie endométriale

D’après une pano­plie de recherches scien­ti­fiques, les femmes ayant une hyper­pla­sie endo­mé­triale seraient plus tou­chées par l’adénomyose que les autres. L’hyperplasie endo­mé­triale est à titre infor­ma­tif une affec­tion carac­té­ri­sée par une crois­sance anar­chique des tis­sus situés au niveau de l’endomètre. Elle repré­sente un fac­teur de risque impor­tant du can­cer du col de l’utérus.

Les grossesses multiples

Les femmes qui ont eu beau­coup de gros­sesses pré­sentent un risque plus impor­tant de faire la mala­die que les autres. Ceci est dû aux chan­ge­ments struc­tu­rels subis par le myo­mètre et l’endomètre durant la gros­sesse et l’accouchement. Par ailleurs, celles qui ont accou­ché par césa­rienne sont plus expo­sées à la mala­die que celles qui ont accou­ché par voie basse.

Les anomalies du placenta

Plu­sieurs études ont mis en évi­dence une aug­men­ta­tion du risque d’adénomyose chez les femmes ayant une ano­ma­lie du pla­cen­ta. Même si le méca­nisme à la base des rap­ports obser­vés entre les ano­ma­lies du pla­cen­ta et l’adénomyose reste incon­nu, ce risque ne doit pas être ignoré.

Adénomyose : sémiologie

Adé­no­myose

La sémio­lo­gie de l’adénomyose révèle les symp­tômes suivants :

  • Les ménor­ra­gies ;
  • Les dys­mé­nor­rhées ;
  • Les métror­ra­gies ;
  • Les dys­pa­reu­nies ;
  • Les pro­blèmes de fertilité.

Les symp­tômes de l’adénomyose men­tion­nés ci-des­sus n’apparaissent pas sys­té­ma­ti­que­ment chez tous les patients. De même, dans 2 cas sur 3, l’adénomyose est asymp­to­ma­tique. Par consé­quent, le patient ne pré­sente aucun symp­tôme clinique.

Les ménorragies

Les ménor­ra­gies sont des symp­tômes ren­con­trés chez envi­ron 50 % des patients souf­frants d’adénomyose. Elles se tra­duisent par des règles abon­dantes et extrê­me­ment longues qui peuvent durer 7 jours suc­ces­sifs et plus par moment. Pour confir­mer le diag­nos­tic des ménor­ra­gies, il est impé­ra­tif que les signes décrits se répètent suc­ces­si­ve­ment sur au moins trois cycles mens­truels.

Les dysménorrhées

Les dys­mé­nor­rhées cor­res­pondent à des crampes et des dou­leurs pel­viennes affé­rentes aux cycles mens­truels. Elles peuvent sur­ve­nir au même moment que les règles ou les pré­cé­der de deux ou trois jours. Néan­moins, en géné­ral, elles sont exa­cer­bées le pre­mier jour des règles et sont atté­nuées pro­gres­si­ve­ment les jours sui­vants. Les dys­mé­nor­rhées sont des symp­tômes obser­vés chez près de 30 % des patients atteints d’adénomyose.

Les métrorragies

Les métror­ra­gies sont défi­nies comme un sai­gne­ment de la cavi­té uté­rine qui se pro­duit en dehors des périodes de ménor­rhées. Elles concernent plus de 20 % des femmes fai­sant une adé­no­myose. La plu­part du temps, le flux san­guin obser­vé dans le cas d’une métror­ra­gie est plus abon­dant que celui des règles.

Les dyspareunies

Les dys­pa­reu­nies dési­gnent glo­ba­le­ment les dou­leurs per­çues pen­dant ou au terme d’un rap­port sexuel. Dans le contexte par­ti­cu­lier de l’adénomyose, elles font allu­sion à des dou­leurs per­çues au bas ventre lors du contact entre le fond du vagin et la verge durant un rap­port sexuel avec péné­tra­tion. Envi­ron 25 % des femmes atteintes d’adénomyose sont concer­nées par les dyspareunies.

Les problèmes de fertilité

Plus rare­ment, la sémio­lo­gie de l’adénomyose montre des symp­tômes de pro­blèmes de fer­ti­li­té tels que l’absence ou l’irrégularité des règles. Ces der­niers ne concernent que 10 % des femmes ayant une adé­no­myose. La majo­ri­té des patientes trai­tées rap­portent en effet qu’elles ont eu à mener à terme et avec suc­cès des gros­sesses mal­gré l’adénomyose.

