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Sédation pour détresse en phase terminale : moyens médicamenteux 

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Dans le milieu médi­cal, il est pos­sible de ren­con­trer de ces cas cli­niques où les trai­te­ments admi­nis­trés à un patient ne lui per­mettent pas d’obtenir sou­la­ge­ment alors que sa mort cer­taine est proche. Pour veiller alors à ce que ses der­niers jours sur terre soient sans dou­leur mal­gré la dégra­da­tion totale de son état de san­té, des pro­duits peuvent lui être injec­tés. C’est le prin­cipe de fonc­tion­ne­ment de la séda­tion en phase ter­mi­nale. Voi­ci une pré­sen­ta­tion des médi­ca­ments géné­ra­le­ment employés dans ce type de pratique.

Le Midazolam : présentation

Le mida­zo­lam est un médi­ca­ment fai­sant par­tie de la classe des ben­zo­dia­zé­pines. Ces der­niers comme bien d’autres pro­duits d’ailleurs, sont employés pour réduire voire faire dis­pa­raître tout état consi­dé­ré comme insup­por­table par un patient se trou­vant en fin de vie.

Ils agissent en réa­li­té en pro­vo­quant une som­no­lence et dans cer­tains cas une perte de conscience. Il faut avouer que par­mi tous les séda­tifs sus­cep­tibles d’être uti­li­sés dans le cadre d’une séda­tion en phase ter­mi­nale, le mida­zo­lam consti­tue un médi­ca­ment de choix.

Si le recours de ce pro­duit est sol­li­ci­té en pre­mière inten­tion, c’est parce qu’il pos­sède des carac­tères que ne dis­posent pas les autres moyens médi­ca­men­teux. En effet, le mida­zo­lam béné­fi­cie du pri­vi­lège d’avoir une grande lipo­phi­lie. Cela fait de lui une ben­zo­dia­zé­pine avec une rapide durée d’action. De plus, le médi­ca­ment se dis­tingue par son éli­mi­na­tion rapide.

Celle-ci varie d’une heure et demie à trois heures. Compte tenu de cette par­ti­cu­la­ri­té, l’effet du mida­zo­lam est très vite réver­sible lorsque son usage est inter­rom­pu (12 heures après son arrêt, le patient retrouve son apti­tude à communiquer).

Cela favo­rise éga­le­ment sa sim­pli­ci­té d’utilisation et empêche son accu­mu­la­tion dans l’organisme du patient sur­tout qu’il est lon­gue­ment admi­nis­tré. Sans oublier qu’il s’agit d’un pro­duit pro­po­sé à moindre coût et capable d’être uti­li­sé via diverses voies, car il est hydrosoluble.

Midazolam : Indications et format de présentation

Indi­qué aux adultes et enfants, le mida­zo­lam est de manière géné­rale un séda­tif. Il pos­sède plus spé­ci­fi­que­ment des propriétés :

  • Hypo­to­ni­santes musculaires ;
  • Amné­siantes ;
  • Myo­re­laxantes ;
  • Anti­con­vul­si­vantes ;
  • Anxio­ly­tiques ;

Si le pro­duit béné­fi­cie de capa­ci­tés fonc­tion­nelles aus­si diver­si­fiées, c’est en rai­son des exci­pients avec les­quels il a été éla­bo­ré. À vrai dire, le mida­zo­lam est connu dans le sec­teur phar­ma­ceu­tique sous le qua­li­fi­ca­tif de Hyp­no­vel. Ce der­nier est une ampoule conte­nant une solu­tion inco­lore, claire et injectable.

De plus, il est pro­po­sé en trois dif­fé­rentes conte­nances à savoir 1, 3 et 10 ml. Cha­cun des for­mats d’ampoule contient res­pec­ti­ve­ment 5, 15 et 50 mg de mida­zo­lam sous l’aspect de chlor­hy­drate. Il y a éga­le­ment du sodium, notam­ment de type hydroxyde et chlo­rure dans les solu­tions. Cet exci­pient est pré­sent dans cha­cune de ces der­nières à une quan­ti­té de 23 mg.

