HomeNon classéDiabète de type 2 Prévenir et freiner l’atteinte rénale

Diabète de type 2 Prévenir et freiner l’atteinte rénale

Published on

spot_img

http://www.jim.fr/e-docs/00/01/6B/94/document_actu_med.phtml – Afssaps –
Publié le 05/07/2007

La néphropathie diabétique (glomérulopathie due à la micro-angiopathie) est une cause majeure d’insuffisance rénale terminale et un véritable problème de santé publique.
Elle représente manifestation la plus grave de la micro-angiopathie, concerne environ 30 % des diabétiques de type 1 après 35 ans d’évolution et 15 à 20 % des diabétiques de type 2.
La prévalence du diabète chez les patients dialysés a en effet augmenté de façon constante au cours de la dernière décennie : 6,4 % en 1989 ; 13,05 % en 1995 (25,72 % dans les départements d’outre-mer) et 23,6 % en 2003.

De plus, dans le diabète de type 2, cette atteinte est souvent aggravée par une néphropathie ischémique sous l’effet d’hypertension artérielle, de dyslipidémie, de surpoids ou de tabagisme.

Au premier rang des objectifs préventifs et thérapeutiques figurent donc les contrôles tensionnel et glycémique, avec pour ce dernier, la mise en œuvre de mesures hygiénodiététiques et, si besoin, la prescription d’antidiabétiques parmi lesquels l’acarbose occupe une place privilégiée du fait de son efficacité sur la glycémie et l’insulinorésistance, sans risque hypoglycémique, et de son innocuité dans le contexte d’une insuffisance rénale légère à modérée.

La néphropathie diabétique passe par 5 stades décrits par Mogensen dans le diabète de type 1(14).

  • Le premier stade se caractérise par une néphropathie fonctionnelle avec augmentation de la taille des reins, du volume glomérulaire et de la filtration glomérulaire.
  • Au second stade apparaissent des lésions rénales histologiques .
  • Le stade III, tournant évolutif majeur ; correspond à la néphropathie incipiens définie par l’apparition d’une microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/24 h ([Lire] ) et d’une élévation de la pression artérielle.
    A ce stade le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale existe ainsi qu’un risque cardio-vasculaire accru.
    La présence d’une micro-albuminurie est aussi un facteur prédictif du risque de développer une protéinurie mais n’est pas un facteur prédictif direct validé du risque de développer une insuffisance rénale chronique chez le diabétique de type 2
    Dès le stade de micro-albuminurie, l’utilisation d’une molécule bloquant le système rénine-angiotensine (IEC ou ARA II) est recommandée, en surveillant la créatininémie et la kaliémie, afin de diminuer l’albuminurie et de contrôler la pression artérielle ( Un bon contrôle glycémique (HbA1C <6,5 %)et tensionnel (TA<130/80 mmHg) prévient le risque de survenue d’une néphropathie diabétique (grade B)
  • Au stade IV, la néphropathie est avérée avec présence d’une macroalbuminurie ou protéinurie (excrétion urinaire d’albumine dépassant 300 mg/24 h), de lésions histologiques (dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus, hyalinose artériolaire touchant les artères glomérulaires afférente et efférente), d’une diminution de la filtration glomérulaire, d’une protéinurie croissante et d’une hypertension artérielle (> 140/90 mm Hg).
  • le stade V est celui de l’IRT (débit de filtration glomérulaire < 15 ml/min) et nécessite la mise en dialyse. Rappelons qu’un débit de filtration glomérulaire (DFG) entre 30 et 59 ml/min caractérise l’insuffisance rénale chronique (IRC) modérée et un DFG entre 15 et 29 ml/min, une IRC sévère.

Les clés d’une prévention et d’un traitement efficaces de l’atteinte rénale

Un contrôle glycémique, tensionnel et lipidique strict et un abaissement de l’albuminurie, accompagné de mesures hygiénodiététiques, peuvent freiner ou empêcher l’évolution vers une néphropathie diabétique débutante ou avérée

  • La micro-albuminurie sous haute surveillance

    La prévention passe, en premier lieu, par une recherche régulière d’une micro-albuminurie, un dosage de la créatininémie et une évaluation de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire) par la formule de Cockroft et Gault en tenant compte de ses limitations (âge > 80 ans, obésité, masse musculaire réduite ou excessive).

    La micro-albuminurie est un marqueur de la néphropathie diabétique mais aussi du risque cardiovasculaire. Dans le diabète de type 2, le risque d’événements cardiovasculaires est en effet doublé en cas de micro-albuminurie (7) et la mortalité annuelle par maladie cardiovasculaire tend à augmenter avec l’accroissement de l’albuminurie (+ 2 % s’il y a une micro-albuminurie, + 3,5 % en cas de protéinurie, + 12,1 % si la créatininémie est élevée ou en cas d’épuration extra-rénale) (8).

