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DNID – Diabète de type 2 Au commencement était le syndrome métabolique

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Congrès mon­dial du dia­bète 2000 de Mexico

Le congrès mon­dial du dia­bète 2000 de Mexi­co avait mis un accent par­ti­cu­lier sur le syn­drome méta­bo­lique. L’i­déal serait en effet de pou­voir poser le diag­nos­tic dès ce stade pré­dia­bé­tique pour amé­lio­rer le trai­te­ment de cette patho­lo­gie et son évo­lu­tion à long terme. (Voir éga­le­ment DNID : 10 ans trop tard ?

Le Dr Juan Ruiz, divi­sion d’en­do­cri­no­lo­gie, poli­cli­nique médi­cale uni­ver­si­taire, Lau­sanne, a défi­ni ce syn­drome qu’il est impor­tant de recon­naître et de prendre en charge en rai­son de ses risques cardiovasculaires.

Il existe plu­sieurs cri­tères défi­nis­sant le syn­drome méta­bo­lique, le plus impor­tant étant l’in­to­lé­rance au glu­cose. Mais il inclut aus­si une hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie, une hyper­li­pi­dé­mie post­pran­diale, une dimi­nu­tion des HDL, des LDL petites et denses, une obé­si­té vis­cé­rale, une hyper­ten­sion arté­rielle, une microal­bu­mi­nu­rie et, par­fois, une hyper­uri­cé­mie (voir enca­dré). Le syn­drome méta­bo­lique est en par­tie d’o­ri­gine géné­tique et en par­tie environnementale.

Selon E. Ravus­sin, le fac­teur géné­tique inter­vient pour un tiers seule­ment, mais cette pro­por­tion varie sui­vant les études. Le méca­nisme fait appel à un équi­libre entre l’éner­gie absor­bée (qui dépend de l’a­li­men­ta­tion) et l’éner­gie dépen­sée (qui dépend du méta­bo­lisme basal, de la ther­mo­ge­nèse adap­tive et de l’ac­ti­vi­té phy­sique). Cet équi­libre est modu­lé par des fac­teurs socioé­co­no­miques, poli­tiques, cultu­rels, psy­cho­lo­giques, etc. Les jumeaux homo- et dizy­gotes ont per­mis d’é­tu­dier la part héré­di­taire dans cette affec­tion, qui semble sur­tout concer­ner la résis­tance à l’in­su­line.

Cri­tères de dépistage

Outre les cri­tères habi­tuels, d’autres cri­tères de dépis­tage du risque du dia­bète sont en voie d’évaluation.

  • L’in­dice de masse cor­po­relle (BMI) est utile, mais ne sau­rait suf­fire. En ce qui concerne les men­su­ra­tions, il semble que la mesure du tour de taille soit plus juste, car mieux cor­ré­lée à la quan­ti­té de graisse vis­cé­rale, que le rap­port taille/hanche (T/H).
  • La mesure du cho­les­té­rol est insuf­fi­sante car 50 % des patients pré­sen­tant une mala­die car­dio­vas­cu­laire ont un cho­les­té­rol normal.
  • Selon des cher­cheurs cana­diens, les Apo B, les LDL petits et denses, et l’in­su­li­né­mie à jeun sont certes de bons mar­queurs mais dif­fi­ciles à exploi­ter en pra­tique (lors­qu’ils sont tous éle­vés, le risque de mala­die car­dio­vas­cu­laire est aug­men­té de 18). Ils ont alors démon­tré que les tri­gly­cé­rides (TG) à jeun sont bien cor­ré­lés aux LDL petites et denses, et que le tour de taille est bien cor­ré­lé à la quan­ti­té de graisse vis­cé­rale et à l’insulinémie.
  • Chez les Cau­ca­siens, un tour de taille supé­rieur à 90 cm chez la femme et 100 cm chez l’homme, de même que des TG supé­rieures à 2 mmole/l mul­ti­plient le risque car­dio­vas­cu­laire par 4.

