Le myco­sis fon­goïde ou encore syn­drome d’Alibert Bazin est le type de lym­phome cuta­né à cel­lules T le plus cou­rant. Cette affec­tion repré­sente en fait envi­ron 50 % de tous les lym­phomes cuta­nés pri­mi­tifs et sur­vient lorsque les glo­bules blancs deviennent malins. Autre­ment dit, ils mul­ti­plient de façon maligne en dépla­çant du sang vers les tis­sus de la peau. Par consé­quent, très sou­vent, une érup­tion cuta­née est le pre­mier signe du myco­sis fon­goïde. Il n’y a pas de remède, mais de nom­breuses per­sonnes reçoivent un trai­te­ment en temps oppor­tun. Elles connaissent éga­le­ment de longues périodes sans symp­tômes. Que devrait-on savoir d’autre sur ce lymphome ?

Mycosis fongoïde : généralités

Le myco­sis fon­goïde est une forme de lym­phome non hodg­ki­nien à cel­lules T. Cette patho­lo­gie rentre donc dans la caté­go­rie des lym­phomes dits non hodg­ki­niens. De plus, elle montre une pré­di­lec­tion par­ti­cu­lière pour l’atteinte cuta­née. Selon sa mani­fes­ta­tion, elle n’a rien à voir avec les infec­tions fon­giques, mais doit son nom à l’aspect fon­gique des lésions.

Si, au pre­mier stade, le myco­sis fon­goïde com­mence dans la peau, aux stades avan­cés, il peut se pro­pa­ger aux gan­glions lym­pha­tiques. Là, il crée des méta­stases dans les organes internes. Comme évo­qué, cer­taines vic­times ne mani­festent pas l’affection. C’est alors une mala­die insi­dieuse qui peut res­ter cachée pen­dant de nom­breuses années et peut être confon­due avec d’autres pathologies.

Il s’agit notam­ment du syn­drome de Séza­ry, la deuxième forme de lym­phome cuta­né à lym­pho­cytes T. De même, il est assez facile de la confondre le myco­sis fon­goïde. Ce der­nier fait son appa­ri­tion avec l’eczéma et l’érythème pru­ri­gi­neux. Leurs lésions carac­té­ris­tiques sont très simi­laires à celles cau­sées par les infec­tions fongiques.

Par ailleurs, le myco­sis fon­goïde touche prin­ci­pa­le­ment les per­sonnes de plus de 60 ans, avec un taux d’incidence double chez les hommes. Il n’est donc pas aus­si fré­quent chez les femmes. Selon les inves­ti­ga­tions, cette mala­die repré­sente 0,5 % des tumeurs malignes de la peau aux États-Unis. Elle reste néan­moins la plus fré­quente de lym­phome cuta­né, tout en demeu­rant un type rare de lym­phome non hodg­ki­nien. Cela signi­fie que les lym­phomes cuta­nés sont rares, mais réso­lu­ment agressifs.

Mycosis fongoïde : symptômes

Le myco­sis fon­goïde est une mala­die silen­cieuse qui évo­lue selon des stades. Par­fois, les patients ne pré­sentent pas les mêmes symp­tômes. Tou­te­fois, les pre­miers signes peuvent être des plaies ou des exa­cer­ba­tions sur la peau. Si la mala­die pro­gresse, les lésions cuta­nées peuvent s’aggraver pro­vo­quant un gon­fle­ment asso­cié à une affec­tion géné­ra­li­sée d’érythrodermie. Celle-ci se mani­feste par :

• Une der­ma­tite atopique,
• Une rou­geur, 
• Une des­qua­ma­tion, 
• Un éry­thème, 
• Un pso­ria­sis.

La mala­die peut appa­raître sur une peau saine ou être pré­cé­dée d’un parap­so­ria­sis en plaques ou d’une papu­lo­ma­tose lym­pho­ma­toïde. Ce sont des formes variées de lym­phomes cuta­nés. Dans tous les cas, l’atteinte cuta­née est tou­jours pré­sente et se mani­feste géné­ra­le­ment sous forme de plaques éry­thé­ma­teuses. Appa­raissent ensuite, de véri­tables masses tumorales.

Les cel­lules malignes peuvent se déve­lop­per dans les organes vis­cé­raux, ce qui est un mau­vais signe de matière de pro­nos­tic. Plus pré­ci­sé­ment, le myco­sis fon­goïde a ten­dance à tou­cher les par­ties de la peau non expo­sées au soleil. La déman­geai­son est l’une des mani­fes­ta­tions les plus cou­rantes, car elle est carac­té­ris­tique des signes d’érythrodermie.

