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DNID – DIABETE DE TYPE 2 L’insulinothérapie : quand et comment ?

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Voir MAJ 2009 : [Lire]

Aprés des années d’é­vo­lu­tion, un DNID peut se décom­pen­ser mal­gré un trai­te­ment bien conduit et une dié­té­tique cor­rec­te­ment sui­vie. On peut consi­dé­rer que la prise jour­na­lière de 3 DAONIL 5 et 3 GLUCOPHAGE 850 +/- un essai d’un inhi­bi­teur des alpha-glu­co­si­dase est le trai­te­ment médi­cal maxi­mum.
Escu­lape L’ar­ri­vée des gli­ta­zones ne parait pas avoir modi­fié de façon nette la prise en charge du DNID [Lire] (A suivre).

L’in­su­li­no­thé­ra­pie du DNID , si elle amé­liore les gly­cé­mies en favo­ri­sant le méta­bo­lisme du glu­cose par les muscles (béné­fice bio­lo­gique à court terme) elle sti­mule la lipo­gé­nèse et faci­lite la prise de poids (obé­si­té androïde avec aggra­va­tion de l’insulinorésistance)

Plu­sieurs cir­cons­tances peuvent expli­quer le dés­équi­libre glycémique :

  • L’in­su­li­no­thé­ra­pie s’in­crit dans l’ag­gra­va­tion pro­gres­sive du DNID mal­gré un trai­te­ment maxi­mal et devient une néces­si­té par­fois pro­vi­soire mais sou­vent définitive.
  • Le patient ne prend plus ou mal son traitement…
  • Une patho­lo­gie inter­cur­rente décom­pense le dia­bète. L’in­su­li­no­thé­ra­pie pour­ra être récu­sée ou pro­vi­soi­re­ment instaurée.
  • Le patient prend un médi­ca­ment hyper­gly­cé­miant, en par­ti­cu­lier des cor­ti­coïdes et ce même en infil­tra­tion locale, pom­made, lotion
  • Un aban­don ou une mau­vaise obser­vance du trai­te­ment hygié­no-dié­té­tique. La décom­pen­sa­tion s’ac­com­pagne d’une prise de poids : L’in­su­li­no­thé­ra­pie est contre-indiquée

DIAGNOSTIC
Une HbA1C > 8% sur au moins deux controles suc­ces­sifs chez un patient déjà au régime avec un trai­te­ment maxi­mal par 2 ou 3 anti­dia­bé­tiques oraux.
La sémio­lo­gie est sou­vent pauvre limi­tée à une asthé­nie et à une poly­urie . Une soif inha­bi­tuelle est éga­le­ment évo­ca­trice
La bio­lo­gie confirme le dés­équi­libre glo­bal : gly­cé­mies à jeûn, post-pran­diales et HbA1C, glu­co­su­rie.
L’as­so­cia­tion glu­co­su­rie-acé­to­nu­rie signe l’a­ci­do­cé­tose càd une urgence thérapeutique.

CAT
Il faut donc recher­cher :
—- Un mau­vaise sui­vi médi­ca­men­teux (poids stable ou amai­gris­se­ment)
—- Un aban­don du trai­te­ment hygiè­no-dié­té­tique avec prise de poids, contre-indi­quant l’in­su­li­no­thé­ra­pie
—- Un trai­te­ment hypo­gly­cé­miant asso­cié
—- Un pro­blème orga­nique sou­vent accom­pa­gné d’un amai­gris­se­ment : infec­tion inter­cur­rente (urine, bron­cho­pul­mo­naire, den­taire,…), une décom­pen­sa­tion car­diaque : isché­mie voire IDM sans dou­leur, insuf­fi­sance car­diaque, dys­thy­roï­die, can­cer en par­ti­cu­lier pan­créas.
Outre la recherche d’une infec­tion bac­té­rienne cli­nique et bio­lo­gique (Nf, VS/CRP, ECBU), la microal­bu­mi­nu­rie doit être éva­luée. [Lire]

INSULINOTHERAPIE
L’in­su­line doit alors être pro­po­sée soit dans la contexte tran­si­toire d’une patho­lo­gie inter­cu­rente soit dans le contexte non pas d’un palier de gra­vi­té mais comme un com­plé­ment thé­ra­peu­tique du dia­bète.
Une HbA1C > 8% sur au moins deux controles suc­ces­sifs chez un patient déjà au régime avec un trai­te­ment maxi­mal par 2 ou 3 anti­dia­bé­tiques oraux néces­site une insu­li­no­thé­ra­pie.
Entre 6,6 et 8 sur deux controles suc­ces­sifs l’in­su­li­no­thé­ra­pie peut être ins­tau­rée si les béné­fices semblent supé­rieurs aux inconvénients.