Tou­te­fois, cela ne change rien au fait que l’adénomyose dimi­nue l’implan­ta­tion embryon­naire et majore le risque de faire des fausses couches spon­ta­nées. Son impact sur la fer­ti­li­té ne sau­rait donc être banalisé.

Adénomyose : diagnostic

Adé­no­myose

Le diag­nos­tic de l’adénomyose est effec­tué sur la base de quatre exa­mens clés. Il s’agit de :

  • L’échographie uté­rine ;
  • L’IRM ;
  • L’hystéroscopie (l’hystérosalpingographie) ;
  • L’imagerie.

Voir l’inté­rêt de cha­cun de ces exa­mens pour le diag­nos­tic de l’adénomyose dans les rubriques ci-dessous.

Échographie utérine

L’écho­gra­phie uté­rine consti­tue l’un des mul­tiples exa­mens ciblés de la sphère repro­duc­tive fémi­nine dont les com­po­santes sont l’utérus, les trompes et les ovaires. De façon géné­rale, elle per­met d’effectuer une ana­lyse glo­bale de la struc­ture de l’appareil géni­tal fémi­nin. Cepen­dant, dans le cadre pré­cis du diag­nos­tic de l’adénomyose elle recherche :

  • Une éven­tuelle aug­men­ta­tion de la taille du muscle utérin ;
  • Une éven­tuelle asy­mé­trie des parois de l’utérus ;
  • Une éven­tuelle modi­fi­ca­tion de la forme tri­an­gu­laire de l’utérus ;
  • Une éven­tuelle inflam­ma­tion et un épais­sis­se­ment du myomètre.

Usuel­le­ment, en pré­sence d’une adé­no­myose les éven­tuels chan­ge­ments énu­mé­rés plus haut sont obser­vés à l’échographie. En milieu hos­pi­ta­lier, l’échographie dure en moyenne dix minutes. Elle est sou­vent faite en deuxième par­tie des cycles mens­truels et ne com­porte aucun risque. Tou­te­fois, elle donne moins de pré­ci­sions que l’écho­gra­phie vagi­nale, qui est beau­coup plus douloureuse.

IRM 

L’IRM (ima­ge­rie par réso­nance magné­tique) est un exa­men qui per­met de visua­li­ser la cavi­té uté­rine à l’aide d’un appa­reil qui émet des ondes de nature élec­tro­ma­gné­tique. Pour poser le diag­nos­tic de l’adénomyose, il est indi­qué en deuxième inten­tion. En effet, il ne sera utile que quand on pense qu’une endo­mé­triose est asso­ciée à l’adénomyose. Sinon, pour poser le diag­nos­tic de l’adénomyose l’échographie seule est suf­fi­sante. L’imagerie par réso­nance magné­tique sera réa­li­sée de pré­fé­rence hors des cycles mens­truels.

Imagerie

À l’instar de l’IRM, l’ima­ge­rie per­met de visua­li­ser la cavi­té uté­rine. Néan­moins, elle uti­lise des moyens autres que l’appareil émet­teur uti­li­sé dans le cas de l’IRM. Notam­ment, la réso­nance magné­tique de nature nucléaire, la réflexion des ondes ultra­sons et la radio­ac­ti­vi­té. Elle va per­mettre comme l’IRM de poser le diag­nos­tic de l’adénomyose, quand elle est asso­ciée à une endo­mé­triose.

L’hystéroscopie

L’hys­té­ro­sco­pie consiste en une explo­ra­tion de l’utérus à l’aide d’un endo­scope. Cet appa­reil fin décli­né sous la forme d’un long tube com­po­sé de plu­sieurs len­tilles optiques et d’une petite camé­ra per­met, en effet, de visua­li­ser le fond de l’utérus. Avant de l’introduire par la vulve, le vagin est d’abord dila­té grâce au sérum phy­sio­lo­gique.

