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HbA1c : diagnostic et suivi du diabète de type 2

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L’hé­mo­glo­bine est une molé­cule pré­sente dans les glo­bules rouges. Elle a pour fonc­tion d’as­su­rer le trans­port de l’oxy­gène vers les dif­fé­rentes cel­lules du corps humain. L’hé­mo­glo­bine gly­quée quant à elle, est une hémo­glo­bine sur laquelle est fixé le sucre ou le glu­cose. Elle est connue sous la for­mule HbA1c.

L’im­por­tance de cette hémo­glo­bine est qu’elle per­met d’a­voir des don­nées sur la gly­cé­mie. Elle consti­tue donc un moyen de dépis­tage du dia­bète, notam­ment celui de type II. Elle est éga­le­ment uti­li­sée comme un moyen de sur­veillance gly­cé­mique chez les dia­bé­tiques. Cepen­dant, bien que l’ef­fi­ca­ci­té de l’hé­mo­glo­bine gly­quée soit avé­rée, des erreurs peuvent tou­te­fois survenir.

HbA1c : qu’est-ce que c’est ?

L’hé­mo­glo­bine est une pro­téine com­po­sée de deux dimères glo­bines. D’une part, l’hé­mo­glo­bine A qui consti­tue envi­ron 97% de l’hé­mo­glo­bine chez l’a­dulte, et d’autre part l’hé­mo­glo­bine A2 qui consti­tue envi­ron 3% de l’hé­mo­glo­bine totale. L’hé­mo­glo­bine A (HbA) est com­po­sée de plu­sieurs charges dis­tinctes par­mi les­quelles, on retrouve la frac­tion A1c. Cette frac­tion se retrouve dans pas moins de 60% des hémo­glo­bines glyquées.

La gly­ca­tion elle-même consti­tue un pro­ces­sus au cours duquel, des rési­dus de glu­cose se fixent sur la par­tie extrême N‑terminale des chaînes ß de l’hé­mo­glo­bine. Il s’a­git d’une réac­tion lente et non enzy­ma­tique, qui dépend du taux de glu­cose pré­sent dans le sang. L’a­na­lyse de ce taux est favo­ri­sée par le contact du glu­cose avec les éry­thro­cytes, qui sont les cel­lules inter­ve­nant direc­te­ment dans le trans­port de l’oxy­gène. Cepen­dant, il convient de pré­ci­ser que la durée de vie de ces cel­lules est de 120 jours.

L’hé­mo­glo­bine gly­quée est donc un bio­mar­queur per­met­tant d’é­va­luer la gly­cé­mie à un inter­valle de 120 jours. L’in­té­rêt de l’u­ti­li­sa­tion de l’HbA1c comme bio­mar­queur est qu’il per­met à la fois de faire le dépis­tage du dia­bète et d’a­na­ly­ser l’ef­fi­ca­ci­té des trai­te­ments chez les patients dia­bé­tiques tout en sur­veillant leur gly­cé­mie. Dans les deux cas, la molé­cule per­met de pré­ve­nir effi­ca­ce­ment les mul­tiples com­pli­ca­tions qui pour­raient résul­ter d’un dépis­tage tar­dif ou d’un trai­te­ment inefficace.

Plu­sieurs modes de dosages de cette hémo­glo­bine per­mettent d’é­va­luer la gly­cé­mie. Ces diverses méthodes prennent en compte plu­sieurs para­mètres qui indiquent entre autres, la néces­si­té de chan­ger de trai­te­ment ou non.

HbA1c : comment se fait le dosage ?

Plu­sieurs dizaines de méthodes sont dis­po­nibles et peuvent être uti­li­sées pour faire le dosage de l’hé­mo­glo­bine gly­quée. Cepen­dant, la plu­part d’entre elles sont vieilles et ne convergent pas vers l’a­na­lyse des mêmes para­mètres. Pour évi­ter toute ambi­guï­té, une stan­dar­di­sa­tion de la méthode de dosage de l’hé­mo­glo­bine gly­quée a été pro­po­sée par deux enti­tés. Il s’a­git du NGSP (Natio­nal gly­co­he­mo­glo­bin stan­dar­di­za­tion pro­gram) et de L’IFCC (Inter­na­tio­nal fédé­ra­tion of cli­ni­cal chemists).

Le NGSP pro­pose une méthode de dosage de réfé­rence, basée sur d’an­ciennes recherches effec­tuées par le DCCT (Dia­betes control and com­pli­ca­tion trial) et le UKPDS (Uni­ted King­dom pros­pec­tive stu­dy). Les études réa­li­sées par ces deux enti­tés prônent le dosage de l’hé­mo­glo­bine gly­quée par l’u­ti­li­sa­tion du HPLC, qui est une mesure par la chro­ma­to­gra­phie à haute pression.

