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Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS mars 2005

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La pré­ven­tion car­dio­vas­cu­laire se conçoit à trois niveaux :

—- la pré­ven­tion pri­maire concerne les patients sans mala­die car­dio­vas­cu­laire pour les­quels le risque car­dio­vas­cu­laire glo­bal doit être évalué
—- la pré­ven­tion pri­maire des patients diabétiques
—- la pré­ven­tion secon­daire concerne les patients qui ont une mala­die cardiovasculaire.

PRINCIPAUX MESSAGES

  • Le dépis­tage d’une dys­li­pi­dé­mie repose sur l’EAL (explo­ra­tion d’une ano­ma­lie lipi­dique), qui déter­mine les concen­tra­tions de cho­les­té­rol total, tri­gly­cé­rides, HDL-cho­les­té­rol et LDL-cholestérol.
    Tous les adultes doivent être dépis­tés mais il n’est pas jus­ti­fié de répé­ter ce bilan, lorsqu’il est normal.
  • Cinq niveaux « cibles » de LDL-cho­les­té­rol défi­nissent l’intervention thé­ra­peu­tique. Ces objec­tifs ont été déter­mi­nés en fonc­tion de l’état vas­cu­laire du patient et du nombre des fac­teurs de risque car­dio­vas­cu­laire associés.
  • La pres­crip­tion d’hypolipémiants n’est pas jus­ti­fiée chez de nom­breux patients ayant un risque car­dio­vas­cu­laire faible. Le trai­te­ment dié­té­tique est la base de la prise en charge de ces patients.
  • Quand une thé­ra­peu­tique médi­ca­men­teuse est indi­quée, il s’agit le plus sou­vent d’une sta­tine, sauf dans les 3 cir­cons­tances suivantes : 
    • into­lé­rance aux statines ;
    • LDL-cho­les­té­rol < 1 g/l asso­cié à des tri­gly­cé­rides éle­vés et un HDL-cho­les­té­rol bas ;
    • hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie sévère iso­lée (TG > 4 g/l).
  • Le trai­te­ment hypo­li­pé­miant débute habi­tuel­le­ment par les poso­lo­gies les plus faibles. En l’absence d’évaluation suf­fi­sante, l’utilisation de fortes doses, voire de com­bi­nai­sons thé­ra­peu­tiques, est à dis­cu­ter au cas par cas. Elle ne doit pas se faire au détri­ment d’une bonne tolé­rance et d’une bonne obser­vance du traitement.
  • La sur­veillance de l’efficacité et de la tolé­rance com­mence entre 1 et 3 mois après le début du traitement.
  • La prise en charge d’une dys­li­pi­dé­mie doit être asso­ciée à celle des autres fac­teurs de risque cardiovasculaires.

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Les mala­dies car­dio­vas­cu­laires sont la pre­mière cause de mor­ta­li­té et de han­di­cap dans les pays déve­lop­pés. Elles repré­sentent en France et dans le monde, un enjeu majeur de san­té publique.
La mala­die coro­naire, l’accident vas­cu­laire céré­bral isché­mique et l’artériopathie obli­té­rante des membres infé­rieurs, sont les com­pli­ca­tions, le plus sou­vent tar­dives, de l’athérosclérose, phé­no­mène inflam­ma­toire arté­riel chro­nique, induit et entre­te­nu par un excès de cho­les­té­rol cir­cu­lant. Dans ce docu­ment, l’ensemble de ces com­pli­ca­tions sera regrou­pé sous le terme « cardiovasculaire ».

Les ensei­gne­ments des grandes études d’intervention ont fait évo­luer les bases de la pré­ven­tion car­dio­vas­cu­laire par les hypo­li­pé­miants sur 5 points :

  1. La pré­ven­tion secon­daire s’adresse aux patients qui pré­sentent non seule­ment des anté­cé­dents coro­naires, mais aus­si d’autres mala­dies vas­cu­laires athé­ro­ma­teuses avé­rées : acci­dent vas­cu­laire cérébral/accident isché­mique tran­si­toire, arté­rio­pa­thie obli­té­rante symp­to­ma­tique des membres inférieurs.
  2. Le béné­fice de la pré­ven­tion car­dio­vas­cu­laire (pri­maire et secon­daire) par les hypo­li­pé­miants n’est pas exclu­si­ve­ment coro­naire. Chez les patients à haut risque, une dimi­nu­tion du risque de pre­mier acci­dent vas­cu­laire céré­bral est démon­trée. Ce béné­fice s’étend à l’ensemble des évé­ne­ments cardiovasculaires.
  3. La pré­ven­tion car­dio­vas­cu­laire a des effets démon­trés dans de nou­veaux groupes de patients par­mi les sujets âgés de 70 à 80 ans, les femmes méno­pau­sées, les patients hyper­ten­dus, les dia­bé­tiques de type 2 ou les patients ayant des anté­cé­dents vas­cu­laires personnels.
  4. Les patients ayant fait un acci­dent coro­naire doivent béné­fi­cier du trai­te­ment pré­ven­tif au décours de l’accident aigu.
  5. La réduc­tion du risque car­dio­vas­cu­laire dépend de l’abaissement des concen­tra­tions de LDL-cho­les­té­rol. Elle est éga­le­ment obser­vée chez les sujets à risque ayant des concen­tra­tions de LDL-cho­les­té­rol proches des valeurs moyennes de la popu­la­tion générale.

