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17 Recommandations pour la prise en charge du déficit androgénique lié à l’âge

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Pro­grès en Uro­lo­gie (2004), 14, 859–865
D. ROSSI, J. TOSTAIN
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Revoir éga­le­ment : L’an­dro­pause

Recom­man­da­tion N°1
Défi­ni­tion : il s’agit d’une syn­drome bio­chi­mique asso­cié à l’avancée en âge et carac­té­ri­sé par une dimi­nu­tion des andro­gènes dans le sérum avec ou sans dimi­nu­tion de la sen­si­bi­li­té aux andro­gènes. Il peut induire une alté­ra­tion signi­fi­ca­tive de la qua­li­té de la vie et affec­ter de manière néfaste la fonc­tion de plu­sieurs organes.

Recom­man­da­tion N°2
Le défi­cit andro­gé­nique lié à l’âge, ou andro­pause, est un syn­drome carac­té­ri­sé prin­ci­pa­le­ment par :

  1. . un tableau de dimi­nu­tion du désir sexuel et de la qua­li­té des érec­tions, en par­ti­cu­lier des érec­tions nocturnes ;
  2. . des modi­fi­ca­tions de l’humeur avec à la fois, dimi­nu­tion de l’activité intel­lec­tuelle, dimi­nu­tion des capa­ci­tés d’orientation dans l’espace, asthé­nie, humeur dépres­sive et irritabilité ;
  3. . une dimi­nu­tion de la masse maigre asso­ciée à une dimi­nu­tion de la force et du volume musculaire,
  4. . une dimi­nu­tion de la pilo­si­té cor­po­relle et des alté­ra­tions cutanées ;
  5. . une dimi­nu­tion de la den­si­té miné­rale osseuse pou­vant abou­tir à une ostéo­pé­nie et une ostéoporose ;
  6. . une aug­men­ta­tion de la graisse viscérale.

(Il n’est pas néces­saire que ces modi­fi­ca­tions soient toutes pré­sentes pour recon­naître le syn­drome. De plus, la sévé­ri­té de l’une ou de plu­sieurs de ces mani­fes­ta­tions n’implique pas néces­sai­re­ment la sévé­ri­té de toutes les autres. A l’heure actuelle, on ne com­prend pas encore bien pour­quoi les dif­fé­rentes mani­fes­ta­tions sur­viennent de manière inégale. Enfin, le tableau cli­nique n’est pas néces­sai­re­ment asso­cié à une tes­to­sté­rone basse. De ce fait, le diag­nos­tic cli­nique d’hypogonadisme doit être confir­mé par des don­nées biochimiques).

Recom­man­da­tion N°3
Chez les patients à risque d’hypogonadisme, ou chez les­quels on sus­pecte un hypo­go­na­disme, les exa­mens bio­lo­giques sui­vants devraient être pratiqués :

  1. . un pré­lè­ve­ment pour déter­mi­na­tion de la tes­to­sté­rone sérique entre 8 h et 11 h du matin. Le para­mètre le plus fiable et le plus lar­ge­ment accep­table pour faire le diag­nos­tic d’hypogonadisme est la mesure de la tes­to­sté­rone bio­dis­po­nible ou bien la tes­to­sté­rone libre calculée.
  2. . Si les taux de tes­to­sté­rone sont au-des­sous (ou à la limite infé­rieure) des valeurs nor­males admises, il est recom­man­dé de confir­mer les résul­tats par une deuxième déter­mi­na­tion, asso­ciée au dosage de la fol­li­cu­lo­sti­mu­line (FSH), de l’hormone lutéi­ni­sante (LH) et de la prolactine.