A l’op­po­sé, l’IFCC pro­pose un dosage basé sur la spec­tro­mé­trie de masse. Cepen­dant, cette méthode est coû­teuse et n’est acces­sible qu’à un nombre res­treint de labo­ra­toires. Cet aspect rend la méthode peu cou­rante. De plus, les résul­tats expri­més en mol sont dif­fi­ciles à cer­ner. Ce qui donne un avan­tage à la méthode du NGSP, dont les résul­tats de dosage sont expri­més en pourcentage.

HbA1c : comment l’analyser pour le diagnostic et la surveillance du diabète de type 2 ?

Le taux nor­mal de HbA1c se situe entre 4 et 6 % chez une per­sonne non atteinte de dia­bète. Cette norme per­met notam­ment de diag­nos­ti­quer plus faci­le­ment les patients ayant un risque accru d’être atteint du dia­bète de type 2. Trois orga­nismes inter­na­tio­naux de réfé­rence en matière de san­té ont d’ailleurs auto­ri­sé l’u­ti­li­sa­tion de l’hé­mo­glo­bine gly­quée comme outil de diagnostic.

Il s’a­git notam­ment de l’Or­ga­ni­sa­tion Mon­diale de la San­té (OMS), de l’A­me­ri­can Dia­betes Asso­cia­tion (ADA) et de la Socié­té Suisse d’En­do­cri­no­lo­gie (SSED). Ces trois orga­nismes de réfé­rence se sont accor­dés sur la valeur-seuil de 6,5% d’hé­mo­glo­bine gly­quée pour le diag­nos­tic du dia­bète de type 2.

En ce qui concerne la sur­veillance gly­cé­mique du dia­bé­tique, les valeurs varient en fonc­tion de l’âge, de la situa­tion cli­nique, des anté­cé­dents médi­caux, etc. Ain­si, on note que pour la plu­part des malades du dia­bète de type 2 (DT2), le taux d’hé­mo­glo­bine gly­quée doit être infé­rieur ou égal à 7 %. Chez les patients nou­vel­le­ment diag­nos­ti­qués du dia­bète de type II et n’ayant aucun anté­cé­dent car­dio­vas­cu­laire, le taux de HbA1c doit être infé­rieur ou égal à 6,5 %. Les recom­man­da­tions font état d’un taux infé­rieur ou égal à 8 % pour :

  • Les patients ayant une mor­bi­di­té avé­rée et ceux ayant une espé­rance de vie infé­rieure à 5 ans ;
  • Les patients ayant des com­pli­ca­tions macro­vas­cu­laires aiguës ;
  • Les malades de DT2 dont la durée d’é­vo­lu­tion du dia­bète est supé­rieure à 10 ans ;
  • Les patients ayant des anté­cé­dents car­dio­vas­cu­laires comme un acci­dent vas­cu­laire céré­bral de moins de 6 mois, ou encore un infarc­tus du myocarde ;
  • Les patients atteints d’une insuf­fi­sance rénale chro­nique sévère ou en phase terminale.

Pour les patients atteints d’une forme modé­rée de l’in­suf­fi­sance rénale chro­nique, l’ob­jec­tif gly­cé­mique doit être de 7%. Ce pour­cen­tage est éga­le­ment valable pour les malades de DT2 ayant des anté­cé­dents car­dio­vas­cu­laires asso­ciés à des com­pli­ca­tions macro­vas­cu­laires non évo­lu­tives. Chez les per­sonnes âgées, le taux de HbA1c varie entre 7% et 9 % en fonc­tion de leur situa­tion cli­nique. Chez les femmes enceintes atteintes du dia­bète de type II, le taux pres­crit est de 6,5 %.

HbA1c : quels sont les avantages et les inconvénients ?

L’hé­mo­glo­bine gly­quée pré­sente de mul­tiples avan­tages par rap­port à la gly­cé­mie à jeun notam­ment. D’a­bord, il n’est pas néces­saire pour le patient d’ef­fec­tuer le dosage en étant à jeun. Cela se jus­ti­fie par le fait que l’ap­port nutri­tion­nel n’a aucune influence sur le résul­tat du dosage. Ensuite, il est pos­sible d’ef­fec­tuer le dosage de l’HbA1c à n’im­porte quel moment de la jour­née. D’autres avan­tages sont éga­le­ment à noter. Il s’agit :

  • D’une influence qua­si inexis­tante de l’ac­ti­vi­té phy­sique sur le dosage ;
  • D’une sta­bi­li­té pré-ana­ly­tique satisfaisante ;
  • D’une varia­bi­li­té bio­lo­gique intra individuelle-réduite.

Au titre des incon­vé­nients de l’HbA1c, on peut citer son coût qui est lar­ge­ment supé­rieur à celui d’une gly­cé­mie à jeun. Ensuite, le dosage est sus­cep­tible d’être faus­sé par divers élé­ments tels que les fac­teurs alté­rant la gly­ca­tion de l’hé­mo­glo­bine, les pro­blèmes liés à la durée de vie des glo­bules rouges, l’in­tru­sion des hémo­glo­bines anor­males, etc.