En ce qui concerne le diag­nos­tic de l’adénomyose, l’hystéroscopie ne pré­sente aucune valeur ajou­tée. Le prin­ci­pal inté­rêt qu’il y a à en faire usage est la recherche de pro­blèmes de fer­ti­li­té. Ain­si, elle ne sera utile que lorsque le malade pré­sente des signes d’une dégres­sion des fonc­tions repro­duc­tives. Elle per­met d’obtenir un bilan suc­cinct de fer­ti­li­té.

Adénomyose : traitement

Adé­no­myose

Pour le trai­te­ment d’une adé­no­myose, trois prin­ci­pales médi­ca­tions sont pro­po­sées. Il s’agit de :

  • L’embolisation des artères de la cavi­té utérine ;
  • L’inhibition de l’excitation hor­mo­nale des cel­lules endométriales ;
  • L’hystérectomie.

Excep­té ces trai­te­ments, la méde­cine tra­di­tion­nelle pré­voit éga­le­ment des soins spé­ci­fiques pour soi­gner l’adénomyose.

Embolisation des artères de la cavité utérine

L’embo­li­sa­tion des artères de la cavi­té uté­rine est un trai­te­ment conser­va­teur qui est cou­ram­ment uti­li­sé pour sou­la­ger les symp­tômes d’une adé­no­myose. Il n’a aucun impact sur les fonc­tions repro­duc­tives du patient et le pré­mu­nit contre l’infertilité. Il consiste en l’insertion de micro­billes de gel à l’intérieur des artères qui irriguent l’utérus.

Durant les deux pre­mières années après le trai­te­ment, l’intensité des ménor­ra­gies dimi­nue consi­dé­ra­ble­ment et on note une régres­sion totale des autres symp­tômes. L’efficacité de l’embolisation des artères uté­rines ne peut donc être remise en cause. Tou­te­fois, à par­tir de la troi­sième année du trai­te­ment, chez une patiente sur deux, une réci­dive des symp­tômes est obser­vée. Par ailleurs, l’embolisation des artères de l’utérus est éga­le­ment uti­li­sée après les accou­che­ments pour stop­per les hémor­ra­gies liées à la délivrance.

Inhibition de l’excitation hormonale des cellules endométriales

À l’opposé de l’embolisation des artères de l’utérus, l’inhibition de l’excitation (sti­mu­la­tion) hor­mo­nale de l’endomètre repré­sente un trai­te­ment non conser­va­teur. C’est-à-dire qu’il ne garde pas la fer­ti­li­té du patient. Il n’est alors indi­qué que dans les cas d’absence de désir de pro­créer.

Pour inhi­ber l’excitation hor­mo­nale des cel­lules de l’endomètre, divers moyens sont uti­li­sés. Les plus cou­rants comprennent :

  • Le « GnRH + add back the­ra­py » qui est un trai­te­ment dont l’action consiste en une réduc­tion de l’épaississement de la par­tie jonc­tion­nelle de la cavi­té uté­rine. Il fait régres­ser l’ensemble des symp­tômes asso­ciés l’adénomyose (dys­mé­nor­rhées, ménor­ra­gies, métrorragies) ;
  • Le « DIU hor­mo­nal de type Mire­na » qui est un trai­te­ment dont le prin­ci­pal effet est la réduc­tion des ménor­ra­gies et du volume uté­rin. Il est le plus indi­qué quand le patient est ané­mié et est admi­nis­tré chaque trois ans ;
  • L’administration en conti­nu d’un pro­ges­ta­tif. Ce trai­te­ment assure l’atrophie pro­gres­sive de l’endomètre.

Ces trai­te­ments sont tous effi­caces sur le long terme et empêchent l’adénomyose d’évoluer vers des com­pli­ca­tions ou des mala­dies plus graves.

Hystérectomie

L’hys­té­rec­to­mie est un trai­te­ment radi­cal de l’adénomyose. Elle se tra­duit par l’ablation de l’utérus. En géné­ral, elle est effec­tuée au cours d’une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale menée par une équipe com­po­sée entre autres d’un chi­rur­gien et d’un réani­ma­teur. L’hystérectomie est sans aucun doute le trai­te­ment le plus effi­cace contre l’adénomyose. Elle est asso­ciée à un risque nul de réci­dive des symp­tômes cli­niques. Cepen­dant, il est contre-indi­qué aux femmes dési­reuses de por­ter à l’avenir une gros­sesse.

 

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