Recom­man­da­tion N°4
Il est admis que se pro­duisent chez l’homme vieillis­sant des alté­ra­tions signi­fi­ca­tives d’autres sys­tèmes endo­cri­niens ; mais la signi­fi­ca­tion de ces modi­fi­ca­tions n’est pas bien com­prise. En règle géné­rale, la déter­mi­na­tion de la DHEA, du sul­fate de DHEA, de la méla­to­nine, de la GH et du IGF1 n’est pas indi­quée dans le bilan d’un défi­cit andro­gé­nique simple. Dans cer­taines condi­tions ou pour des objec­tifs de recherche cli­nique bien défi­nis, l’évaluation de ces hor­mones et d’autres para­mètres peut être justifiée.

Recom­man­da­tion N°5
Une hor­mo­no­thé­ra­pie sub­sti­tu­tive par les andro­gènes ne devrait être entre­prise qu’en cas d’indication claire (tableau cli­nique et confir­ma­tion biologique).

Recom­man­da­tion N°6
En l’absence des contre-indi­ca­tions défi­nies, l’âge n’est pas un fac­teur limi­tant à ini­tier un trai­te­ment sub­sti­tu­tif hor­mo­nal, chez un homme âgé atteint d’hypogonadisme.

Recom­man­da­tion N°7
Les dif­fé­rentes formes galé­niques de tes­to­sté­rone actuel­le­ment dis­po­nibles (à l’exception tou­te­fois des agents alky­lés) sont sûres et effi­caces. Le méde­cin trai­tant devra avoir une bonne connais­sance de ces dif­fé­rentes formes et mettre en balance les avan­tages et les limites de cha­cune d’entre elles.

Recom­man­da­tion N°8
L’objectif d’une andro­gé­no­thé­ra­pie est de res­tau­rer et de main­te­nir des taux plas­ma­tiques de tes­to­sté­rone phy­sio­lo­giques. Des taux supra-phy­sio­lo­giques sont à proscrire.

Recom­man­da­tion N°9
Il est conseillé de pra­ti­quer des tests hépa­tiques avant l’institution du trai­te­ment, puis tous les 3 mois pen­dant la pre­mière année et ensuite tous les ans.

Recom­man­da­tion N°10
Il est recom­man­dé de pra­ti­quer un bilan lipi­dique à jeun avant le début du trai­te­ment et à inter­valle régu­lier (au mini­mum 1 fois par an), pen­dant le traitement.

Recom­man­da­tion N°11
Un tou­cher rec­tal après 40 ans et une mesure de l’antigène spé­ci­fique pros­ta­tique (PSA) sont obli­ga­toires avant le début du trai­te­ment andro­gé­nique pour véri­fier l’intégrité pros­ta­tique. Ces exa­mens auront valeur de réfé­rence et seront répé­tés tous les tri­mestres pen­dant la pre­mière année puis tous les ans ; des biop­sies de la pros­tate sous écho­gra­phie trans­rec­tale ne seront pra­ti­quées qu’en cas d’anomalie au tou­cher rec­tal ou d’élévation du PSA.

Recom­man­da­tion N°12
Les can­cers de la pros­tate et du sein sont des contre-indi­ca­tions abso­lues à un trai­te­ment androgénique.

Recom­man­da­tion N°13
Un trai­te­ment andro­gé­nique est contre-indi­qué en cas d’hyperplasie obs­truc­tive de la pros­tate. Une hyper­pla­sie modé­rée et non obs­truc­tive de la pros­tate ne repré­sente qu’une contre-indi­ca­tion rela­tive à une andro­gé­no­thé­ra­pie substitutive.

Recom­man­da­tion N°14
Le trai­te­ment andro­gé­nique sub­sti­tu­tif induit nor­ma­le­ment une amé­lio­ra­tion de l’humeur et de la sen­sa­tion de bien-être. Le déve­lop­pe­ment de troubles du com­por­te­ment pen­dant le trai­te­ment amène à pro­po­ser une modi­fi­ca­tion des doses ou un arrêt du traitement.

Recom­man­da­tion N°15
Une poly­glo­bu­lie peut se déve­lop­per de façon occa­sion­nelle au cours du trai­te­ment andro­gé­nique. Un bilan héma­to­lo­gique pério­dique est recom­man­dé et une modi­fi­ca­tion des doses peut être indiquée.