Les inconvénients liés à l’altération de la glycation de l’hémoglobine

Le taux d’hé­mo­glo­bine gly­quée est influen­cé par les taux plas­ma­tiques de glu­cose récents. Ce type de situa­tion plu­tôt fré­quent, fausse la mesure de l’HbA1c qui ne cor­res­pond plus à la moyenne gly­cé­mique des 120 der­niers jours. Ce phé­no­mène est l’une des nom­breuses expli­ca­tions aux varia­tions des taux d’hé­mo­glo­bine gly­quée qui per­turbent l’é­qui­libre gly­cé­mique du patient.

À cela, il faut ajou­ter l’in­fluence de la vitesse de gly­ca­tion dans le taux d’HbA1c. En effet, cette vitesse varie d’un indi­vi­du à un autre. Ain­si, l’or­ga­nisme de cer­tains indi­vi­dus les pré­dis­pose à être des gly­ca­teurs rapides, pen­dant que d’autres sont pré­dis­po­sés à être des gly­ca­teurs lents. Il est éga­le­ment utile de signa­ler que le concept d’hé­mo­glo­bine gly­quée labile est à l’o­ri­gine de mul­tiples erreurs de dosage. 

Les problèmes liés à la constitution des hémoglobines

Il est d’a­bord impor­tant de sou­li­gner que la mesure de l’hé­mo­glo­bine gly­quée peut être faus­sée par la durée de vie des glo­bules rouges. En effet, la durée de vie d’un glo­bule rouge est de 120 jours. C’est d’ailleurs cela qui favo­rise la réus­site du pro­ces­sus de gly­ca­tion. Cepen­dant, la durée de vie des jeunes glo­bules rouges est située entre 38 et 60 jours. Cette durée les rend moins sus­cep­tibles d’être atteints par les glu­cides, ce qui crée un dés­équi­libre dans la consis­tance des hémo­glo­bines en glucose.

D’autres fac­teurs contri­buent à la varia­tion des taux de HbA1c. Il s’a­git d’a­bord des ori­gines eth­niques. Cer­taines études réa­li­sées aux États-Unis, ont révé­lé que les valeurs de l’hé­mo­glo­bine gly­quée n’é­taient pas les mêmes chez les patients blancs que chez les patients d’o­ri­gine afro-amé­ri­caine. Ensuite, la gros­sesse consti­tue éga­le­ment un fac­teur de varia­bi­li­té du dosage de l’HbA1c.

On remarque notam­ment qu’au second tri­mestre de la gros­sesse, le taux d’hé­mo­glo­bine gly­quée est en chute libre. Il se sta­bi­lise à nou­veau au troi­sième tri­mestre. Il faut tou­te­fois sou­li­gner qu’un dosage durant cette période pour­rait man­quer de fia­bi­li­té. Ces varia­tions sont notam­ment dues aux troubles hor­mo­naux qui font fluc­tuer les glu­coses de façon accélérée.

La présence d’hémoglobine anormale

Cer­taines ano­ma­lies liées aux hémo­glo­bines sont sources d’er­reurs dans la mesure de l’HbA1c. Il s’a­git d’a­bord des hémo­glo­bines à la phase fœtale, qui ont pour effet d’aug­men­ter consi­dé­ra­ble­ment les valeurs après dosage. À l’op­po­sé, les hémo­glo­bines S et C agissent sur le résul­tat du dosage, en rédui­sant les valeurs. Des études ont révé­lé que les popu­la­tions noires sont plus expo­sées à ce type d’a­no­ma­lies de l’hémoglobine.

Les autres facteurs susceptibles de fausser le dosage

Plu­sieurs médi­ca­ments sont sus­cep­tibles d’al­té­rer l’ef­fi­ca­ci­té du dosage de l’hé­mo­glo­bine gly­quée. Il s’a­git d’a­bord de la prose des vita­mines E et C. L’u­ti­li­sa­tion de la dap­son dans le trai­te­ment anti-lépreux et des anti­ré­tro­vi­raux comme riba­vi­rine et inter­fé­ron, sont sus­cep­tibles de sous-éva­luer la valeur de l’HbA1c.

La pré­sence de patho­lo­gies graves telles que l’in­suf­fi­sance rénale sévère ou encore l’in­suf­fi­sance hépa­tique grave, peut avoir une inci­dence néga­tive sur la fia­bi­li­té des résul­tats du dosage. Dans le cas de l’in­suf­fi­sance rénale sévère, l’al­té­ra­tion de la mesure de l’hé­mo­glo­bine peut pro­ve­nir d’une aci­dose, ou encore d’une modi­fi­ca­tion de la durée de vie des éry­thro­cytes. Le cas de l’in­suf­fi­sance hépa­tique est encore obs­cur. Elle entraîne tou­te­fois une sous-esti­ma­tion de la valeur du dosage. 

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