HomeNon classéRecommandations et références médicales Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte

Recommandations et références médicales Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte

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© Agence Natio­nale d’Ac­cré­di­ta­tion et d’E­va­lua­tion en Santé
Texte des recommandations

Les défi­ni­tions choi­sies dans ce tra­vail sont les suivantes :

  • l’hy­po­thy­roï­die cli­nique (encore appe­lée patente ou avé­rée) cor­res­pon­dra à l’as­so­cia­tion de signes cli­niques d’hy­po­thy­roï­die et d’une bio­lo­gie per­tur­bée (la TSH est aug­men­tée, la T4 est basse)
  • l’hy­po­thy­roï­die infra­cli­nique (encore appe­lée fruste ou asymp­to­ma­tique) cor­res­pon­dra aux cas où la symp­to­ma­to­lo­gie est fruste ou absente et où la bio­lo­gie est per­tur­bée (la TSH est aug­men­tée, la T4 nor­male).En fonc­tion de l’or­gane atteint, on distingue :
  • l’hy­po­thy­roï­die pri­maire lors­qu’elle résulte d’une atteinte pri­mi­tive de la glande thyroïde ;
  • l’hy­po­thy­roï­die secon­daire (ou cen­trale ou hypo­phy­saire) lors­qu’elle est consé­cu­tive à une atteinte de l’hy­po­physe (défaut de sécré­tion de la TSH) ;
  • l’hy­po­thy­roï­die ter­tiaire lors­qu’elle est consé­cu­tive à une atteinte de l’hy­po­tha­la­mus (défaut de sécré­tion de la TRH).

Le terme de thy­roï­dite désigne un ensemble d’af­fec­tions inflam­ma­toires, infec­tieuses ou auto-immunes déve­lop­pées au sein de la thy­roïde. La thy­roï­dite de Hashi­mo­to est la plus connue des thy­roï­dites auto-immunes.

EXAMENS BIOLOGIQUES UTILES AU DIAGNOSTIC OU À LA SURVEILLANCE DE L’HYPOTHYROÏDIE
Le bio­lo­giste indique les méthodes de dosage uti­li­sées et les inter­valles de réfé­rence à prendre en compte lors de l’in­ter­pré­ta­tion des résul­tats. Après avoir effec­tué les dosages de pre­mière inten­tion ini­tia­le­ment pres­crits, le pré­lè­ve­ment san­guin sera conser­vé au labo­ra­toire par la méthode la plus appro­priée. Ceci per­met­tra d’é­vi­ter des pré­lè­ve­ments ité­ra­tifs et d’ef­fec­tuer les dosages de 2e inten­tion qui pour­raient être néces­saires sur le pré­lè­ve­ment initial.

Le tableau sui­vant pré­cise les dosages utiles et inutiles pour le diag­nos­tic et la sur­veillance d’une hypo­thy­roï­die (grade B).

. . DIAGNOSTIC SURVEILLANCE
EXAMENS DE 1re INTENTION TSH TSH
EXAMENS DE 2e INTENTION T4 libre
Anti­corps antiTPO
Test à la TRH (sus­pi­cion d’hy­po­thy­roï­die secon­daire ou tertiaire)
Excep­tion­nel­le­ment :
T4 libre ou T3 libre (trai­te­ment à la L‑thyroxine)
T3 libre (trai­te­ment à la triiodothyronine)
EXAMENS INUTILES T3 libre
Autres dosages immunologiques
Thyroglobuline
Iodurie
Lipides (sauf éva­lua­tion des fac­teurs de risque cardio-vasculaire)
Autres dosages immunologiques
Thyroglobuline
Iodurie
Lipides (sauf éva­lua­tion des fac­teurs de risque cardio-vasculaire)

STRATÉGIE D’UTILISATION DES EXAMENS BIOLOGIQUES POUR LE DIAGNOSTIC D’UNE HYPOTHYROÏDIE

Patient sans mala­die géné­rale sévère

En pre­mière inten­tion, Le dosage de TSH est l’exa­men de réfé­rence à uti­li­ser chez un patient sans mala­die sévère.
Lorsque le taux de la TSH est nor­mal, le diag­nos­tic d’hy­po­thy­roï­die pri­maire peut être éli­mi­né (grade B).
Cepen­dant, un taux de TSH dans les valeurs infé­rieures de l’in­ter­valle de réfé­rence du labo­ra­toire chez un patient symp­to­ma­tique fera sus­pec­ter une hypo­thy­roï­die secon­daire ou ter­tiaire. Il faut alors com­plé­ter le dosage de la TSH par un dosage de la T4 libre (dont le taux sera bas) et un test à la TRH (réponse faible ou nulle en cas d’hy­po­thy­roï­die secon­daire, retar­dée en cas d’hy­po­thy­roï­die tertiaire).

