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DIABETE DE TYPE II – DNID et REIN DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS RÉNALES

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Source ANAES – Revue PRESCRIRE – Dr H. Ray­baud
12/2004 – MAJ 2008

L’in­suf­fi­sance rénale est une com­pli­ca­tion grave du dia­bète de type 2 : il s’a­git le plus sou­vent d’une néphro­pa­thie dia­bé­tique (atteinte glo­mé­ru­laire) mais il peut aus­si s’a­gir d’une néphro­pa­thie d’un autre type ou d’une patho­lo­gie réno­vas­cu­laire (echo­dop­pler ou mieux angio-scan­ner). Le sui­vi du dia­bé­tique de type 2 aura donc comme objec­tif le dépis­tage et la pré­ven­tion d’une atteinte rénale chez le diabétique.

Voir : la néphro­pa­thie dia­bé­tique [Lire]
Voir : la microal­bu­mi­nu­rie [Lire]

MICROALBUMINURIE
Défi­ni­tion selon le mode de recueil

NB : la méthode de réfé­rence sur 24 heures a une repro­duc­ti­vi­té médiocre,
en par­ti­cu­lier – en ville – par recueil uri­naire incom­plet
Le cal­cul du rap­port albuminurie/créatininurie sur un échan­tillon per­met de réduire le risque d’erreur
Urines des 24 heures 30 – 300 mg / 24 heures
Echan­tillon urinaire 20 – 200 mg/ml
Echan­tillon uri­naire
en tenant compte de la créa­ti­nine uri­naire
Rap­port albuminurie/créatininurie
Homme : 2,5 – 25 mg/mmol de créa­ti­nine uri­naire
Femme : 3,5 – 35 mg/mmol de créa­ti­nine urinaire
Une valeur de A/C supé­rieure à 45 repré­sente un bon cri­tère d’en­voi au néphrologue.
Source La Revue du Pra­ti­cien MEDECINE GENERALE Tome 21 / N° 762/763 / 13 mars 2007

La pré­sence d’une microal­bu­mi­nu­rie chez un dia­bé­tique de type 2 est un mar­queur de gra­vi­té géné­rale (notam­ment vis-à-vis du risque car­dio­vas­cu­laire) de la mala­die, plus qu’un mar­queur spé­ci­fi­que­ment néphro­lo­gique. Elle inci­te­ra à ren­for­cer la prise en charge dans tous les domaines.
Au stade de la la microal­bu­mi­nu­rire (c’est à dire entre 30 et 300 mg/24 h), le risque d’é­vo­lu­tion vers l’in­suf­fi­sance rénale reste faible mais elle tra­duit un risque car­dio-vas­cu­laire accru
La pré­sence d’une micro-albu­mi­nu­rie est aus­si un fac­teur pré­dic­tif du risque de déve­lop­per une pro­téi­nu­rie mais n’est pas un fac­teur pré­dic­tif direct vali­dé du risque de déve­lop­per une insuf­fi­sance rénale chro­nique chez le dia­bé­tique de type 2

Un bon contrôle gly­cé­mique (HbA1C <6,5 %)et ten­sion­nel (TA<130/80 mmHg) pré­vient le risque de sur­ve­nue d’une néphro­pa­thie dia­bé­tique (grade B)

Il convient de mesu­rer une fois par an la créa­ti­ni­né­mie à jeun. Il est recom­man­dé de cal­cu­ler à par­tir de la créa­ti­ni­né­mie la clai­rance de la créa­ti­nine par la for­mule de Cock­croft : C (ml/min) = 140 – âge (année) x poids (kg) x K créa­ti­ni­né­mie ( µmol/l) K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme. Si la créa­ti­nine est expri­mée en mg/l, il faut en mul­ti­plier le chiffre par 8,8 pour l’ob­te­nir en µmol/l

Il convient de pra­ti­quer une fois par an chez le dia­bé­tique de type 2 la recherche d’une pro­téi­nu­rie par la ban­de­lette uri­naire stan­dard. Ce test a aus­si pour but de recher­cher une héma­tu­rie et/ou une infec­tion uri­naire qui demandent des explo­ra­tions spé­ci­fiques et qui peuvent faus­ser l’in­ter­pré­ta­tion de l’albuminurie ;