L’abaissement des concen­tra­tions sériques de LDL-cho­les­té­rol est le meilleur indi­ca­teur d’efficacité de la pré­ven­tion car­dio­vas­cu­laire par les hypo­li­pé­miants (Grade A) .
C’est à par­tir de ce para­mètre simple à obte­nir, qu’il a été déci­dé de défi­nir les recom­man­da­tions de dépis­tage et de prise en charge du patient dys­li­pi­dé­mique. Néan­moins, la prise en compte d’autres para­mètres lipi­diques, comme les concen­tra­tions du HDL-cho­les­té­rol et celles des tri­gly­cé­rides, est néces­saire, et des résul­tats d’essais de pré­ven­tion en cours pour­raient à l’avenir modi­fier la stra­té­gie actuel­le­ment proposée.

La prise en charge thé­ra­peu­tique du patient dys­li­pi­dé­mique intègre la cor­rec­tion de l’ensemble des fac­teurs de risque (cf Tableau 1). Elle a pour but de retar­der l’apparition (pré­ven­tion pri­maire) ou la réci­dive (pré­ven­tion secon­daire) des com­pli­ca­tions cli­niques de l’athérosclérose (Grade A).

1. MODALITES DE REALISATION DU BILAN LIPIDIQUE

Le bilan lipi­dique doit être fait après 12 heures de jeûne. En cas de valeurs anor­males, une confir­ma­tion est indispensable.
Le bilan en pre­mière inten­tion doit consis­ter en une EAL (Explo­ra­tion d’une Ano­ma­lie Lipi­dique) com­por­tant la déter­mi­na­tion des concen­tra­tions du cho­les­té­rol total, des tri­gly­cé­rides et du HDL-cho­les­té­rol par une méthode adé­quate, afin de per­mettre le cal­cul du LDL-cho­les­té­rol par la for­mule de Frie­de­wald, si la tri­gly­cé­ri­dé­mie est infé­rieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) :
 LDL-cho­les­té­rol (g/l) = cho­les­té­rol total (g/l) – HDL-cho­les­té­rol (g/l) – Tri­gly­cé­rides (g/l)/5
 LDL-cho­les­té­rol (mmol/l) = cho­les­té­rol total (mmol/l) – HDL-cho­les­té­rol (mmol/l) – Tri­gly­cé­rides (mmol/l)/2,2

Si les tri­gly­cé­rides sont > 4 g/l (4,6 mmol/l), quel que soit le niveau du cho­les­té­rol total, le LDL-cho­les­té­rol ne peut pas être cal­cu­lé (un dosage direct du LDL-cho­les­té­rol est pos­sible) : on est en pré­sence d’une hyper­tri­gly­cé­ri­de­mie (plus rare­ment d’une hyper­li­pi­dé­mie mixte) devant faire l’ob­jet d’une prise en charge adaptée.

Chez un patient sans fac­teur de risque, le bilan lipi­dique sui­vant sera consi­dé­ré comme normal :

  • LDL-cho­les­té­rol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
  • tri­gly­cé­rides < 1,50 g/l (1,7 mmol/l)
  • et HDL-cho­les­té­rol > 0,40 g/l (1 mmol/l).

Il n’est pas jus­ti­fie de repe­ter le bilan, sauf en cas d’ap­pa­ri­tion d’un fac­teur de risque cardiovasculaire.
En l’ab­sence d’un chan­ge­ment des habi­tudes ali­men­taires ou d’une inter­ven­tion médi­ca­men­teuse spé­ci­fique, d’un évè­ne­ment car­dio­vas­cu­laire ou d’une aug­men­ta­tion du poids, la répé­ti­tion d’un bilan lipi­dique plus d’une fois tous les 5 ans n’est pas justifiée.
En règle géné­rale, la réa­li­sa­tion d’un bilan lipi­dique de dépis­tage au-dela de 80 ans n’est pas justifiée.

2. EVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

Dans la négo­cia­tion thé­ra­peu­tique, il revient au pra­ti­cien, non seule­ment de recher­cher la pré­sence de fac­teurs de risque car­dio­vas­cu­laire, mais aus­si d’en appré­cier l’im­por­tance et l’ancienneté.
Dans l’at­tente d’un outil d’es­ti­ma­tion du risque car­dio­vas­cu­laire, valide en France, per­met­tant d’é­va­luer objec­ti­ve­ment le risque (cf. recom­man­da­tions de l’A­NAES : Methodes d’é­va­lua­tion du risque car­dio-vas­cu­laire glo­bal), une simple addi­tion du nombre de fac­teurs de risque pré­sents chez l’in­di­vi­du (Tableau 1), reste adap­tée a la pra­tique quo­ti­dienne (Accord professionnel).

Ceci per­met de defi­nir trois niveaux de risque (Accord professionnel) :
—- risque faible : aucun fac­teur de risque asso­cié a la dyslipidémie ;
—- risque inter­mé­diaire : au moins un fac­teur de risque asso­cié a la dyslipidémie ;
—- haut risque : anté­cé­dents de mala­die car­dio­vas­cu­laire avé­rée ou risques équi­va­lents, tels que défi­nis par Accord pro­fes­sion­nel dans le Tableau 2.

Sui­vant le contexte (age), la pré­sence d’un seul fac­teur de risque peut cor­res­pondre a un risque faible ou inter­mé­diaire. Par ailleurs, il est admis que le seuil de haut risque car­dio­vas­cu­laire cor­res­pond a un risque coro­naire supé­rieur ou égal a 20% sur 10 ans (c’est-a-dire : le risque de faire un infarc­tus du myo­carde dans les 10 ans est de 20%).

Le dia­bete consti­tue en soi un seul fac­teur de risque mais en pra­tique, les patients dia­be­tiques cumulent les fac­teurs de risque (age, HDL-cho­les­té­rol bas, hyper­ten­sion artérielle).

Bilan com­ple­men­taire
La mesure de la gly­cé­mie a jeûn doit être réa­li­sée de facon sys­té­ma­tique en cas de dys­li­pi­dé­mie. Le dia­bète de type 2 est par ailleurs, une cause de dys­li­pi­dé­mie (fac­teur de majo­ra­tion du risque cardiovasculaire).
En fonc­tion du contexte cli­nique, d’autres exa­mens com­plé­men­taires seront réa­li­sés, notam­ment pour recher­cher une cause a la dyslipidémie.

En l’é­tat actuel des connais­sances, les dosages de CRP, Lp(a), et homo­cys­téine, ain­si que des explo­ra­tions telles que l’ECG, l’ECG d’ef­fort, l’i­ma­ge­rie caro­ti­dienne, la mesure de l’é­pais­seur inti­ma-média, ne sont pas jus­ti­fies de manière sys­te­ma­tique chez les patients dys­li­pi­dé­miques asymptomatiques.
Leur inté­rêt doit faire l’ob­jet d’une éva­lua­tion et de recom­man­da­tions spécifiques.

3. OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

Les objec­tifs the­ra­peu­tiques resultent d’un accord pro­fes­sion­nel en l’ab­sence d’es­sais de pre­ven­tion com­pa­rant une cible the­ra­peu­tique a une autre. En fonc­tion du nombre de fac­teurs de risque pre­sents, ces objec­tifs sont les suivants :

  • en l’ab­sence de fac­teur de risque*, les concen­tra­tions de LDL-cho­les­te­rol doivent etre infe­rieures a 2,20 g/l (5,7 mmol/l) ;
  • en pre­sence d’un fac­teur de risque*, les concen­tra­tions de LDL-cho­les­te­rol doivent etre infe­rieures a 1,90 g/l (4,9 mmol/l) ;
  • en pré­sence de deux fac­teurs de risque*, les concen­tra­tions de LDL-cho­les­té­rol doivent être infé­rieures à 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ;
  • en pré­sence de plus de deux fac­teurs de risque*, les concen­tra­tions de LDL-cho­les­té­rol doivent être infé­rieures à 1,30 g/l (3,4 mmol/l) ;
  • en pré­sence d’antécédents de mala­die car­dio­vas­cu­laie avé­rée ou de risques équi­va­lents, les concen­tra­tions de LDL-cho­les­té­rol doivent être infé­rieures à 1 g/l (2,6 mmol/l).

