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LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DANS LE DIABETE DE TYPE 2

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Source : P. Gaede, P. Vedel, N. Lar­sen, G. V. Jen­sen, H. H. Par­ving, and O. Pedersen.
Mul­ti­fac­to­rial inter­ven­tion and car­dio­vas­cu­lar disease in patients with type 2 dia­betes. N.Engl.J.Med. 348 (5):383–393, 2003.
http://www.alfediam.org/breves/une.asp

Le risque de mala­dies car­dio­vas­cu­laire est deux à trois fois plus impor­tant chez les patients dia­bé­tiques de type 2 que dans la popu­la­tion générale.

Pour réduire cet excès de risque un trai­te­ment éner­gique des fac­teurs de risque est recom­man­dé (Pres­sion arté­rielle, dys­li­pi­dé­mie, contrôle du dia­bète, des apports ali­men­taires, du poids, arrêt du taba­gisme) avec des objec­tifs de trai­te­ment plus rigou­reux que dans la popu­la­tion générale.

MICROALBUMINURIE
La pré­sence d’une microal­bu­mi­nu­rie (c’est à dire entre 30 et 300 mg/24 h) chez un dia­bé­tique de type 2 est un mar­queur pré­coce du risque car­dio­vas­cu­laire plus qu’un mar­queur spé­ci­fi­que­ment néphro­lo­gique. Elle inci­te­ra à ren­for­cer la prise en charge dans tous les domaines.
Voir à ce sujet Dépis­tage des com­pli­ca­tions rénales dans le DNID


Dif­fé­rentes études ont mon­tré que le trai­te­ment d’une dys­li­pi­dé­mie, de l’hy­per­ten­sion arté­rielle, la pres­crip­tion d’as­pi­rine ou d’un inhi­bi­teur de l’en­zyme de conver­sion (ou un sar­tan) per­mettent cha­cun une réduc­tion de 15 à 50% du risque car­dio­vas­cu­laire. La com­bi­nai­son de ces atti­tudes est-elle fai­sable et offre t’elle un béné­fice additionnel ?

L’é­tude STENO‑2 tente de répondre à cette ques­tion. 160 patients dia­bé­tiques de type 2 pré­sen­tant une microal­bu­mi­nu­rie ont été ran­do­mi­sés entre un trai­te­ment conven­tion­nel et une atti­tude inten­sive dont le but était :

  • De main­te­nir l’hé­mo­glo­bine gly­co­sy­lée en des­sous de 6.5%,
  • La pres­sion arté­rielle infé­rieure à 130/80 mmHg,
  • Le cho­les­té­rol infé­rieur à 4.5 mmo/l et les tri­gly­cé­rides infé­rieurs à 1.7 mmol/l. (Voir étude HPS)

Ces objec­tifs devaient êtres atteints à l’aide d’une modi­fi­ca­tion du mode de vie et de mul­tiples inter­ven­tions pharmacologiques :

  • Réduc­tion des apports en lipides (<30% des calo­ries totales) et en gras satu­ré (<10%).
  • Exer­cice phy­sique régu­lier (>30 min, 5 fois par semaine).
  • Arrêt du tabagisme.
  • Pres­crip­tion d’un inhi­bi­teur de l’en­zyme de conver­sion (Cap­to­pril 50 mg 2 fois/j) ou d’un inhi­bi­teur des récep­teurs de l’an­gio­ten­sine 2 si l’IEC était contre-indiqué.
  • Sup­plé­ments vita­mi­niques (250mg de vita­mine C + 100mg de D‑al­pha-toco­phé­rol + 400 micro grammes d’a­cide folique).
  • Hypo­gly­cé­miants oraux, com­bi­nai­son d’in­su­line et d’hy­po­gly­cé­miants oraux voir insu­li­no­thé­ra­pie intensive.
  • Sta­tine et/ou fibrates selon le type d’hyperlipidémie.
  • Aspi­rine.

