• la fréquence des pathologies réputées associées à l’urticaire chronique, en étudiant le niveau de preuve méthodologique des séries publiées ;
• les maladies associées dont le diagnostic a éventuellement un impact sur le traitement de l’urticaire (cf. question 4) ;
• les affections sous-jacentes dépistées à l’occasion du bilan de l’urticaire chronique.

L’analyse de la littérature concernant les infections bactériennes ne montre pas d’association entre « foyer infectieux local » et urticaire chronique. Il n’y a pas lieu de rechercher systématiquement une infection dentaire ou sinusienne.
Les explorations à la recherche d’une infection par Helicobacter pylori ne paraissent pas justifiées en l’absence de symptomatologie digestive évocatrice (grade B).
Parmi les parasitoses, seule l’infection à Toxocara canis semble, d’après une seule étude de la littérature, associée à l’existence d’une urticaire chronique.
Aucune association significative entre une infection virale et la survenue d’une urticaire chronique n’a été démontrée.
L’imputabilité d’une allergie alimentaire vraie paraît exceptionnelle dans l’urticaire chronique, au contraire de l’urticaire aiguë, et n’indique donc pas d’examen complémentaire spécifique (grade B).
Parmi les pathologies auto-immunes, la seule association significative concerne la présence des auto-anticorps (AC) de la thyroïdite auto-immune (AC antithyroperoxydase et/ou antithyroglobuline).
Le résultat de la biopsie d’une urticaire chronique « banale » isolée sans autre lésion cutanée associée ni symptôme extracutané n’a pas de valeur d’orientation étiologique en faveur ou en défaveur d’une maladie systémique.
D’une manière générale, la rentabilité des différents panels d’examens complémentaires proposés dans la littérature pour le diagnostic étiologique des urticaires chroniques est faible.
Devant un patient atteint d’urticaire chronique, le jury propose d’orienter le bilan paraclinique en fonction des données fournies par l’interrogatoire et l’examen clinique en distinguant deux situations différentes (figure 1).

Patient présentant une urticaire chronique banale isolée sans signes cliniques d’orientation étiologique
Le jury propose de n’effectuer aucun examen complémentaire systématique d’emblée (grade B).
En première intention, il semble licite de proposer un traitement antihistaminique anti-H1 pendant 4 à 8 semaines.
Après cette période de traitement initial et seulement chez les patients considérés comme résistants à ce traitement, un bilan minimal d’orientation comprenant : numération-formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), dosage de la C reactive protein, recherche d’AC antithyroperoxydase (et en cas de positivité, dosage de la TSH) est proposé (grade B).
Le jury n’a pas proposé d’inclure la sérologie de la toxocarose, ni le dosage du complément ou la recherche de facteurs antinucléaires dans ce bilan paraclinique minimal, et propose de ne les réaliser qu’en cas de syndrome inflammatoire, d’anomalie de la NFS, ou s’il apparaissait secondairement des signes cliniques d’orientation étiologique.

Patient présentant des signes cliniques suggérant une orientation étiologique
Certains examens seront demandés d’emblée en fonction des orientations diagnostiques suggérées par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique :

• urticaire au froid : cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froides ;
• urticaire solaire : phototests standardisés ;
• angio-œdèmes chroniques ou récidivants isolés, sans lésion superficielle : recherche d’un déficit en inhibiteur de la C1 estérase. Angio-œdème chronique localisé de la face inexpliqué (absence de prise d’IEC, sartans, aspirine ou AINS) : panoramique dentaire, scanner des sinus ;
• urticaire « atypique » (urticaire fixe, peu prurigineuse) ou association à d’autres signes cutanés (livedo, nodules, purpura, etc.) : biopsie cutanée ;
• dysthyroïdie clinique : dosage de la TSH, AC antithyroglobuline, antithyroperoxydase voire antirécepteurs de la TSH ;
• en cas de signes extracutanés orientant vers une maladie systémique, les examens paracliniques demandés seront fonction des signes d’appel trouvés par l’interrogatoire ou l’examen physique.