Coef­fi­cients de conversion :
– Cho­les­té­rol : g/l x 2,58 = mmol/l ; mmol/l x 0,387 = g/l
– Tri­gly­cé­rides : g/l x 1,14 = mmol/l ; mmol/l x 0,875 = g/l

Les fac­teurs de risque asso­cié à la dys­li­pi­dé­mie. (cf tableau 1)

Ces objec­tifs thé­ra­peu­tiques ne s’ap­pliquent pas à l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie fami­liale. En effet, le risque vas­cu­laire éle­vé de cette patho­lo­gie peut jus­ti­fier un trai­te­ment plus précoce.
L’obtention de l’objectif thé­ra­peu­tique ne doit pas se faire au prix d’un trai­te­ment hypo­li­pé­miant exces­sif ou mal tolé­ré. Chez les patients ayant ini­tia­le­ment une concen­tra­tion très éle­vée de LDL-cho­les­té­rol, et notam­ment chez les patients à haut risque dont la cible thé­ra­peu­tique est basse (< 1g/l), le pres­crip­teur doit gar­der à l’esprit que la pres­crip­tion de sta­tine à fortes doses ou en asso­cia­tion néces­site une prise en compte au cas par cas du rap­port bénéfice/risque et ne doit jamais être sys­té­ma­tique. En effet, les fortes doses de sta­tines et les bithé­ra­pies n’ont pas fait l’objet à ce jour d’une éva­lua­tion suf­fi­sante dans ces situations.

4. TRAITEMENT DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE

4.1. SCHEMA GENERAL DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT

  • Règle géné­rale
    Tout sujet ayant un LDL-cho­les­té­rol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l), ain­si que tout sujet ayant au moins un fac­teur de risque car­dio­vas­cu­laire, doit béné­fi­cier d’une prise en charge dié­té­tique, afin de modi­fier son mode de vie et son alimentation.
    Le trai­te­ment dié­té­tique sera tou­jours asso­cié à des conseils d’activité phy­sique régu­lière, comme par exemple, la marche rapide quo­ti­dienne pen­dant 30 minutes.
    Une prise en charge des fac­teurs de risque asso­ciés est néces­saire : taba­gisme, dia­bète de type 2, HTA.
  • Règles de prise en charge du patient dys­li­pi­dé­mique en pré­ven­tion primaire
    1. . Le trai­te­ment dié­té­tique sera pro­po­sé en mono­thé­ra­pie pour une période mini­mum de 3 mois.
    2. . Il sera pour­sui­vi même si l’objectif thé­ra­peu­tique est atteint. La négo­cia­tion d’objectifs simples, peu nom­breux et adap­tés à chaque patient, est la clé du suc­cès et de la péren­ni­sa­tion du régime dié­té­tique. Ain­si, il convient d’éviter les régimes trop res­tric­tifs condui­sant à des dés­équi­libres ali­men­taires et à des troubles du com­por­te­ment alimentaire.
    3. . Si l’objectif thé­ra­peu­tique n’est pas atteint au-delà de 3 mois d’un régime dié­té­tique bien conduit, une thé­ra­peu­tique médi­ca­men­teuse visant à obte­nir une dimi­nu­tion sup­plé­men­taire du LDL- cho­les­té­rol, doit être ins­ti­tuée, en com­plé­ment du trai­te­ment diététique.
  • Règles de prise en charge du patient à haut risque car­dio­vas­cu­laire (Cf. défi­ni­tion Tableau 2), en pré­ven­tion secon­daire ou à risque équivalent
    1. Le trai­te­ment médi­ca­men­teux hypo­li­pé­miant et la dose pres­crite, doivent être par prin­cipe ceux qui ont fait leurs preuves dans des grands essais d’intervention (Cf. AMM des pro­duits). L’habitude est de com­men­cer par une poso­lo­gie faible et de l’augmenter par la suite en fonc­tion de l’efficacité et de la tolé­rance. L’utilisation de fortes doses voire d’association d’hypolipémiants est à envi­sa­ger au cas par cas et ne doit pas se faire au détri­ment d’une bonne tolé­rance et obser­vance du traitement ;
    2. . Le trai­te­ment médi­ca­men­teux doit être ins­ti­tué le plus pré­co­ce­ment pos­sible (Grade B), asso­cié à la pres­crip­tion dié­té­tique et à la cor­rec­tion des autres fac­teurs de risque (séden­ta­ri­té, taba­gisme, surpoids…) ;
    3. . Il n’existe pas de preuve abso­lue per­met­tant de défi­nir un objec­tif thé­ra­peu­tique : il dépend de chaque cas par­ti­cu­lier (tolé­rance du trai­te­ment, concen­tra­tions ini­tiales du cho­les­té­rol). La règle géné­rale est d’obtenir des concen­tra­tions de LDL-cho­les­té­rol infé­rieures à 1 g/l (2,6 mmol/l). Pour cer­tains patients en pré­ven­tion secon­daire coro­naire, des don­nées récentes seraient en faveur d’un objec­tif thé­ra­peu­tique plus bas (< 0,7 g/l) sous trai­te­ment (stra­té­gie dite « inten­sive »). Le rap­port bénéfice/risque de cette stra­té­gie « inten­sive » reste à être éva­lué pré­ci­sé­ment. En effet, l’utilisation de fortes doses de sta­tine est asso­ciée à un risque mus­cu­laire et/ou hépa­tique plus important.