Les objec­tifs du groupe inten­sif n’ont été que par­tiel­le­ment atteints puisque 15% des patients ont atteint l’ob­jec­tif de contrôle gly­cé­mique, 50% l’ob­jec­tif de pres­sion arté­rielle sys­to­lique et près de 80% l’ob­jec­tif de contrôle de l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie. Dans le groupe conven­tion­nel ces objec­tifs étant res­pec­ti­ve­ment atteints par moins de 5%, 20% et 25% des patients.

Après un sui­vit de moyen 7.8 ans le nombre d’é­vè­ne­ments car­dio­vas­cu­laires (Décès, infarc­tus du myo­carde ou acci­dent vas­cu­laire céré­bral, gestes de revas­cu­la­ri­sa­tion, arté­rio­pa­thie des membres infé­rieurs) est signi­fi­ca­ti­ve­ment réduit dans le groupe inten­sif avec 24% d’é­vè­ne­ments dans le groupe inten­sif com­pa­ra­ti­ve­ment à 44% dans le groupe conven­tion­nel. Le trai­te­ment de 5 patients pour 7.8 ans per­met de pré­ve­nir un acci­dent car­dio­vas­cu­laire. Cette réduc­tion du risque est supé­rieure à celle obte­nue lors d’une inter­ven­tion visant le contrôle d’un seul fac­teur de risque et s’as­so­cie à une réduc­tion impres­sion­nante des évè­ne­ments micro­vas­cu­laire (néphro­pa­thie, réti­no­pa­thie et neu­ro­pa­thie autonome).

Le sché­ma de l’é­tude ne per­met pas de savoir quelle inter­ven­tion est la plus utile mais ces résul­tats confirment de nom­breuses autres publi­ca­tions indi­quant que le trai­te­ment opti­mal du dia­bète passe par un contrôle agres­sif des dif­fé­rents fac­teurs de risques avec :

  • prise en charge dié­té­tique inten­sive dont la nature exacte reste à déter­mi­ner. Faut t’il cibler les apports lipi­diques totaux, en gras satu­ré, aug­men­ter les apports en fruits et en légumes, pri­vi­lé­gier les ali­ments à faible index gly­cé­mique ou encore se concen­trer sur la réduc­tion du poids ?
  • Une acti­vi­té phy­sique régu­lière pour laquelle il existe de plus en plus d’ar­gu­ments jus­ti­fiant 30 minutes de marche rapide quotidienne.
  • Le contrôle strict de la pres­sion arté­rielle avec dans le choix thé­ra­peu­tique une place impor­tante pour les Inhi­bi­teurs de l’en­zyme de conver­sion. Chez les patients à haut risque vas­cu­laire, la pres­crip­tion de cette classe thé­ra­peu­tique en l’ab­sence d’hy­per­ten­sion pour­rait être envisagée.
  • Un contrôle agres­sif de l’hy­per­gly­cé­mie pour le contrôle des com­pli­ca­tions spé­ci­fiques du dia­bète (réti­no­pa­thie, néphro­pa­thie et neu­ro­pa­thie) avec un béné­fice qui reste à démon­trer sur les acci­dents cardiovasculaires.
  • L’u­ti­li­sa­tion régu­lière d’une petite dose d’as­pi­rine et d’hypolipidéminants.
  • Par contre le béné­fice de l’emploi régu­lier de sup­plé­ments vita­mi­niques reste à démontrer.

Cette étude confirme qu’at­teindre les objec­tifs recom­man­dés dans le trai­te­ment est dif­fi­cile mais que les efforts sont payants avec une réduc­tion de 50% du risque rela­tif d’é­vé­ne­ment car­dio­vas­cu­laire. La dif­fu­sion de ces objec­tifs auprès des méde­cins de famille ain­si que la mise en place de struc­tures faci­li­tant leur mise en pra­tique est une priorité.
Rémi Raba­sa-Lho­ret. Pro­fes­seur adjoint.
Uni­ver­si­té de Montréal.

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