Des plaques sur­éle­vées de cou­leur bru­nâtre, rou­geâtre ou vio­la­cée sont éga­le­ment très fré­quentes. Par ailleurs, les symp­tômes légers appe­lés les patchs appa­raissent chez de nom­breuses vic­times. Ils sont squa­meux, très plats et lisses. Cet ensemble de symp­tômes sera davan­tage plus déve­lop­pé dans la sta­di­fi­ca­tion de cette maladie.

Mycosis fongoïde : causes et facteurs de risque

La cause spé­ci­fique du myco­sis fon­goïde demeure à ce jour incon­nue. Il existe de nou­velles preuves que l’instabilité géno­mique et chro­mo­so­mique est impli­quée dans l’apparition de ce type de lym­phome. Cela est pareil aus­si bien pour le myco­sis ou le syn­drome de Séza­ry. Il semble tou­te­fois que les prin­ci­paux fac­teurs de risques soient envi­ron­ne­men­taux. En par­ti­cu­lier, on peut citer les expo­si­tions aux sol­vants et aux sub­stances chimiques.

Néan­moins, il convient de men­tion­ner que les der­nières recherches n’ont pas garan­ti de confir­ma­tions claires. La pos­si­bi­li­té que cette patho­lo­gie soit liée à une cause virale a éga­le­ment été émise. En réa­li­té, grâce à plu­sieurs études, les cher­cheurs ont pu détec­ter la pré­sence de virus HTLV‑1 dans le sang périphérique.

En outre, il était est aus­si pré­sent dans les lésions cuta­nées, même s’il existe plu­sieurs études qui ne confirment pas abso­lu­ment cette théo­rie. D’autres études, prin­ci­pa­le­ment molé­cu­laires tota­le­ment inno­vantes ont per­mis de détec­ter éga­le­ment des modi­fi­ca­tions des gènes NAV3 dans le myco­sis fon­goïde et le syn­drome de Séza­ry. Les rai­sons demeurent cepen­dant entiè­re­ment incon­nues. D’un autre côté, la plu­part des per­sonnes affec­tées par le myco­sis fon­goïde pré­sentent quelques ano­ma­lies chro­mo­so­miques (chro­mo­somes 7, 17, 9 et 10). On pré­cise que ces diverses ano­ma­lies sont juste détec­tées dans les stades avan­cés de la maladie.

Mycosis fongoïde : diagnostic

En géné­ral, le diag­nos­tic de lym­phome cuta­né à cel­lules T repose sur une cor­ré­la­tion cli­nique et his­to­lo­gique (ana­to­mie micro­sco­pique). De plus, d’autres méthodes de labo­ra­toire telles que l’immunohistochimie sont uti­li­sées. Cela per­met d’établir l’immunophénotype, tout en fai­sant une étude de mar­queurs de sur­face des infil­trats lym­pho­cy­taires.

Pour cette tech­nique, on peut uti­li­ser un mar­queur de sur­face anti­corps anti-CD20 pour éta­blir la pré­do­mi­nance cel­lu­laire des lym­pho­cytes B. Si en revanche, c’est un Anti-CD3 qu’on emploie à la place, les lym­pho­cytes T seront mar­qués. L’anti-CD56 est uti­li­sé pour iden­ti­fier les lym­pho­cytes Natu­ral Killer (NK).

De même, à l’aide d’autres mar­queurs de sur­face, il est pos­sible d’établir la lignée cel­lu­laire pré­do­mi­nante dans l’échantillon his­to­lo­gique. Ain­si, on peut déter­mi­ner d’autres carac­té­ris­tiques de l’infiltrat. Un autre outil est la déter­mi­na­tion par hybri­da­tion in situ des réar­ran­ge­ments clo­naux des gènes de récep­teurs T des lym­pho­cytes impli­qués. Cette tech­nique per­met de déter­mi­ner les chan­ge­ments et le type dans la clo­na­li­té de ces cel­lules. Cela per­met de conso­li­der le diag­nos­tic des patho­lo­gies carac­té­ri­sées par des infil­trats lymphocytaires.

Stadification et diagnostic classique

D’une part, le diag­nos­tic du myco­sis fon­goïde se fait selon le stade de la mala­die. Il en existe trois :

• Stade macu­laire ou érythémateux,
• Stade de plaques,
• Stade tumo­ral.