    Dès le stade de micro-albuminurie, l’utilisation d’une molécule bloquant le système rénine-angiotensine (IEC ou ARA II) est recommandée, en surveillant la créatininémie et la kaliémie, afin de diminuer l’albuminurie et de contrôler la pression artérielle.

  • Un contrôle glycémique optimalUn bon contrôle glycémique joue un rôle essentiel dans la prévention de la néphropathie et au cours des stades initiaux d’atteinte rénale. Aux stades suivants, le respect des objectifs glycémiques reste important même s’il ne suffit plus, à lui seul, à ralentir l’évolution.

    Ainsi, les objectifs glycémiques des diabétiques de type 2 ayant une néphropathie débutante restent aussi stricts qu’en cas de diabète sans atteinte rénale. Là encore, la prise en charge repose sur les mesures hygiéno-diététiques : réduction, réaliste, du surpoids, avec correction des erreurs alimentaires (notamment celles portant sur les apports en graisses et en sucres simples), et diminution des apports protidiques.

    Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, il y a indication à prescrire un antidiabétique oral (ADO), non contre-indiqué par l’insuffisance rénale, n’induisant ni prise de poids, ni hypoglycémie, voire une bithérapie.

    La metformine est formellement contre-indiquée lorsque la clairance de la créatinine est < 60 ml/min, pour cause de risque d’acidose lactique, gravissime, mettant en jeu le pronostic vital.

    Parmi les sulfamides hypoglycéminants, il est recommandé d’utiliser, du fait de leur pharmacologie, des molécules comme le gliclazide (Diamicron °) ou le glipizide (Glibénèse °), en prescrivant la posologie minimale efficace (3).

    Les insulinosécréteurs à élimination rénale sont en effet contre-indiqués en cas d’IR tandis que ceux totalement métabolisés par le foie en composés inactifs, et à durée de vie courte, peuvent être utilisés, ainsi que les glinides, en informant et éduquant sur le risque hypoglycémique, et sur la potentialisation de ce risque par nombre de médicaments et par la consommation d’alcool. Les glitazones sont contre-indiquées en cas d’insuffisance cardiaque et d’antécédents d’insuffisance cardiaque.

    Selon les dernières recommandations (3) : « quand le DFG est inférieur à 50 ml/min, l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants devient périlleuse et le risque d’hypoglycémie iatrogéne important. Il est alors recommandé d’utiliser selon le degré d’hyperglycémie le régime, l’acarbose, les glinides et l’insuline. »

     

    • Ainsi en cas d’insuffisance rénale légère à modéré, l’utilisation d’un inhibiteur des alpha-glucosidases dont le chef de file est l’acarbose présente un certain nombre d’avantages. Inhibiteur compétitif et réversible du système enzymatique des alpha-glucosidases de la bordure en brosse de l’entérocyte, l’acarbose ralentit l’absorption intestinale des hydrates de carbone, diminue la glycémie, notamment post-prandiale, l’insulinémie post-prandiale et la résistance à l’insuline ainsi que les risques d’événements cardiovasculaires (4), sans mettre en péril la fonction rénale et sans exposer au risque hypoglycémique. Rappelons cependant qu’une insuffisance rénale sévère (DFG < 25 ml/min) contre-indique l’utilisation d’acarbose.
    • En cas d’insuffisance rénale modérée et d’échec des ADO autorisés par l’état rénal, le recours à l’insulinothérapie est indiqué, après arrêt des traitements par glitazone et par insulinosécréteur, mais avec renforcement de l’éducation diabétologique du patient et de son entourage.Il faut signaler que, dans certains cas, l’insuffisance rénale s’accompagne d’une amélioration de la glycorégulation et il est ainsi possible de prescrire un traitement à doses réduites ou de se contenter d’un régime seul.

Normalisation de la PA, du LDL cholestérol et éviction des facteurs aggravants

La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) est élevée chez les diabétiques de type 2 et touche 40 à 60 % d’entre eux (13). Or, l’hypertension artérielle est directement impliquée dans la physiopathologie de la néphropathie diabétique et en représente un facteur aggravant. En cas de diabète, la pression artérielle doit être inférieure à 130/80 mmHg et, en cas de protéinurie > 300 mg/24h, inférieure à 125/75 mmHg. Pour atteindre ces objectifs thérapeutiques, une association de plusieurs médicaments antihypertenseurs est le plus souvent nécessaire.