4.2. LES TRAITEMENTS

4.2.1. Trai­te­ment diététique

Il est recom­man­dé, en rai­son de la concor­dance des don­nées et des impacts mul­tiples d’un bon équi­libre ali­men­taire, qu’une prise en charge nutri­tion­nelle rigou­reuse et adap­tée, soit mise en place pour chaque patient (Accord professionnel).
Un trai­te­ment dié­té­tique adap­té, visant à modi­fier le com­por­te­ment nutri­tion­nel, et asso­cié à la pra­tique d’exercices phy­siques régu­liers, per­met d’éviter l’instauration d’un trai­te­ment médi­ca­men­teux dans de nom­breux cas. Il doit pour cela être ins­tau­ré avec la convic­tion du pres­crip­teur et celle du patient.

Les modi­fi­ca­tions du régime ali­men­taire com­prennent 4 caté­go­ries de mesures :

  1. une limi­ta­tion de l’apport en acides gras satu­rés (graisses d’origine ani­male), au pro­fit des acides gras mono ou poly-insaturés ;
  2. une aug­men­ta­tion de la consom­ma­tion en acides gras poly-insa­tu­rés omé­ga 3 (pois­sons) ;
  3. une aug­men­ta­tion de la consom­ma­tion de fibres et de micro­nu­tri­ments natu­rel­le­ment pré­sents dans les fruits, légumes et pro­duits céréaliers ;
  4. une limi­ta­tion du cho­les­té­rol ali­men­taire, voire l’utilisation d’aliments enri­chis en sté­rols végétaux.

A ces recom­man­da­tions, s’ajoute la néces­si­té de limi­ter la consom­ma­tion d’alcool, de contrô­ler le poids et de cor­ri­ger une séden­ta­ri­té excessive.
En dehors des formes fami­liales de dys­li­pi­dé­mies, pour les patients avec 0 ou 1 fac­teur de risque car­dio­vas­cu­laire asso­cié, les mesures nutri­tion­nelles et l’activité phy­sique doivent, le plus sou­vent, per­mettre à elles seules d’atteindre les objec­tifs thé­ra­peu­tiques. 4.2.2. Trai­te­ment médicamenteux
b Lorsqu’un trai­te­ment médi­ca­men­teux est néces­saire, les prin­ci­pales classes de médi­ca­ments indi­quées dans la prise en charge des dif­fé­rentes dys­li­pi­dé­mies sont :
—- statines,
—- fibrates,
—- résines,
—- inhi­bi­teur de l’absorption intes­ti­nale du cholestérol,
—- acide nicotinique.

Il est recom­man­dé de pres­crire des trai­te­ments ayant démon­tré leur effi­ca­ci­té sur des évé­ne­ments cli­niques, par rap­port à ceux n’ayant démon­tré qu’une effi­ca­ci­té biologique.
Ain­si, hor­mis la rosu­vas­ta­tine, dis­po­nible récem­ment, et dont les études de mor­bi-mor­ta­li­té sont en cours, toutes les sta­tines ont mon­tré un béné­fice sur la mor­bi-mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire avec le plus haut niveau de preuve : ator­vas­ta­tine, flu­vas­ta­tine, pra­vas­ta­tine et sim­vas­ta­tine. D’autres hypo­li­pé­miants ont éga­le­ment mon­tré un béné­fice en pré­ven­tion pri­maire ou secon­daire (gem­fi­bro­zil, coles­ty­ra­mine). Les fibrates ne doivent pas être uti­li­sés en pre­mière inten­tion dans les hyper­cho­les­té­ro­lé­mies primaires.

  • Hyper­cho­les­té­ro­lé­mies pures ou mixtes
    En cas d’élévation du LDL-cho­les­té­rol (hyper­cho­les­té­ro­lé­mies pures ou mixtes), les sta­tines, hor­mis la rosu­vas­ta­tine, sont le trai­te­ment de pre­mière inten­tion (Grade A). La rosu­vas­ta­tine est à uti­li­ser en cas d’intolérance ou d’efficacité insuf­fi­sante des autres statines.

    En deuxième inten­tion, peuvent être uti­li­sés les résines, les inhi­bi­teurs de l’absorption intes­ti­nale du cho­les­té­rol (ézé­ti­mibe), les fibrates ou l’acide nicotinique.
    La poso­lo­gie du trai­te­ment et le choix d’une com­bi­nai­son dépendent de para­mètres dif­fi­ciles à codi­fier (âge, tolé­rance, effi­ca­ci­té, observance).

  • Hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mies
    L’élévation iso­lée des concen­tra­tions sériques des tri­gly­cé­rides entre 1,5 et 4 g/l (1,7 et 4,6 mmol/l), néces­site avant tout un trai­te­ment dié­té­tique spé­ci­fique (réduc­tion pon­dé­rale asso­ciée à une acti­vi­té phy­sique, réduc­tion des glu­cides simples, réduc­tion de la consom­ma­tion d’alcool). Cepen­dant, en cas d’hypertriglycéridémie pure (exclu­sive) réfrac­taire à la dié­té­tique, le recours aux fibrates semble jus­ti­fié si les concen­tra­tions sériques des tri­gly­cé­rides res­tent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l) (Accord professionnel).
  • HypoHDL-émie
    L’hypoHDL-émie est un fac­teur de risque car­dio­vas­cu­laire, le plus sou­vent asso­cié à une hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie, un dia­bète de type 2 ou une obésité.
    Elle jus­ti­fie et néces­site la cor­rec­tion de l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du dia­bète de type 2, la cor­rec­tion de la sur­charge pondérale.
    En pré­ven­tion secon­daire, en cas d’échec de la dié­té­tique, une hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie avec un LDL-cho­les­té­rol < 1,0 g/l et un HDL-cho­les­té­rol < 0,40 g/l, peut jus­ti­fier la pres­crip­tion d’un fibrate.
  • Asso­cia­tions d’hypolipémiants
    Cer­tains patients à haut risque peuvent néces­si­ter en deuxième inten­tion une asso­cia­tion d’hypolipémiants.
    Le choix de l’association dépend de l’anomalie lipi­dique rési­duelle sous monothérapie :
    —- pour abais­ser le LDL-cho­les­té­rol, les asso­cia­tions statine+ézétimibe et statine+résine sont possibles ;
    —- pour agir sur les tri­gly­cé­rides et le HDL-cho­les­té­rol, l’as­so­cia­tion statine+acide nico­ti­nique est pos­sible. L’association statine+fénofibrate est clas­si­que­ment décon­seillée ; elle peut se dis­cu­ter après avis spé­cia­li­sé. Elle néces­site une sur­veillance cli­nique et bio­lo­gique régu­lière et rigoureuse.

Sur­veillance du traitement

Une fois ins­tau­ré, le trai­te­ment médi­ca­men­teux, comme le trai­te­ment dié­té­tique, doit être pour­sui­vi au long cours, tout en fai­sant l’objet de rééva­lua­tions pério­diques. L’efficacité maxi­male du trai­te­ment est obte­nue en 4 semaines environ.

Les hypo­li­pé­miants, sur­tout à fortes poso­lo­gies, exposent à des effets indé­si­rables : diges­tifs pour la coles­ty­ra­mine, hépa­tiques et mus­cu­laires pour les fibrates et les sta­tines. Ces effets sont dose-dépendants.

Concer­nant les risques hépa­tiques et mus­cu­laires liés aux sta­tines, il convient de prendre en compte les élé­ments suivants :

  1. Sur­veillance hépatique
    Le contrôle des trans­ami­nases est impé­ra­tif au moins une fois dans les 3 mois qui suivent l’instauration d’un trai­te­ment hypo­li­pé­miant. Ulté­rieu­re­ment, il n’existe pas de don­nées scien­ti­fiques per­met­tant de pro­po­ser une pério­di­ci­té à ces contrôles. Dans ces condi­tions, en l’absence de point d’appel et chez les patients dont les trans­ami­nases étaient nor­males, un contrôle annuel est recom­man­dé (Accord pro­fes­sion­nel). L’arrêt du trai­te­ment est jus­ti­fié devant une aug­men­ta­tion per­sis­tante (contrô­lée à un mois) des ASAT ou des ALAT, au-delà de 3 fois la limite supé­rieure à la nor­male. Les sta­tines doivent être uti­li­sées avec pré­cau­tion chez les patients consom­mant des grandes quan­ti­tés d’alcool ou ayant des anté­cé­dents hépatiques.
  2. Risque mus­cu­laire
    Selon les prin­ci­pales conclu­sions d’une mise au point sur les sta­tines de l’Afssaps (juin 2002) :
    —- Il n’y a pas de jus­ti­fi­ca­tion scien­ti­fique à pra­ti­quer un dosage ini­tial sys­té­ma­tique des CPK dans la popu­la­tion générale.
    —- Il est néces­saire d’effectuer un dosage des CPK avant trai­te­ment dans les situa­tions à risque suivantes :
    ——– insuf­fi­sance rénale,
    ——– hypothyroïdie,
    ——– anté­cé­dents per­son­nels ou fami­liaux de mala­die mus­cu­laire géné­tique, anté­cé­dents per­son­nels d’effet indé­si­rable mus­cu­laire avec un fibrate ou une statine,
    ——– abus d’alcool,
    ——– âge supé­rieur à 70 ans, d’autant plus qu’il existe d’autres fac­teurs de risque musculaire.