Stade maculaire

À ce stade, il est dif­fi­cile d’établir un diag­nos­tic pré­cis, car il existe d’autres affec­tions bénignes qui pour­raient éven­tuel­le­ment être confon­dues avec le myco­sis fon­goïde. Ain­si, des années peuvent s’écouler après l’apparition des lésions pour confir­mer le diag­nos­tic. De façon cli­nique, le patient à ce pre­mier stade pré­sente géné­ra­le­ment des plaques ou des macules squa­meuses. On peut les asso­cier ou non à un pru­rit (déman­geai­sons) et leur cou­leur peut varier comme évo­qué. L’évolution est de mois en années et les lésions peuvent même dis­pa­raître spon­ta­né­ment sans lais­ser de cica­trice.

En géné­ral, les infil­trats dans cette patho­lo­gie sont confron­tés à une série de cri­tères. Si ceux-ci sont rem­plis, cela peut per­mettre d’établir une forte sus­pi­cion de lym­phome cuta­né à cel­lules T. Ces cri­tères s’appliquent aux dif­fé­rentes phases de la mala­die. En plus, le stade macu­laire pré­sente des chan­ge­ments sub­tils où les mala­dies inflam­ma­toires se che­vauchent imi­tant ceux obser­vés dans le myco­sis fongoïde.

Le constat clas­sique fait est un épi­der­mo­tro­pisme de cet infil­trat de lym­pho­cytes T (son immi­gra­tion vers l’épiderme). Ces cel­lules forment des petits abcès de l’épiderme appe­lés « microab­cès de Pau­trier ». La pré­sence de ces abcès est hau­te­ment spé­ci­fique de la MF. De plus, la biop­sie montre géné­ra­le­ment des infil­trats consti­tués de lym­pho­cytes et d’histiocytes (mono­cytes).

Stade de plaques

Ce deuxième stade peut être l’évo­lu­tion conti­nue du stade macu­laire ou une appa­ri­tion de gêne de novo. Les lésions pré­exis­tantes peuvent aug­men­ter en épais­seur. En outre, dans la plu­part des cas, il est pos­sible de démon­trer une confluence de plaques de diverses confi­gu­ra­tions mal défi­nies. On note aus­si des zones de poï­ki­lo­ther­mie (atro­phie de l’épiderme). Les lésions peuvent être aus­si pré­sentes dans n’importe quelle par­tie de la peau de manière asymétrique.

Les modi­fi­ca­tions his­to­lo­giques clas­siques du myco­sis fon­goïde peuvent être pré­sentes à ce stade. Dans l’épiderme, on peut trouver :

• Une hyper­pla­sie pso­ria­si­forme,
• Une atro­phie,
• Aucune alté­ra­tion.

Il est fré­quent détec­ter à ce stade un épi­der­mo­tro­pisme des lym­pho­cytes aty­piques. Dans la mino­ri­té des cas, on peut aus­si retrou­ver des microab­cès de Pau­trier. Les infil­trats ici s’étendent pro­fon­dé­ment dans le derme et dans les sur­faces les plus pro­fondes. L’exa­men his­to­lo­gique per­met aus­si de détec­ter des gra­nu­lo­cytes éosi­no­philes et des plas­mo­cytes. Les papilles der­miques pré­sentent une fibrose due à la chro­ni­ci­té des lésions. Il convient de pré­ci­ser qu’à ce stade, la biop­sie est plus concluante pour confir­mer le diag­nos­tic de myco­sis fongoïde.

Stade de la tumeur

La pro­gres­sion des stades pré­cé­dents conduit aux lésions tar­dives de myco­sis fon­goïde. Elles peuvent appa­raître dans des plaques pré­exis­tantes, ce qui conduit à la phase de crois­sance ver­ti­cale. Autre­ment dit, les lésions vont beau­coup plus en pro­fon­deur. Cela sug­gère une inva­sion méta­sta­tique par des lym­pho­cytes T malins.

Aus­si à ce stade, on note une pré­di­lec­tion pour le visage et les plis. En d’autres termes, la pré­sence de nodules et de tumeurs pou­vant s’ulcérer et s’infecter secon­dai­re­ment. Cela se remarque géné­ra­le­ment sur les plis du visage. L’infiltration intense donne géné­ra­le­ment nais­sance à des faciès léo­nins (le patient pré­sente une tête de lion). Les lésions peuvent éga­le­ment pro­vo­quer une érythrodermie.

À ce stade avan­cé de la mala­die, on note une kéra­to­der­mie pal­mo­plan­taire et une chute de che­veux. En plus de la poï­ki­lo­der­mie, qui appa­raît géné­ra­le­ment à l’un des stades ci-des­sus décrits, il est pos­sible d’observer une réso­lu­tion spon­ta­née des lésions. La plu­part des patients qui se retrouvent dans ces cas, il y a un mau­vais pro­nos­tic de la patho­lo­gie. Ici, il est tou­jours impor­tant de faire un diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel avec les autres types de lymphomes.