Midazolam : Modes d’administration

Le Mida­zo­lam

C’est la méthode de titra­tion qui doit être pri­vi­lé­giée pour l’emploi du mida­zo­lam. Divers moyens d’administration peuvent être uti­li­sés dans ce cadre à savoir :

  • La voie rectale ;
  • La per­fu­sion intra­vei­neuse : goutte à goutte dans l’une des veines ;
  • L’injection intra­vei­neuse : injec­tion lente dans une des veines ;
  • L’injection intra­mus­cu­laire : injec­tion dans un muscle ;
  • La voie sous-cutanée.

Il faut pré­ci­ser que ce soit chez l’enfant ou l’adulte, l’Hypnovel s’utilise de manière lente et de pré­fé­rence par voie intra­vei­neuse. Avec ce mode d’administration, il semble en effet plus aisé d’avoir la maî­trise sur les symp­tômes de l’individu.

Cepen­dant, il est pos­sible que le sujet ne pré­sente aucun abord vei­neux. Dans un tel contexte, c’est l’injection par voie sous-cuta­née qui est pré­co­ni­sée. Ce mode d’utilisation favo­rise une meilleure tolé­rance du produit.

Midazolam : Posologie

C’est au méde­cin trai­tant de déci­der du pro­to­cole poso­lo­gique. Celui-ci varie d’un sujet à un autre, car il prend en compte :

  • Son état général ;
  • Sa réponse au trai­te­ment ;
  • Les fac­teurs de risques individuels ;
  • Son poids ;
  • Son âge.

Les autres trai­te­ments que reçoit le patient durant la période de soins font éga­le­ment par­tie des élé­ments déter­mi­nants la dose de mida­zo­lam à lui admi­nis­trer. Tou­te­fois, des recherches laissent savoir que les dosages vont de 0,42 mg/h à 20 mg/h.

Les posologies standards du midazolam

Bien que les doses à choi­sir pour l’administration du mida­zo­lam soient indi­vi­duelles, il faut dire que ces der­nières dépen­dront éga­le­ment de la pra­tique séda­tive adop­tée. Dans ce cadre, il existe à titre indi­ca­tif une poso­lo­gie à respecter.

En cas de disponibilité d’abord veineux

Lorsqu’il existe une pos­si­bi­li­té d’administrer l’Hypnovel par voie intra­vei­neuse, il est conseillé de choi­sir par ml du pro­duit une concen­tra­tion de 0,5 mg de mida­zo­lam. De plus, il fau­dra pro­cé­der toutes les 2 à 3 minutes à une injec­tion de 1 ml (0,5 mg) du médi­ca­ment au patient.

Cette titra­tion doit être réa­li­sée ain­si jusqu’à ce que le score 4 sui­vant l’échelle de Rud­kin soit obte­nu. Pour une induc­tion réus­sie, il est pré­fé­rable d’indiquer le nombre de mil­li­grammes adap­té. Par ailleurs, le méde­cin doit com­prendre qu’il dis­pose de deux pos­si­bi­li­tés pour admi­nis­trer les doses. Il peut d’une part opter pour la per­fu­sion intra­vei­neuse continue.

Dans ce contexte, et ce, jusqu’à ce que le moment déci­dé pour le réveil du patient sonne, il doit entre­te­nir la séda­tion. À ce pro­pos, la dose (horaire) à admi­nis­trer doit faire la moi­tié du dosage total néces­saire. D’autre part, le pro­fes­sion­nel de san­té peut admi­nis­trer si cela s’avère utile une nou­velle dose au sujet une fois que ce der­nier se sera réveillé.