    Tout symp­tôme mus­cu­laire inex­pli­qué appa­rais­sant sous trai­te­ment doit faire pra­ti­quer un dosage des CPK.
    A l’inverse, la sur­veillance sys­té­ma­tique des CPK n’a aucun inté­rêt actuel­le­ment démon­tré en l’absence de signes cliniques.
    Par exten­sion, la sur­veillance des fibrates obéit aux mêmes règles de surveillance.
    Des atteintes mus­cu­laires (myal­gies et rhab­do­myo­lyses) ont éga­le­ment été obser­vées sous ézé­ti­mibe seul ou asso­cié à une statine.

    Il convient, par ailleurs, d’être vigi­lant sur le risque d’interactions médi­ca­men­teuses dans le cas de pres­crip­tion d’associations telles que statine+fibrate, fibrate+anti-vitamine K, ou colestyramine+autre médi­ca­ment. L’association de plu­sieurs hypo­li­pé­miants, appar­te­nant à la même classe phar­ma­co­lo­gique, est illo­gique et par­fois dan­ge­reuse. La com­bi­nai­son gemfibrozil+statine est contre-indiquée.

4.3. ADAPTATIONS NECESSAIRES AUX POPULATIONS SPECIFIQUES

  • Enfant
    L’hyperlipidémie de l’enfant est une patho­lo­gie rare qui néces­site une prise en charge spé­cia­li­sée. Le dépis­tage doit être ciblé. Il est seule­ment jus­ti­fié chez les enfants à risque, en rai­son d’un sur­poids ou d’antécédents fami­liaux (hyper­cho­les­té­ro­lé­mie fami­liale ou anté­cé­dents vas­cu­laires précoces).
    L’enfant doit béné­fi­cier de recom­man­da­tions dié­té­tiques. La pres­crip­tion d’un hypo­li­pé­miant relève d’un avis spé­cia­li­sé. Elle est réser­vée, en règle géné­rale, aux formes fami­liales avec une élé­va­tion impor­tante du LDL-cholestérol.
  • Sujet âgé
    Les résul­tats de nou­velles études d’interventions réa­li­sées en pré­ven­tion secon­daire confirment les béné­fices de la pré­ven­tion car­dio­vas­cu­laire chez les patients âgés de 70 à 80 ans et conduisent à appli­quer les mêmes règles de prise en charge que chez les sujets plus jeunes.
    Chez les sujets âgés de plus de 80 ans, les cri­tères per­met­tant la pro­lon­ga­tion du trai­te­ment en pré­ven­tion pri­maire sont :
    —- le cumul de fac­teurs de risque,
    —- l’absence de patho­lo­gie non car­dio­vas­cu­laire rédui­sant nota­ble­ment l’espérance de vie,
    —- une bonne tolé­rance du traitement.
    Il n’est pas recom­man­dé de débu­ter un trai­te­ment en pré­ven­tion pri­maire après 80 ans (Accord professionnel).
  • Dys­li­pi­dé­mie et syn­drome métabolique
    Le syn­drome méta­bo­lique intègre habi­tuel­le­ment dans sa défi­ni­tion, une aug­men­ta­tion du tour de taille, des concen­tra­tions de tri­gly­cé­rides éle­vées, des concen­tra­tions de HDL-cho­les­té­rol basses, une élé­va­tion de la pres­sion arté­rielle et des ano­ma­lies de la régu­la­tion gly­cé­mique incluant une insulino-résistance.
    Le cumul de ces fac­teurs de risque est asso­cié à un risque car­dio­vas­cu­laire élevé.
    La prise en charge du syn­drome méta­bo­lique fait appel à des mesures dié­té­tiques et à l’activité phy­sique.A l’heure actuelle, aucun médi­ca­ment n’a d’indication spé­ci­fique dans le trai­te­ment du syn­drome métabolique.
    La stra­té­gie thé­ra­peu­tique consiste à prendre en charge indi­vi­duel­le­ment chaque fac­teur de risque. •Dia­bé­tiques de type 2 (se réfé­rer aux recom­man­da­tions spécifiques)
  • Sujets atteints du VIH
    Les sujets atteints du VIH ont actuel­le­ment une sur­vie pro­lon­gée et cer­taines don­nées sug­gè­re­raient qu’ils ont un risque car­dio­vas­cu­laire augmenté
    . Leur affec­tion et les trai­te­ments uti­li­sés pour la trai­ter favo­risent les hyper­li­pi­dé­mies, notam­ment les hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mies par­fois sévères.
    Il convient de ten­ter d’optimiser le trai­te­ment en iden­ti­fiant une com­bi­nai­son anti­ré­tro­vi­rale ayant la même effi­ca­ci­té et un effet dys­li­pi­dé­miant moindre.
    En cas d’échec, ces patients doivent être trai­tés comme les autres patients, en choi­sis­sant les hypo­li­pé­miants pré­sen­tant le risque le plus faible d’interactions médi­ca­men­teuses avec les trai­te­ments du SIDA.
  • Hyper­li­pi­dé­mies secon­daires ou iatrogènes
    Les hyper­li­pi­dé­mies secon­daires (hypo­thy­roï­die, syn­drome néphro­tique, insuf­fi­sance rénale, cho­les­tase…) ou iatro­gènes (cor­ti­coïdes, contra­cep­tion oes­tro-pro­ges­ta­tive, réti­noïdes, anti­ré­tro­vi­raux…) ne doivent pas don­ner lieu à des pres­crip­tions d’hypolipémiants, sans trai­ter la mala­die cau­sale ou arrê­ter le trai­te­ment res­pon­sable, dans la mesure du pos­sible (Accord professionnel).
Tableau 1 : Fac­teurs de risque car­dio­vas­cu­laire devant être pris en compte pour le choix de l’ob­jec­tif thé­ra­peu­tique selon les valeurs de LDL-cholestérol.
•Age
—- homme de 50 ans ou plus
—- femme de 60 ans ou plus
•Anté­cé­dents fami­liaux de mala­die coro­naire précoce
—- infarc­tus du myo­carde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1 er degré de sexe masculin ;
—- infarc­tus du myo­carde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1 er degré de sexe féminin.
•Taba­gisme actuel ou arrê­té depuis moins de 3 ans
•Hyper­ten­sion arté­rielle per­ma­nente trai­tée ou non (se repor­ter aux recom­man­da­tions spécifiques)
•Dia­bète de type 2 trai­té ou non (se repor­ter aux recom­man­da­tions spécifiques)
•HDL-cho­les­té­rol < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
  • :

