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DIABETE et GROSSESSE

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Sources : Lettre de diabeto SEDNMR – Dr I. Augustin-Pascalis- Documentation Servier – Documenation OMS
MAJ 2010
 

DIABETE CONNU AVANT LA GROSSESSE

Pour le bébé, Le rôle néfaste de l’hyperglycémie existe tout le long de la grossesse:
Dès la conception
Lors de l’organogenèse
Lors du développement foetal. L’hyperinsulinisme entraîne macrosomie, retard de maturation pulmonaire, hypoxie tissulaire, hypertrophie cardiaque
Lors de l’accouchement : risque sevère d’hypoglycémie néonatale

La prise en charge est donc fondamentale que ce soit dans le DID et DNID

  • La “durée idéale” d’une grossesse chez une femme diabétique est de 12 (douze) mois
    Il est en effet bénéfique que le diabète soit bien équilibré 2 à 3 mois avant la conception. Cette mise en condition doit donc associer une revue de la diététique, une interruption des anti-diabétiques oraux et une mise en route d’une insulinothérapie optimisée par plusieurs injections et autocontrôle glycémique.
    Ce passage à l’insuline d’un DNID nécessite généralement une hospitalisation de quelques jours pour une revue de la diététique, l’apprentissage de l’auto-contrôle et des injections.
  • Durant la grossesse, consultation et/ou hospitalisation brèves répétées pour :
    Remise au point diététique
    Contrôle du poids et de la TA
    Fond d’oeil en début de grossesse et vers 26/28 semaines d’aménorhée (SA)
    Recherche d’une infection urinaire

DIABETE GESTATIONNEL

On appelle diabète gestationnel tout diabète découvert au cours d’une grossesse que ce soit
Un DNID méconnu et découvert lors du bilan initial. Il existe alors un risque majeur de malformations foetales par hyperglycémie chronique au moment de la conception.
Une intolérance aux hydrates de carbone apparaissant à partir de 26 SA par insulino-résistance aggravée par la prolactine et l’hormone de croissance placentaire. Outre les complications à court terme, les femmes présentant un diabète gestationnel ont, plusieurs années plus tard, un risque accru de DNID. Les enfants nés de mère ayant eu un diabète gestationnel ont un risque majoré d’obésite et vraisemblamement de DNID..

Les facteurs de risque de DG sont :
– la surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2) ;
– l’âge maternel > 35 ans ;
– les antécédents familiaux au premier degré de diabète de type 2 ;
– un antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome.

DEPISTAGE – DIAGNOSTIC

Qui dépister ? Pour être efficace, le dépistage doit être systématique car 30 à 50 % des femmes atteintes de diabète gestationnel n’ont pas de facteur de risque connu.

Quand dépister
Le dépistage généralisé doit être pratiqué lors de la visite du 6ème mois càd entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
En cas facteurs de risque (âge > 35 ans, antécédent familial de diabète, antécédent de mort-né, de malformation, macrosomie, prééclampsie, éclampsie, obésité, de prise de poids excessive), il est recommandé de pratiquer un premier dépistage dès le début de la grossesse puis au 6ème et 7ème mois.

Comment dépister
En 2007, le Collège des Gynécologues Obstétriciens) recommandait la stratégie en deux temps de O’SULLIVAN càd un test de dépistage puis un test diagnotic.

Voir également Le test de O’Sullivan par le Dr Ohayon de FEMIWEB

Dépistage du diabète gestationnel Octobre 2010

Le dépistage en deux temps : O’sullivan à 50 g de glucose puis HGPO à 100 g de glucose sur 3 heures est abandonné pour un dépistage en un temps avec 75 g de glucose : 3 glycémies, H0 (à jeun), H1 et H2. [LIre]
Le dépistage doit être proposé entre 24 et 28 semaines voire plus tôt chez les patientes à risque.

Les modalités du dépistage
Gestational diabetes mellitus. Expert consensus from Cngof and SFD. Diabetes & Metabolism 2010;36 (6 Pt2):511-700.Pour toutes le femmes une glycémie à jeun est faite dans le bilan de début de grossesse

Au 1er trimestre dans les groupes à risque par la mesure de la glycémie à jeun :

  • < 0,92 g/l : normal ;
  • entre 0,92 et 1,25 g/l : DG ;
  • > 1,25g/l : diabète de type 2.

    Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée par hyperglycémie provoquée orale avec 75 g de glucose. Une seule valeur anormale permet de poser le diagnostic de diabète gestationnel (DG).[LIre]
    Les valeurs normales attendues sont :

  • temps 0 à jeun < 0,92 g/l ;
  • temps 60 min < 1,8 g/l ;
  • temps 120 min < 1,53 g/l.

CAT quand le diagnostic de diabète gestationnel est confirmé
La mise en route d’uns insulinothérapie et d’une enquête-information diététique est nécessaire.
Une hospitalisation de quelques jours est la meilleure solution. Elle permet en effet d’obtenir un équilibre rapide des glycémies, un apprentissage de l’auto-surveillance et de l’auto-injection ainsi qu’une consultation approfondie de diététique.

MAJ 08/2001
Comparaison entre un sulfamide et l’insuline : La conclusion des auteurs est que l’on peut utiliser sans danger le glibenclamide comme alternative à l’insuline dans le traitement du diabète gestationnel. ===> [Lire]

L’objectif glycémique est clair
avec plusieurs déterminations capillaires par jour (3 préprandiaux et 3 postprandiaux.) + recherche d’acétonurie matin et soir + HbA1C 1 à 2 fois par mois
L’association d’un taux normal d’HbA1C à des glycémies capillaires inférieures à 100 mg/dl en préprandial (idéalement 60-90 mg/l ) et à 140 mg/dl en postprandial ( idéalement 100- 120 mg/dl ) caractérise le bon équilibre souhaitable en cours de grossesse.

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