En cas d’impossibilité d’injection par voie intraveineuse

Lorsque l’on se retrouve dans un cas d’absence d’abord vei­neux, il est conseillé d’administrer en pre­mier lieu au malade, et ce par kilo­gramme, une dose com­prise entre 0,05 et 0,1 mg. Ensuite, il fau­dra pro­cé­der à des réin­jec­tions.

À ce niveau, il est conseillé de bien choi­sir les induc­tions de manière à ce que le niveau 4 selon l’échelle de Rud­kin soit atteint. Cepen­dant, il est pos­sible que le col­lège de méde­cins s’occupant du patient décide d’effectuer une séda­tion continue.

Dans ce cas, une fois que la pre­mière injec­tion est faite, il fau­dra ensuite conti­nuer sur un dosage horaire équi­valent à la moi­tié de la dose totale requise pour la séda­tion dans l’optique d’entretenir cette der­nière. Par ailleurs, il faut rete­nir que dans le contexte d’absence d’abord vei­neux, c’est la concen­tra­tion de 1 mg par ml qui devra être choisie.

Les posologies spécifiques

Ici éga­le­ment, l’injection du mida­zo­lam se fera par doses frac­tion­nées (méthode de titra­tion). De plus, cette tech­nique d’administration peut être accom­pa­gnée d’injections inter­mit­tentes en bolus ou de per­fu­sion conti­nue. Le plus impor­tant à rete­nir est que le dosage dépend du type d’individu.

Chez les adultes

Au niveau des patients adultes, le méde­cin réani­ma­teur devra débu­ter avec une dose de charge intra­vei­neuse. Les frac­tions admi­nis­trées devront être com­prises entre 0,03 et 0,3 mg/kg. Cha­cune de ces der­nières devra être four­nie en 20 à 30 secondes à une concen­tra­tion de 1 à 2,5 mg.

Il faut ajou­ter qu’entre deux suc­ces­sives frac­tions, il est conseillé d’observer deux minutes d’attente. Par ailleurs, il fau­dra abso­lu­ment évi­ter d’envisager ces dosages lorsque le sujet se retrouve en :

  • Hypo­ther­mie ;
  • Vaso­cons­tric­tion ;
  • Hypo­vo­lé­mie.

Une fois que la dose de charge est ache­vée, il faut à pré­sent pas­ser à celle d’entretien. À ce niveau, il fau­dra que soient situées entre 0,03 et 0,2 mg/kg/h les doses à injec­ter au malade. Cepen­dant, lorsque ce der­nier se trouve dans l’une des condi­tions pré­cé­dem­ment évo­quées, les dosages devront faire l’objet d’une légère réduc­tion.

Le dosage chez les enfants de moins de 6 mois

Nor­ma­le­ment, l’Hypnovel n’est pas indi­qué aux nour­ris­sons, en par­ti­cu­lier ceux qui sont âgés de moins de 6 mois. Cepen­dant, si ce très jeune patient se retrouve en uni­té de soins inten­sifs et que son méde­cin trouve néces­saire de lui injec­ter du mida­zo­lam, alors cette option pour­rait être envisagée.

Dans ce contexte, lorsque l’enfant est âgé d’une moyenne de 32 semaines, la dose à lui admi­nis­trer est de 0,06 mg/kg/h. Lorsque le patient est âgé de moins de 32 semaines, il doit rece­voir une dose de 0,3 mg/kg/h du médi­ca­ment. En guise de pré­ci­sion, il faut rete­nir que toutes ces indi­ca­tions cor­res­pondent à celles d’une dose d’entretien intraveineuse.

Cela sous-entend que le dosage de charge n’est abso­lu­ment pas adap­té pour ces types de malades. Compte tenu de cela, il est dans les pre­mières heures de l’induction pos­sible de pro­cé­der à une per­fu­sion conti­nue dont la vitesse semble un peu plus rapide.

