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Fibrillation auriculaire (FA)

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Texte com­plet HAS/2008 [Lire] (pdf)
Source : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald_5_fibrillation_auriculaire.pdf

La gra­vi­té de la FA est liée aux risques throm­boem­bo­liques et à la car­dio­pa­thie sous-jacente. La FA favo­rise en effet la sur­ve­nue d’accidents throm­boem­bo­liques, notam­ment d’accidents vas­cu­laires céré­braux (AVC) qu’il importe de prévenir.

Revoir éga­le­ment : La fibril­la­tion auri­cu­laire (Géné­ra­li­tés, diag­nos­tic) [Lire]

Le trai­te­ment du trouble du rythme repose sur deux options non exclusives :

  • contrôle du rythme ;
  • contrôle de la fre­quence car­diaque. (FC)


Contrôle de la fré­quence cardiaque

Trai­te­ment médi­ca­men­teux de contrôle de la FC en cas de FA
Le contrôle de la FC est la stra­té­gie recom­man­dée pour la majo­ri­té des patients en FA per­ma­nente ou persistante.
Les agents phar­ma­co­lo­giques per os uti­li­sés pour contrô­ler la fré­quence car­diaque sont :
– les bêta­blo­quants : méto­pro­lol, pro­pra­nol, etc. ;
– les inhi­bi­teurs cal­ciques bra­dy­car­di­sants : dil­tia­zem, vérapamil.
– En cas d’in­suf­fi­sance car­diaque, on peut uti­li­ser la digoxine.

Une asso­cia­tion de médi­ca­ments est par­fois néces­saire pour ralen­tir suf­fi­sam­ment la FC. Les bêta­blo­quants ou les inhi­bi­teurs cal­ciques bra­dy­car­di­sants sont le trai­te­ment de pre­mière inten­tion. Quand la mono­thé­ra­pie est inadé­quate, la digoxine peut être associée.
La digoxine ne doit être envi­sa­gée en mono­thé­ra­pie que chez les patients sédentaires.
Dans les situa­tions aiguës, chez les patients symp­to­ma­tiques en FA rapide, les formes intra­vei­neuses des bêta­blo­quants ou inhi­bi­teurs cal­ciques, qui ont prou­vé leur effi­ca­ci­té chez les patients hémo­dy­na­mi­que­ment stables, sont recommandées.

Abla­tion du noeud atrio­ven­tri­cu­laire avec mise en place d’un sti­mu­la­teur cardiaque
Cette pro­cé­dure n’est à consi­dé­rer qu’après échec des autres thé­ra­peu­tiques dis­po­nibles et relève de la prise en charge spécialisée.

Contrôle du rythme cardiaque

Car­dio­ver­sion électrique
Elle relève de la prise en charge spécialisée.

Car­dio­ver­sion phar­ma­co­lo­gique Elle relève d’une consul­ta­tion spé­cia­li­sée (selon l’HAS)
La car­dio­ver­sion phar­ma­co­lo­gique est d’autant plus effi­cace qu’elle est débu­tée tôt, dans les 7 jours sui­vant l’installation de la FA.
Le trai­te­ment phar­ma­co­lo­gique, hor­mis les faibles doses d’amiodarone, doit géné­ra­le­ment être débu­té à l’hôpital, pour sur­veiller la sur­ve­nue pos­sible d’effets proa­ryth­miques ou de décom­pen­sa­tion cardiaque.

Pré­ven­tion des acci­dents thromboemboliques

La grande majo­ri­té des patients ont besoin d’un trai­te­ment anti­throm­bo­tique (AVK ou aspi­rine) au long cours pour réduire le risque de sur­ve­nue d’un acci­dent thromboembolique :

  • les AVK a doses ajus­tées sont le trai­te­ment recom­mande chez les patients a haut risque ; l’ob­jec­tif est d’at­teindre un INR de 2,5 (en pra­tique, four­chette de 2 a 3) ;
  • l’as­pi­rine est indi­quée a la poso­lo­gie de 75 a 325 mg/jour chez les patients a faible risque ;
  • les AVK ou l’as­pi­rine sont pres­crites chez les patients a risque modé­ré, en fonc­tion du contexte et des pré­fé­rences de ces derniers.
Caté­go­rie de risque
Fac­teurs de risque modéré Fac­teurs de risque élevé
Age >/= 75 ans
Hypertension
Insuf­fi­sance cardiaque
FEVG < 35 %
Diabète
Anté­cé­dent d’AVC, AIT ou embolie
Sté­nose mitrale
Valve car­diaque prothétique *