Recom­man­da­tion N°16
Les don­nées sont insuf­fi­santes pour for­mu­ler une recom­man­da­tion sur la tolé­rance de l’androgénothérapie sub­sti­tu­tive chez les hommes pré­sen­tant des apnées du som­meil. Il est donc sug­gé­ré de faire preuve d’un bon juge­ment cli­nique et de cir­cons­pec­tion dans cette circonstance.

Recom­man­da­tion N°17
La sur­veillance d’une andro­gé­no­thé­ra­pie sub­sti­tu­tive est une res­pon­sa­bi­li­té par­ta­gée. Le méde­cin doit insis­ter auprès du patient sur la néces­si­té de bilans pério­diques et le patient doit accep­ter de res­pec­ter ces exi­gences. L’androgénothérapie sub­sti­tu­tive étant nor­ma­le­ment un trai­te­ment à vie, la sur­veillance est éga­le­ment un enga­ge­ment mutuel à vie.

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QUels sont les risques pos­sible du trai­te­ment par la testostérone ?

Dans l’état actuel des connais­sances, les risques paraissent faibles si le trai­te­ment per­met de rem­pla­cer la tes­to­sté­rone qui vous manque en réta­blis­sant des taux san­guins nor­maux. C’est ce qui dif­fé­ren­cie le trai­te­ment sub­sti­tu­tif du dopage qui est une pra­tique illi­cite et dangereuse.

Tou­te­fois, le recul des études contrô­lées (études répon­dant aux cri­tères de qua­li­té de la recherche cli­nique sur l’homme) ne dépasse pas 5 ans.Les effets secon­daires signa­lés dans ces études sont :

  • Une aug­men­ta­tion du nombre des glo­bules rouges. Au-delà d’une cer­taine limite, le trai­te­ment doit être dimi­nué, modi­fié ou interrompu.
  • Une aggra­va­tion d’apnées du som­meil (pauses res­pi­ra­toires durant le som­meil, par­fois ren­con­trées chez le sujet obèse et ronfleur)
  • Une aug­men­ta­tion modé­rée de la taille de la prostate.
  • Un risque de faire pro­gres­ser un can­cer de pros­tate micro­sco­pique déjà pré­sent. Dans l’état actuel de nos connais­sances, il n’y a pas de risque de déclen­cher la sur­ve­nue d’un can­cer pros­ta­tique mais un risque de faire pro­gres­ser un can­cer micro­sco­pique déjà pré­sent dont le dépis­tage n’est pas infaillible..

Les hommes de race noire, ceux de plus de 40 ans ayant des parents proches atteints de can­cer de pros­tate et tous les hommes de plus de 50 ans doivent subir un dépis­tage du can­cer de pros­tate avant la mise en route du trai­te­ment et une sur­veillance adap­tée durant le trai­te­ment. Les hommes pré­sen­tant des anté­cé­dents de can­cer du sein ou un can­cer de pros­tate connu ou sus­pec­té ne doivent pas rece­voir de trai­te­ment par la testostérone

Quelle sera la durée du traitement

Le défi­cit hor­mo­nal en cause est habi­tuel­le­ment per­ma­nent et irré­ver­sible. Le trai­te­ment sub­sti­tu­tif (on rem­place l’hormone défaillante) est donc un trai­te­ment à vie.

Ce trai­te­ment néces­si­te­ra une sur­veillance stricte menée en consul­ta­tion avec une prise de sang, d’abord à 3 mois puis à un rythme variable qui ne sera jamais supé­rieur à 12 mois.
Le trai­te­ment peut être inter­rom­pu à tout moment sans risque par­ti­cu­lier si ce n’est le retour à la situa­tion que vous avez connue avant sa mise en route. Par contre vous ne devrez jamais modi­fier vous même la dose pres­crite, car un sur­do­sage aug­men­te­ra consi­dé­ra­ble­ment les risques de voir sur­ve­nir des effets secon­daires nocifs pour votre santé.

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