Chez les enfants de 6 mois en moyenne

Ici, une vitesse de per­fu­sion rapide est for­te­ment décon­seillée pour l’administration intra­vei­neuse. Pour atteindre son objec­tif de pro­vo­ca­tion de perte d’état de conscience au patient, il faut injec­ter len­te­ment à ce der­nier durant une moyenne de 2 à 3 minutes un dosage com­pris entre 0,05 et 0,2 mg/kg de charge du produit.

En ce qui concerne la dose d’entretien, elle varie de 0,06 à 0,12 mg/kg/h. Il s’agit d’un dosage flexible, car le méde­cin peut l’augmenter. De plus, le pro­fes­sion­nel de san­té peut à ce niveau réduire ou aug­men­ter la vitesse de perfusion.

Midazolam : Interactions médicamenteuses

Le Mida­zo­lam

L’Hypnovel peut être uti­li­sé de façon conco­mi­tante avec des anal­gé­siques ou d’autres médi­ca­ments à effet anes­thé­sique. Lors de telles asso­cia­tions, le mida­zo­lam peut être admi­nis­tré en per­fu­sion conti­nue. Dans ce cas, le dosage conseillé va de 0,03 à 0,1 mg/kg/h.

Il peut éga­le­ment être injec­té de façon inter­mit­tente par voie intra­vei­neuse et par légères doses. Dans ce cas, la dose requise est située entre 0,03 et 0,1 mg/kg. Ces indi­ca­tions de dosage devront être réduites si le sujet est atteint d’une patho­lo­gie chro­nique, pos­sède un état de san­té dégra­dé ou est âgé de plus de 60 ans.

Par ailleurs, il est néces­saire de pré­ci­ser que lorsque l’Hypnovel est asso­cié avec un inhi­bi­teur de CYP3A4, le méde­cin doit prendre le soin de véri­fier l’état vital du malade ain­si que les signes cli­niques qu’il pré­sente. En effet, les inhi­bi­teurs de cette caté­go­rie pos­sèdent la capa­ci­té d’optimiser les effets du midazolam.

Pour­tant, de fortes doses de ce pro­duit peuvent pro­vo­quer chez cer­tains patients une dépres­sion res­pi­ra­toire, une récu­pé­ra­tion retar­dée et des effets hyp­no­tiques pro­lon­gés. Pour réduire alors ces pos­sibles consé­quences, il est conseillé d’adap­ter la poso­lo­gie en fonc­tion de chaque cas cli­nique.

Midazolam : Effets secondaires

Lorsqu’il est employé de façon pro­lon­gée, le mida­zo­lam peut finir par créer une dépen­dance chez le sujet. Une fois que l’usage du médi­ca­ment est alors inter­rom­pu, le patient pré­sente des signes de sevrage à savoir :

  • Hal­lu­ci­na­tions ;
  • Insom­nie ;
  • Cépha­lées ;
  • Sauts d’humeur ;
  • Convul­sions ;
  • Dou­leurs musculaires.

Pour pré­ve­nir ces symp­tômes, il est recom­man­dé de dimi­nuer pro­gres­si­ve­ment le dosage de l’Hypnovel.

Les autres effets indésirables

Le mida­zo­lam pro­voque de ces effets secon­daires qui sur­viennent rare­ment, mais qui pour­tant sont consi­dé­rés comme graves. Il s’agit de :

  • Contac­tions au niveau de la gorge ;
  • Troubles res­pi­ra­toires ;
  • Crise car­diaque ;
  • Choc ana­ly­tique ;
  • Érup­tions cuta­nées ;
  • Gon­fle­ment de cer­taines par­ties du corps.

Quand l’un ou plu­sieurs de ces signes se font remar­quer, une inter­ven­tion médi­cale doit en urgence être mise en œuvre. Par ailleurs, il faut ajou­ter que les effets indé­si­rables qu’est sus­cep­tible d’entraîner le mida­zo­lam dépendent de la par­tie de l’organisme tou­ché.