Diagnostic différentiel

Tou­te­fois, il est impor­tant de connaître la mala­die et ses dif­fé­rents stades afin de la dif­fé­ren­cier d’autres affec­tions. Ain­si, la prise en charge et le trai­te­ment appro­prié à un patient atteint de myco­sis fon­goïde ne seront pas retar­dés. En outre, aux pre­miers stades, les taches squa­meuses doivent être dif­fé­ren­ciées des lésions aty­piques, de l’eczéma et de la der­ma­to­phy­tose. Des tests de labo­ra­toire sont alors néces­saires pour éta­blir le diagnostic.

Aus­si, il faut que des biop­sies soient réa­li­sées à envi­ron trois mois d’intervalle avant de poser un diag­nos­tic défi­ni­tif. Cepen­dant, dans les études héma­to­lo­giques, une éosi­no­phi­lie d’environ 50 % peut être pré­sente chez 6 à 12 % des patients. En cas d’adénopathie conco­mi­tante, il est conseillé de pra­ti­quer une biop­sie en plus des exa­mens de labo­ra­toire. Il s’agit par exemple de la tomo­gra­phie assis­tée par ordinateur.

Le syndrome de Sézary

C’est une variante du myco­sis fon­goïde, où les lym­pho­cytes néo­pla­siques ne se trouvent pas seule­ment dans la peau. On les observe aus­si dans le sang et d’autres zones. La triade carac­té­ris­tique regroupe :

• Une éry­thro­der­mie,
• Des adé­no­pa­thies,
• Des cel­lules de Séza­ry circulantes.

Les cel­lules de Séza­ry sont défi­nies comme des lym­pho­cytes aty­piques à noyaux irré­gu­liers d’aspect céré­bri­forme (appa­rence du cer­veau). L’histologie ne révèle pas d’épidermotropisme. Dans la plu­part des cas, il existe une infil­tra­tion (légère à modé­rée) de lym­pho­cytes dans le derme papil­laire. Ceux-ci sont mélan­gés à des bandes de fibres de col­la­gène.

En fait, vers 1950, le pro­fes­seur Albert Séza­ry remarque la pré­sence de grosses cel­lules anor­males, loca­li­sées dans la peau et le sang. Les patients se plai­gnaient d’érythrodermie et d’adénopathies, les trois fac­teurs clés pour iden­ti­fier la mala­die (triade carac­té­ris­tique). D’autre part, les vic­times du syn­drome de Séza­ry ne répondent pas posi­ti­ve­ment aux thé­ra­pies. Les sta­tis­tiques ont per­mis de consta­ter que celles atteintes de myco­sis fon­goïde ont un meilleur pronostic.

Les liens entre les deux néo­plasmes cuta­nés ont été démon­trés. En réa­li­té, les stades avan­cés du myco­sis fon­goïde sont en effet carac­té­ri­sés par l’éry­thro­der­mie, une affec­tion cuta­née qui défi­nit le syn­drome de Séza­ry. Une autre ana­lo­gie res­sort de l’étude his­to­lo­gique qui révèle que les cel­lules tumo­rales se pro­pagent dans les deux cas.

Mycosis fongoïde : pronostic

Le pro­nos­tic de tous les patients qui souffrent de cette mala­die tumo­rale est cer­tai­ne­ment dif­fé­rent en fonc­tion de divers fac­teurs. Par exemple, les élé­ments qui peuvent le plus influen­cer son évo­lu­tion sont :

• L’étendue de la tumeur,
• Le type d’atteinte au niveau cutané,
• L’existence d’une mala­die extracutanée.

Les patients qui déve­loppent des tumeurs de la peau avec une éry­thro­der­mie géné­ra­li­sée ont une espé­rance de vie signi­fi­ca­ti­ve­ment faible. Néan­moins, il convient de pré­ci­ser que cela dépend de l’âge, du stade de diag­nos­tic et de l’éventuelle atteinte du sang périphérique.

Mycosis fongoïde : options de traitement

Au stade ini­tial, les options de trai­te­ment sont qua­si­ment iden­tiques pour les deux lym­phomes cuta­nés : myco­sis fon­goïde et syn­drome de Séza­ry. Il existe des trai­te­ments sys­té­miques (pour réduire la toxi­ci­té de mala­die et dans les cas avan­cés) et ceux topiques (diri­gés contre les symp­tômes cutanés).