Les anti­dia­bé­tiques oraux doivent être conser­vés, éven­tuel­le­ment en dimi­nuantt la posologie.

La mise en route d’une insu­li­no­thé­ra­pie reste une étape effrayante pour la plu­part des patients et signe une aggra­va­tion du dia­bète. Le choix du maté­riel uti­li­sé est trés impor­tant et les sty­los pré­rem­plis jetables (Novo­let®, Lil­ly­pen®) apportent un confort d’u­ti­li­sa­tion et dédra­ma­tisent en par­tie ce trai­te­ment. L’in­su­line LANTUS ° qui per­met une seule injec­tion par jour peut être pri­vi­li­giée [Lire]
Un bilan oph­ta­mo­lo­gique doit être pra­ti­qué avant la mise en route du trai­te­ment, puis 6 mois plus tard car il existe un risque d’ag­gra­va­tion tran­si­toire de la rétinopathie.

L’ob­jec­tif devrait être une HbA1C < 6,5% en par­ti­cu­lier s’il existe une réti­no­pa­thie dia­bé­tique et une gly­cé­mie à jeûn < 1,60 g/l..

Bien que le sché­ma clas­sique com­prenne une injec­tion matin et soir avec controle gly­cé­mique avant l’in­jec­tion, il semble judi­cieux de choi­sir une insu­li­no­thé­ra­pie mini­male (asso­ciée aux anti­dia­bé­tiques oraux par uti­li­sa­tion d’une insu­line retard type NPH (Umu­line°, Insu­la­tard°, Insu­man°,…) faite le soir, au cou­cher.
L’in­su­line LANTUS ° qui per­met une seule injec­tion par jour peut être pri­vi­li­giée [Lire]
On débute géné­ra­le­ment par une dose faible (6 à 10 uni­tés) avec une pro­gres­sion par palier de 2 uni­tés jus­qu’à l’ob­jec­tif fixé.
Idéa­le­ment ; deux mesure de gly­cé­mie sont néces­saires : une avant l’in­jec­tion pour assu­rer l’ab­sence du risque d’hy­po­gly­cé­mie noc­turne ( cf infra NB 4 ) et une à jeûn pour contro­ler l’ob­jec­tif glycémique.

Ce n’est qu’en cas d’é­chec que l’on revien­dra au pro­tocle à 2 injec­tions par jour en arré­tant les sul­fa­mides hypo­gly­cé­miants mais en conser­vant les bigua­nides et/ou les inhi­bi­teurs des alpha-glucosidases

NB 1 : la mise en route du trai­te­ment par insu­line s’ac­com­pagne géné­ra­le­ment d’une prise de poids. En effet, à ali­men­ta­tion égale, la simple cor­rec­tion de la glu­co­su­rie four­nit un apport éner­gé­tique non négli­geable. Il est donc indis­pen­sable de revoir les mesures hygié­no-dié­té­tiques, de dimi­nuer l’ap­port calo­rique et/ou d’aug­men­ter l’ac­ti­vi­té physique.

NB 2 : La mise en route d’une insu­li­no­thé­ra­pie ne trans­forme pas un DNID en un DID. On a sou­vent inté­rêt à pro­po­ser un trai­te­ment limi­té dans le temps (15 à 30 jours) avec ensuite essai de retour au seul trai­te­ment oral.

NB 3 : Il semble judi­cieux de pro­po­ser une courte hos­pi­ta­li­sa­tion lorsque deux injec­tions par jour sont néces­saires. Elle per­met d’op­ti­mi­ser le trai­te­ment, d’ap­prendre à uti­li­ser le maté­riel et de refaire le point sur la dié­té­tique en sachant que l’a­li­men­ta­tion hos­pi­ta­lière reste bien dif­fé­rente de l’a­li­men­ta­tion à la mai­son et qu’un ajus­te­ment res­te­ra pro­ba­ble­ment néces­saire à la sortie.

NB 4 : Si une gly­cé­mie avant l’in­jec­tion est infé­rieure à 0,80 g/l, il ne faut pas sau­ter l’in­jec­tion ni dimi­nuer la dose mais faire prendre une col­la­tion sucrée (jus de fruit ) ou son repas au patient et faire l’in­jec­tion ensuite

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