En seconde inten­tion, face à une élé­va­tion de la TSH, le groupe de tra­vail recommande :

  • de contrô­ler le pre­mier dosage de la TSH lorsque celui-ci est proche de l’in­ter­valle de réfé­rence du labo­ra­toire, pour confir­mer le diagnostic ;
  • de doser la T4 libre pour pré­ci­ser le diag­nos­tic, lorsque cela semble utile à la déci­sion thé­ra­peu­tique :hypo­thy­roï­die franche : TSH éle­vée et T4 libre basse,
    hypo­thy­roï­die infra­cli­nique : TSH éle­vée, T4 libre nor­male chez un patient asymp­to­ma­tique ou paucisymptomatique,
    causes rares d’hy­po­thy­roï­die com­por­tant une sécré­tion inap­pro­priée de TSH comme les syn­dromes de résis­tance aux hor­mones thy­roï­diennes, l’a­dé­nome hypo­phy­saire à TSH (TSH éle­vée ou nor­male avec T4 libre élevée) ;
  • de doser éven­tuel­le­ment les anti­corps antiT­PO :pour pré­ci­ser le diag­nos­tic étio­lo­gique de l’hy­po­thy­roï­die, comme élé­ment pro­nos­tique en cas d’hy­po­thy­roï­die infraclinique.

Patient avec mala­die géné­rale sévère

Les dosages de TSH et/ou de T4 libre consti­tuent le bilan ini­tial. Ils ne s’im­posent que dans les situa­tions où l’exa­men cli­nique évoque clai­re­ment un état d’hy­po­thy­roï­die pri­maire ou une insuf­fi­sance thy­roï­dienne d’o­ri­gine secon­daire ou ter­tiaire. L’in­ter­pré­ta­tion des résul­tats de ces dosages est dif­fi­cile, les valeurs mesu­rées n’é­tant pas en rela­tion directe avec l’é­tat thy­roï­dien du patient dans la majo­ri­té des cas.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D’UNE HYPOTHYROÏDIE

Hypo­thy­roï­die infra­cli­nique non traitée
Le dosage de la TSH est le seul exa­men de sur­veillance utile (grade B). Tou­te­fois, lors du pre­mier contrôle de la TSH, un dosage de la T4 libre et/ou des anti­corps antiT­PO pour­ra être réa­li­sé s’il n’a pas été effec­tué antérieurement.
Le pre­mier contrôle du dosage de la TSH est effec­tué 3 mois après le dosage ini­tial. Si le patient reste asymp­to­ma­tique, les contrôles ulté­rieurs seront effec­tués tous les 6 mois si la recherche ini­tiale d’an­ti­corps était posi­tive ou tous les 2 à 3 ans si elle était négative.
Tou­te­fois, en cas d’é­lé­va­tion régu­lière du taux de TSH, cette fré­quence peut être rame­née à tous les 3 mois, si nécessaire.

Hypo­thy­roï­die traitée

En cas d’hy­po­thy­roï­die primaire :

lors de l’ins­tau­ra­tion d’un trai­te­ment hor­mo­nal, un pre­mier contrôle du dosage de la TSH pour­ra être pro­po­sé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thé­ra­peu­tique sup­po­sée effi­cace (grade B) ;
lors de l’a­jus­te­ment des doses thé­ra­peu­tiques un contrôle par le dosage de la TSH peut être pro­po­sé en atten­dant au mini­mum 8 à 12 semaines, voire plus après tout chan­ge­ment de poso­lo­gie (grade B) ;
chez un patient trai­té par hor­mo­no­thé­ra­pie sub­sti­tu­tive et cor­rec­te­ment équi­li­bré, un contrôle bio­lo­gique par dosage de la TSH est jus­ti­fié tous les 6 à 12 mois (grade B) ;
dans cer­tains cas (doute sur la com­pliance du patient, trai­te­ment à l’a­mio­da­rone, insta­bi­li­té inex­pli­quée de l’hy­po­thy­roï­die), un dosage com­plé­men­taire de T4 libre ou de T3 libre peut être nécessaire.

En cas d’hy­po­thy­roï­die secon­daire ou tertiaire :

le dosage de la TSH est inutile ;
la sur­veillance bio­lo­gique repose sur le dosage de l’hor­mone sub­sti­tuée —- T4 libre en cas de trai­te­ment avec la L‑thyroxine,
—- T3 libre en cas de trai­te­ment par la triiodothyronine).

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