Au niveau du système nerveux

Sur ce plan, l’Hypnovel engendre comme effets nocifs :

  • Une courte perte de mémoire ;
  • L’euphorie ;
  • Des étour­dis­se­ments ;
  • Une confu­sion ;
  • Des mou­ve­ments mal coordonnés.

Chez les nou­veau-nés et les pré­ma­tu­rés, ce séda­tif peut être source de crises convulsives.

Cœur

Au niveau de cet organe, la len­teur du rythme car­diaque et les éva­nouis­se­ments consti­tuent les prin­ci­paux effets indé­si­rables du mida­zo­lam. Ce pro­duit peut aus­si pro­vo­quer une chute de la pres­sion arté­rielle et des bouf­fées de cha­leur.

Système digestif et respiration

Le mida­zo­lam peut don­ner des nau­sées et une consti­pa­tion au patient. Ce sont ses effets secon­daires au niveau de l’estomac et de l’intestin. Sur le plan res­pi­ra­toire, ce pro­duit peut aus­si cau­ser des hoquets et essouf­fle­ments. Sans oublier la séche­resse de la bouche qu’il est éga­le­ment sus­cep­tible d’entraîner.

Midazolam : Contre-indications et précautions d’emploi

Le Mida­zo­lam

L’Hypnovel est décon­seillé d’usage chez les patients inca­pables de sup­por­ter le mida­zo­lam ou tout autre type de ben­zo­dia­zé­pine. De plus, des dosages plus faibles et une atten­tion par­ti­cu­lière devront être mis en œuvre lors de l’usage du mida­zo­lam chez des sujets atteints d’insuffisance rénale, car­diaque, res­pi­ra­toire et de mala­dies chroniques.

Cette même pré­cau­tion doit être obser­vée à l’endroit des patients âgés de plus de 60 ans et des enfants ayant une insta­bi­li­té car­dio­vas­cu­laire. Le pro­duit pour­rait en réa­li­té mettre en dan­ger leur vie s’il est mal dosé.

Outre cela, de l’Hypnovel dont la concen­tra­tion va au-delà de 1 mg/ml est décon­seillé d’emploi chez les enfants avec une masse cor­po­relle infé­rieure à 15 kg. Avec de tels patients, il fau­dra donc pro­cé­der à des dilu­tions si ladite concen­tra­tion excède 1 mg/ml.

Il faut par ailleurs ajou­ter que le mida­zo­lam ne peut être injec­té aux patients por­tant une gros­sesse. Le médi­ca­ment pos­sède des effets indé­si­rables sur le fœtus. Il n’est aus­si pas conseillé qu’une nour­rice conti­nue à allai­ter son bébé lorsqu’elle est sous trai­te­ment du mida­zo­lam, car ce der­nier passe à tra­vers le lait mater­nel même si cela est en faible quantité.

La consom­ma­tion d’alcool et de toute forme d’opiacés devra être arrê­tée durant l’usage du mida­zo­lam, car ce sont des pro­duits sus­cep­tibles d’accroître les pro­prié­tés séda­tives du médicament.

Midazolam : Alternatives

Si pour une rai­son quel­conque le mida­zo­lam ne peut être employé ou si ce médi­ca­ment se révèle inef­fi­cace, il est pos­sible d’utiliser d’autres médi­ca­ments séda­tifs. Dans ce cas, il est pré­fé­rable de por­ter son choix sur d’autres classes phar­ma­co­lo­giques de pro­duits pour la séda­tion en phase ter­mi­nale. Ain­si, le méde­cin pos­sède l’option entre les :

  • Anti­his­ta­mi­niques ;
  • Anes­thé­siques géné­raux ;
  • Alpha‑2 ago­nistes.

Il est aus­si pos­sible de sol­li­ci­ter le recours des neu­ro­lep­tiques comme l’halopéridol.

 

 

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