* En cas de valve méca­nique, l’ob­jec­tif est un INR cible a 3 (2,5–3,5), voire plus, défi­ni avec le chirurgien.
INR : Inter­na­tio­nal Nor­ma­li­zed Ratio ; FEVG : frac­tion d’é­jec­tion du ven­tri­cule gauche ; AVC : acci­dent vas­cu­laire céré­bral ; AIT : acci­dent isché­mique transitoire.

Trai­te­ment anti­throm­bo­tique au long cours chez les patients en FA
Pas de fac­teur de risque Aspi­rine 75–325 mg/jour
1 fac­teur de risque modéré Aspi­rine 75–325 mg/jour ou
AVK (INR 2,0–3,0, cible 2.5)
1 fac­teur de risque éle­vé ou > 1 fac­teur de risque modéré AVK (INR 2,0–3,0 ; cible 2.5) *

 

* En cas de valve méca­nique, l’ob­jec­tif est un INR cible a 3 (2,5–3,5).
INR : Inter­na­tio­nal Nor­ma­li­zed Ratio

Une éva­lua­tion du bénéfice/risque du trai­te­ment anti­throm­bo­tique doit être effec­tuée et dis­cu­tée avec le patient.
Le trai­te­ment anti­coa­gu­lant par AVK doit être débu­té chez tous les patients pré­sen­tant une FA et un AVC isché­mique ou un AIT, sauf contre-indi­ca­tion majeure, des qu’une hémor­ra­gie intra­crâ­nienne a été éliminée.

Inter­rup­tion du trai­te­ment anti­coa­gu­lant du fait de pro­cé­dures diag­nos­tiques ou thérapeutiques

Il est par­fois néces­saire d’interrompre le trai­te­ment par AVK en vue d’une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale programmée.

  • Chez les patients en FA sans valve méca­nique, le trai­te­ment anti­coa­gu­lant peut être arrê­té pour une durée maxi­male d’une semaine, en vue de pro­cé­dures chi­rur­gi­cales ou diag­nos­tiques com­por­tant un fort risque hémor­ra­gique, sans relais par héparine.
  • Chez les patients por­teurs d’une valve car­diaque méca­nique, un relais par hépa­rine est indiqué.
  • Chez les patients à haut risque throm­boem­bo­lique (notam­ment anté­cé­dent d’AVC/AIT ou d’embolie sys­té­mique), ou quand les pro­cé­dures envi­sa­gées néces­sitent une inter­rup­tion du trai­te­ment anti­coa­gu­lant durant plus d’une semaine, un relais par hépa­rine est proposé.
    La poso­lo­gie de l’héparine et la durée du relais doivent être dis­cu­tées au cas par cas, en fonc­tion du risque throm­bo­tique et hémor­ra­gique propre au patient.

Trai­te­ment médi­ca­men­teux de main­tien du rythme sinusal

Un trai­te­ment anti­arythm­qie (TAA) est par­fois indi­qué et relève de l’avis spécialisé.
Chez les patients dont la qua­li­té de vie est com­pro­mise par la FA, les agents phar­ma­co­lo­giques recom­man­dés pour main­te­nir le rythme sinu­sal sont : amio­da­rone, flé­caï­nide, pro­pa­fé­none, sota­lol, voire ciben­zo­line, diso­py­ra­mide et qui­ni­di­niques. Le choix d’un médi­ca­ment don­né est avant tout fonc­tion du risque spé­ci­fique de sur­ve­nue d’effets indé­si­rables dépen­dant des carac­té­ris­tiques du patient.
Tous ces médi­ca­ments peuvent entraî­ner des effets indé­si­rables graves, car­diaques – notam­ment des effets proa­ryth­miques – et non car­diaques, et un avis car­dio­lo­gique spé­cia­li­sé est néces­saire avant prescription. 

Texte com­plte HAS/2008 [Lire] (pdf)

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