En matière de pré­ven­tion, des études ont démon­tré qu’une perte de poids de 5 à 10 % du poids cor­po­rel entraîne une dimi­nu­tion de 30 % du tis­su adi­peux vis­cé­ral. D’autres études ont mon­tré qu’un régime ali­men­taire équi­li­bré avec moins de 30 % de graisses (dont moins de 10 % de graisses satu­rées) et une aug­men­ta­tion des fibres ali­men­taires à plus de 15 grammes par 1 000 calo­ries consom­mées, asso­ciées à une acti­vi­té phy­sique modé­rée se basant essen­tiel­le­ment sur l’en­du­rance, per­met­tait de pré­ve­nir 58 % des dia­bètes de type 2, ou tout au moins de retar­der l’ap­pa­ri­tion de cette maladie.

Défi­ni­tion de l’OMS du syn­drome métabolique

Résis­tance à l’in­su­line (basée sur une mesure de la gly­cé­mie à jeun et une gly­cé­mie post­pran­diale) avec
– obé­si­té abdo­mi­nale défi­nie par un rap­port taille/hanche T/H > 0,85 F > 0,90 H et/ou un BMI > 30
– une HTA > 140/90 – des HDL < 1,0 F < 0,9 H et/ou TG >1,7 mmol/l – microalbuminurie

Deux de ces cri­tères suf­fisent pour poser le diagnostic

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Les Cana­diens ont rete­nu 2 para­mètres simples à mesurer
, le taux de tri­gly­cé­rides et le tour de taille.

Congrès mon­dial du dia­bète 2000 de Mexico


Ce n’est que depuis peu que l’on sait qu’un hyper­in­su­li­nisme et des taux éle­vés d’a­po­li­po­pro­téine B – ou Apo(B) – et de sd-LDL consti­tuent une com­bi­nai­son de fac­teurs de risque car­dio­vas­cu­laires très péjo­ra­tive, même lorsque le cho­les­té­rol sérique reste nor­mal. Il n’existe pour l’ins­tant pas de méthodes de dosage uti­li­sables en rou­tine, a pré­ci­sé le Pro­fes­seur Jean-Pierre Despres, direc­teur de recherches au Que­bec Heart Institute.

On sait cepen­dant que la répar­ti­tion habi­tuelle du tis­su adi­peux chez l’homme, de loca­li­sa­tion essen­tiel­le­ment péri-abdo­mi­nale, est sou­vent asso­ciée à une insu­li­no-résis­tance et à un hyper­in­su­li­nisme. La cir­con­fé­rence abdo­mi­nale devrait ain­si per­mettre d’ob­te­nir un bon point de repère concer­nant le sta­tut insulinique.

Les Cana­diens ont rete­nu ces deux para­mètres faciles à mesu­rer, le tour de taille et le taux de tri­gly­cé­rides. Ils per­mettent de dépis­ter les patients mena­cés par un redou­table trio de fac­teurs de risque, à savoir des taux éle­vés d’in­su­line, d’a­po­li­po­pro­téine B et de sd-LDL (small dense)

Une mesure de la cir­con­fé­rence abdo­mi­nale et un pro­fil méta­bo­lique com­plet incluant l’in­su­li­né­mie à jeun et la dis­tri­bu­tion des par­ti­cules de LDL a été réa­li­sé chez 165 volon­taires, des hommes indemnes de coronaropathie.
Chez 80 % des hommes « hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie-taille » posi­tifs, c’est-à-dire ayant une tri­gly­cé­ri­dé­mie supé­rieure à 180 mg/dl (2,0 mmol/l) et un tour de taille supé­rieur à 90 cm, le trio de fac­teurs de risque athé­ro­gène asso­ciant insu­line, Apo(B) et sd-LDL était pré­sent, ce qui était seule­ment le cas de 10 % des hommes chez les­quels ces deux para­mètres étaient infé­rieur à leur valeur seuil.

En pra­tique jour­na­lière, l’a­van­tage semble évident pour un dépis­tage simple et peu couteux.…

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