Un contrôle strict du LDL-cholestérol est également recommandé dans le cadre de la prévention du risque cardiovasculaire. Les données actuelles ne permettent pas de conclure de façon certaine sur un effet néphroprotecteur du traitement des dyslipidémies. En cas d’atteinte rénale définie par une albuminurie >300 mg/j ou un débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min, le LDL-cholestérol doit être ramené au dessous de 1 g/l (3).

L’arrêt du tabagisme, puissant néphrotoxique, est bien-entendu impératif.

Il faut également être particulièrement vigilant quant aux facteurs risquant de précipiter l’insuffisance rénale comme les infections urinaires, l’injection d’un produit de contraste iodé, la prise de médicaments néphrotoxiques…

En conclusion, une prise en charge multidisciplinaire

Enfin, il faut insister sur le fait que les diabétiques ayant une néphropathie doivent bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire (généraliste, néphrologue, diabétologue, cardiologue, ophtalmologue, diététicienne).
Environ 30 % des diabétiques au stade d’insuffisance rénale terminale n’ont vu un néphrologue que trois mois avant la dialyse, et ce retard est associé à une mortalité accrue dans les premiers mois de l’épuration extra-rénale, et à une insuffisance de prise en charge des complications évolutives (anémie, hyperparathyroïdisme secondaire, par exemple) (3).

Dr Julie Perrot

[1] Rossing K, Christensen PK, Hovind P, Tarnow L, Rossing P, Parving HH. Progression of nephropathy in type 2 diabetic patients. Kidney Int. 2004 ; 66 (4) : 1596-605. 

[2] Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving HH. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus : prospective, observational study. BMJ. 1997 ; 314 (7083) : 783-8. 

[3] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), Haute autorité de santé (HAS). Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (Actualisation), novembre 2006. 

[4] Hannefeld M, Catagay M, Petrowitsch T, Neuser D, Petzinna D,Rupp M. Acarbose reduces the risk of myocardial infarction in type 2 diabetic patients : mata-analysis of seven long-term studies. Eur Heart J 2004 ; 25 : 10-6. 

[5] Halimi S, Zmirou D, Benhamou PY, et al. Huge progression of diabetes prevalence and incidence among dialysed patients in mainland France and overseas French territories. A second national survey six years apart – UREMIDIAB 2 Study. Diabete Metab 1999 ; 25 : 507-12. 

[6] US Renal Data system (USRDS). Incidence of end-stage renal disease among persons with diabetes – United States, 1990-2002. MMWR. CDC 2005 ; 54 (43) : 1097-100. 

[7] Karalliedde J, Viberti G. Microalbuminuria and cardiovascular risk. Am J Hypertens 2004 ; 17 (10) : 986-93. 

[8] Adler AI, Steevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes : the United Kingdom Prospective Diabetes study (UKPDS 64) Kidney Int 2003 ; 63 : 225-32. 

[9] UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study. BMJ 2000, 321 (7258) : 405-12. 

[10] UKPDS. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes : UKPDS 38. BMJ 1998 ; 317 (71 60) : 703-13. 

[11] Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy : Diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 2005 ; 28 (1) : 176-88. 


[12] Karalliedde J, Viberti G. Evidence for renoprotection by blockade of the renin-angiotensin-aldosternone system in hypertension and diabetes. J Hum Hypertens 2006 ; 20 : 239-53. 

[13] Recommandations et références médicales de l’ANAES. Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle essentielle de l’adulte de 20 à 80 ans. Journal des Maladie Vasculaires (Paris) 1998 ; 23 : 204-231. 

[14] Mogensen   CE   Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic nephropathy.   Kidney Int   1987 ;   31   :   673-689

Copyright © http://www.jim.fr

Latest articles

NACO – ANTICOAGULANTS ORAUX NON ANTIVITAMINE K

Les anticoagulants sont des médicaments dont la fonction première est relative au sang. De...

Puberté précoce : âge, signes, diagnostic, causes, solutions

La maturation sexuelle est un phénomène physiologique tout à fait normal dont le début...

NEPHROHUS : causes, symptômes, diagnostics, traitements

Les insuffisances rénales sont dues à une destruction progressive des reins. Plus qu’on ne...

Hyperthyroïdie : causes, symptômes, traitement et prévention

Bien que le corps humain soit une formidable machine dont les rouages sont parfaitement...

More like this

NACO – ANTICOAGULANTS ORAUX NON ANTIVITAMINE K

Les anticoagulants sont des médicaments dont la fonction première est relative au sang. De...

Puberté précoce : âge, signes, diagnostic, causes, solutions

La maturation sexuelle est un phénomène physiologique tout à fait normal dont le début...

NEPHROHUS : causes, symptômes, diagnostics, traitements

Les insuffisances rénales sont dues à une destruction progressive des reins. Plus qu’on ne...