Les options de traitement systémiques

Les thé­ra­pies sys­té­miques font réfé­rence à des trai­te­ments qui peuvent atteindre la cir­cu­la­tion du sang une fois qu’on les admi­nistre. Les médi­ca­ments atteignent donc tous les tis­sus du corps grâce à la cir­cu­la­tion. Cela inclut évi­dem­ment la peau, peu importe le mode d’administration :

• La voie orale,
• La voie rec­tale (sup­po­si­toires et médi­ca­ments de forme galénique),
• La voie cuta­née (injec­tion transdermique),
• La voie sub­lin­guale (com­pri­més pris sous la langue),
• La voie intra-arté­rielle ou intra­vei­neuse (injec­tions par cathé­ter).

Le cer­veau n’est géné­ra­le­ment pas atteint. Il faut tou­te­fois men­tion­ner que l’option sys­té­mique est choi­sie lorsque l’option topique s’est avé­rée inef­fi­cace. Il en va de même lorsque leur appli­ca­tion s’est révé­lée trop dif­fi­cile ou le myco­sis fon­goïde est à son stade avan­cé. Les dif­fé­rentes thé­ra­pies sont admi­nis­trées en com­bi­nai­son avec celles de la peau ou seules.

À titre illus­tra­tif, on peut citer les pilules (métho­trexate, bexa­ro­tène, vori­no­stat). Les autres trai­te­ments sont variés. Ils incluent la chi­mio­thé­ra­pie qui per­met d’administrer des médi­ca­ments ciblant la tumeur et les cel­lules malignes. L’administration de médi­ca­ments qui ciblent et attaquent les zones spé­ci­fiques atteintes par la pro­li­fé­ra­tion est aus­si fré­quente. On parle de thé­ra­pie ciblée.

Enfin, on note la pho­to­phé­rèse extracor­po­relle qui consiste à uti­li­ser une lumière ultra­vio­lette pour le trai­te­ment des cel­lules can­cé­reuses. Les lym­pho­cytes T en ques­tion sont géné­ra­le­ment expo­sés aux rayons ultra­vio­lets après avoir été trai­tés avec des médi­ca­ments spé­ci­fiques sous cette lumière. On les ren­voie ensuite dans le sang.

Les options de traitement dirigées contre la peau

Ce sont les thé­ra­pies les plus uti­li­sées lorsque le myco­sis fon­goïde en est à son stade pré­coce. Étant don­né que les cel­lules can­cé­reuses affectent essen­tiel­le­ment la peau, les trai­te­ments diri­gés peuvent être assez efficaces.

Les crèmes, lotions ou gels topiques

Ce sont des médi­ca­ments topiques à appli­quer sur la peau. Il s’agit notam­ment des cor­ti­coïdes, des réti­noïdes (à base de vita­mine A) et des sub­stances admi­nis­trées pour la chi­mio­thé­ra­pie. Ces der­niers peuvent se répandre sur la peau et ain­si faire dis­pa­raître, les érup­tions cuta­nées, les déman­geai­sons, les macules et les plaques. Les thé­ra­pies per­mettent aus­si de mieux contrô­ler le lym­phome cuta­né à lym­pho­cytes T.

La photothérapie

Cette thé­ra­pie uti­lise aus­si des rayons UV spé­ciaux pour le trai­te­ment de la peau. Il convient de men­tion­ner que les vic­times doivent sou­vent prendre des médi­ca­ments. Ceux-ci sont capables de rendre les lym­pho­cytes res­pon­sables sen­sibles à la lumière.

L’irradiation par faisceau d’électrons

L’irra­dia­tion par fais­ceau est aus­si appe­lée le rayon­ne­ment ou radio­thé­ra­pie. Elle est très utile et agit effi­ca­ce­ment dans l’éradication du myco­sis fon­goïde. En effet, le pro­fes­sion­nel se sert des par­ti­cules ou de fais­ceaux char­gés avec des élec­trons. Le but est de cibler les cel­lules malignes (lym­pho­cytes T) puis de les éli­mi­ner. L’irradiation atteint seule­ment les couches péri­phé­riques supé­rieures cuta­nées. Les autres tis­sus infé­rieurs ne sont pas tou­chés, il n’y a donc pas de risque.

Par ailleurs, le rayon­ne­ment peut être total ou loca­li­sé. Dans le pre­mier cas, les érup­tions sont géné­ra­li­sées sur la peau, et il faut une irra­dia­tion de tout le corps. Dans le second, il faut uni­que­ment cibler les zones à pro­blème. Il est plus uti­li­sé lorsque les autres options se sont révé­lées plus compliquées.