Il convient de mesu­rer une fois par an la microal­bu­mi­nu­rie, si le test par la ban­de­lette uri­naire stan­dard est néga­tif. Cette mesure de la microal­bu­mi­nu­rie peut se faire sur un échan­tillon uri­naire au hasard (expri­mé en rap­port de concen­tra­tion albumine/créatinine Patho­lo­gique si > 30mg/g) ou sur les urines de la nuit (patho­lo­gique si > 20µg/mn) et/ou des 24 h (patho­log­qiue si > 30 mg/24 H).
Le résul­tat sera consi­dé­ré comme patho­lo­gique s’il est confir­mé à deux reprises (un dépis­tage, deux confir­ma­tions). Une microal­bu­mi­nu­rie et/ou une pro­téi­nu­rie confir­mées devront être quan­ti­fiées sur les urines des 24 h (cf infra)

un exa­men cyto­bac­té­rio­lo­gique des urines sys­té­ma­tique annuel n’est pas recommandé.

Des explo­ra­tions com­plé­men­taires, à com­men­cer par la mesure de la clai­rance de la créa­ti­nine endo­gène, doivent être envi­sa­gées impé­ra­ti­ve­ment dans les cas sui­vants (accord pro­fes­sion­nel) :

  • une albu­mi­nu­rie,
  • une héma­tu­rie
  • une infec­tion urinaire
  • créa­ti­ni­né­mie > 105 µmol/l (11,8 mg/l) chez la femme et > 135 µmol/l (15,2 mg/l) chez l’homme
  • clai­rance cal­cu­lée (Cock­croft) < 60 ml/mn

RAPPEL : Microal­bu­mi­nu­rie
C’est la pre­mière ano­ma­lie détec­table. Sa posi­ti­vi­té a été défi­nie par 2 mesures > 30 mg/24 h
Au dela de 300 mg/24 h on entre dans le cadre d’une néphro­pa­thie patente
Au stade de la la microal­bu­mi­nu­rire (c’est à dire entre 30 et 300 mg/24 h), le risque d’é­vo­lu­tion vers l’in­suf­fi­sance rénale reste faible mais elle tra­duit un risque car­dio-vas­cu­laire accru

La micro-albu­mi­nu­rie dia­bé­tique peut régres­ser. Elle demeure acces­sible aux inter­ven­tions thé­ra­peu­tiques (équi­li­bra­tion la plus par­faite pos­sible de la gly­cé­mie, abais­se­ment de la pres­sion arté­rielle, trai­te­ment rigou­reux des troubles lipidiques).

Pour déter­mi­ner les fac­teurs, notam­ment thé­ra­peu­tiques, influen­çant l’évolutivité de ce signe bio­lo­gique, Bruce Per­kins et coll. de Bos­ton ont mis en œuvre une impor­tante étude pros­pec­tive ayant por­té sur 386 dia­bé­tiques de type 1 pré­sen­tant une micro-albu­mi­nu­rie confir­mée à plu­sieurs reprises. L’excrétion uri­naire d’albumine était com­prise entre 30 et 299 micro­grammes par minute durant une pre­mière période de sur­veillance de 2 ans. Ce para­mètre a ensuite était mesu­ré régu­liè­re­ment pen­dant 6 ans.

Une régres­sion de la MA (réduc­tion de plus de 50 %) a été consta­tée dans 58 % des cas. Les fac­teurs influen­çant favo­ra­ble­ment cette évo­lu­tion de façon indé­pen­dante étaient :

  • une microal­bu­mi­nu­rie de courte durée
  • des taux d’hémoglobine gly­co­sy­lée infé­rieurs à 8 %
  • une pres­sion arté­rielle sys­to­lique de moins de 115 mm Hg
  • un taux de cho­les­té­rol infé­rieur à 1,98 g/l
  • des tri­gly­cé­rides infé­rieurs à 1,45 g/l.

Pour la Revue Pres­crire, la seule pré­sence d’une microal­bu­mi­nu­rie jus­ti­fie une pres­crip­tion sys­té­ma­tique d’as­pi­rine et des objec­tifs lipi­diques stricts (Sta­tines) avec comme objec­tif un LDL < 1g/l)

Au stade pro­téi­nu­rie soit > 300 mg/24 heures
L’é­vo­lu­tion vers l’in­suf­fi­sance rénale peut être fréi­née par deux sar­tans ou AAII – le losar­tan (2,3 insuf­fi­sance rénale ter­mi­nale évi­tées chaque années pour 100 patients traités)et l’ir­be­sar­tan
Voir DNID et sar­tans [Lire]

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