Tableau 2 : Les trois caté­go­ries de patients à haut risque car­dio­vas­cu­laire pour les­quels le LDL-cho­les­té­rol doit être infé­rieur à 1 g/l.
1/ Les patients ayant des anté­cé­dents :
—- de mala­die coro­naire avé­rée (angor stable et instable, revas­cu­la­ri­sa­tion, IDM, IDM silen­cieux documenté),
—-de mala­die vas­cu­laire avé­rée (acci­dent vas­cu­laire céré­bral isché­mique, arté­rio­pa­thie péri­phé­rique à par­tir du stade II).
2/ Les patients ayant un dia­bète de type 2, sans anté­cé­dent vas­cu­laire mais ayant un haut risque car­dio­vas­cu­laire défi­ni par :
—- une atteinte rénale*,
—-ou au moins deux des fac­teurs de risque suivants :

o    homme de 50 ans ou plus

o    femme de 60 ans ou plus

o    anté­cé­dents fami­liaux de mala­die coro­naire précoce
—- infarc­tus du myo­carde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1 er degré de sexe masculin ;
—- infarc­tus du myo­carde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1 er degré de sexe féminin

o    taba­gisme actuel ou arrê­té depuis moins de 3 ans

o    hyper­ten­sion arté­rielle per­ma­nente trai­tée ou non (se repor­ter aux recom­man­da­tions spécifiques)

o    HDL-cho­les­té­rol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe

o    microal­bu­mi­nu­rie (> 30 mg/24 heures).

3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un évé­ne­ment coro­na­rien dans les 10 ans
Risque cal­cu­lé à par­tir d’une équa­tion de risque **

 

  • b * Pro­téi­nu­rie > 300 mg/24 h ou clai­rance de la créa­ti­nine esti­mée par la for­mule de Cock­croft-Gault < 60 ml/min. For­mule de Cockroft-Gault : Clai­rance de la créa­ti­nine = (140 – âge ans) x poids (kg) x K en ml/min/1,73 m 2 créa­ti­ni­né­mie en µmol/l (K = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme)
    ** Cf. ANAES : Recom­man­da­tions sur les Méthodes d’évaluation du risque car­dio-vas­cu­laire global.
Tableau 3 : Fac­teur protecteur.
•HDL-cho­les­té­rol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : sous­traire alors « un risque » au score de niveau de risque

Exemple : une femme de 60 ans ayant une concen­tra­tion de HDL-cho­les­té­rol égale à 0,70 g/l (1,8 mmol/l), est consi­dé­rée comme sans fac­teur de risque.

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