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Mastocytose systémique : causes, symptômes, traitement

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La mas­to­cy­tose est une mala­die défi­nie par une pro­li­fé­ra­tion et une accu­mu­la­tion anor­male de mas­to­cytes. Dans sa clas­si­fi­ca­tion consen­suelle, l’OMS dis­tingue la mas­to­cy­tose cuta­née (accu­mu­la­tion limi­tée à la peau) et la mas­to­cy­tose sys­té­mique. Cette der­nière (forme la plus cou­rante) consiste en une accu­mu­la­tion dans les autres tis­sus comme la moelle osseuse ou bien dans d’autres organes extracu­ta­nés. Les patients les plus tou­chés sont des adultes, bien que la mala­die puisse sur­ve­nir à tout âge. Qu’est-ce que c’est que la mas­to­cy­tose sys­té­mique ? Com­ment se développe-t-elle ?

Mastocytose systémique : description

La mas­to­cy­tose sys­té­mique désigne un groupe de mala­dies rares carac­té­ri­sées par une pro­li­fé­ra­tion et une accu­mu­la­tion exces­sive de mas­to­cytes. Ce phé­no­mène se déroule dans les tis­sus de la moelle osseuse et dans d’autres organes du corps. Ce sont le foie, la rate, les gan­glions lym­pha­tiques et le trac­tus gas­tro-intes­ti­nal. L’affection, rare, touche prin­ci­pa­le­ment les adultes. Selon une sta­tis­tique, une per­sonne sur 150 000 déve­loppe la mas­to­cy­tose sys­té­mique.

Par ailleurs, il en existe cinq dif­fé­rents types, qui dif­fèrent en fonc­tion de leur gra­vi­té et de leurs mani­fes­ta­tions. Ce sont :

  • La mas­to­cy­tose sys­té­mique indo­lente (asymp­to­ma­tique et lente),
  • La mas­to­cy­tose sys­té­mique fumante,
  • La mas­to­cy­tose sys­té­mique asso­ciée à une tumeur héma­to­lo­gique (dans ce cas, il n’y a pas de mastocytes),
  • La mas­to­cy­tose sys­té­mique agressive,
  • La leu­cé­mie à mastocytes.

Les types légers de cette mala­die incluent la forme lente et fumante, géné­ra­le­ment asso­ciés à un pro­nos­tic favo­rable. Les trois der­niers types de la mas­to­cy­tose sys­té­mique (agres­sive, asso­ciée à un néo­plasme héma­to­lo­gique et leu­cé­mie à mas­to­cytes) comptent par­mi les types les plus graves. Dans ces cas, on note une réduc­tion impor­tante de l’espérance de vie.

Mastocytose systémique : causes

Les causes de la mas­to­cy­tose sys­té­mique n’ont pas encore été clai­re­ment recon­nues. Cepen­dant, la pro­li­fé­ra­tion incon­trô­lée des mas­to­cytes en serait la prin­ci­pale cause déclen­chant les symp­tômes. Elle est sou­vent asso­ciée à la géné­tique et à la sécré­tion d’histamine.

Les mastocytes

Les mas­to­cytes sont un ensemble de cel­lules qui appar­tiennent au sys­tème immu­ni­taire. Ils ont alors pour prin­ci­pal rôle de défendre l’organisme contre les agents infec­tieux ain­si que d’autres types de menaces. En pré­sence des bac­té­ries ou virus, ils com­mencent à libé­rer une sub­stance dans les vais­seaux san­guins : l’his­ta­mine. Cette der­nière est l’une des causes des symp­tômes de la pro­li­fé­ra­tion des mas­to­cytes dans la moelle osseuse.

Par ailleurs, les mas­to­cytes des­ti­nés à rési­der dans les tis­sus tels que la peau, les pou­mons ou l’intestin pro­viennent géné­ra­le­ment de la moelle osseuse. Ils cir­culent dans le sang en tant que cel­lules pré­cur­seurs CD34+. Ensuite, ils tra­versent les cel­lules endo­thé­liales et se déposent dans ces tis­sus pré­ci­tés. Là, ils se dif­fé­ren­cient et deviennent matures tout en for­mant des gra­nules de sécré­tion (dégra­nu­la­tion) sous l’influence de plu­sieurs fac­teurs. Il s’agit notam­ment du Stem Cell Fac­tor (SCF).

La mutation génétique

Dans la plu­part des cas, la pro­li­fé­ra­tion exces­sive des mas­to­cytes est éga­le­ment due à une muta­tion géné­tique acquise. Autre­ment dit, elle n’a pas été héri­tée d’un parent. Elle affecte par­ti­cu­liè­re­ment le gène c‑kit qui pro­duit une pro­téine appe­lée KIT ou CD117. Cette der­nière fonc­tionne comme un récep­teur du Stem Cell Fac­tor, qui est un fac­teur capable de sti­mu­ler la pro­li­fé­ra­tion et l’activation des mastocytes.

En fait, les muta­tions qui affectent le gène c‑kit sont capables de pro­vo­quer une acti­va­tion spon­ta­née du récep­teur. Cela entraîne éga­le­ment une pro­li­fé­ra­tion consé­cu­tive des mas­to­cytes. Dans la mas­to­cy­tose, la muta­tion du gène c‑kit D816V repré­sente plus de 90 % de toutes les muta­tions décrites. Elle entraîne le rem­pla­ce­ment de l’acide aspar­tique (D) par l’acide valine (V) à la posi­tion numé­ro 816 de la pro­téine. Aus­si, elle est fré­quem­ment iden­ti­fiée chez les patients atteints de mas­to­cy­tose systémique.

Contrai­re­ment aux mas­to­cytes nor­maux, les mas­to­cytes de la mas­to­cy­tose sys­té­mique expriment nor­ma­le­ment les gènes appe­lés CD25 et CD2. Des cel­lules plus imma­tures pour­raient éga­le­ment expri­mer des anti­gènes supplémentaires.

Les facteurs de risque

De nom­breux fac­teurs induisent la libé­ra­tion des sub­stances conte­nues dans les gra­nules, avec l’apparition de signes cli­niques et de symp­tômes. Ce sont par exemple :

  • Les trau­ma­tismes,
  • Les chan­ge­ments thermiques,
  • Les piqûres d’insectes,
  • L’exercice phy­sique,
  • Le stress et anxiété ;
  • L’alimentation (alcool, fro­mages, bois­sons, ali­ments fer­men­tés, fruits, œufs, pois­sons, conserves).

Les médi­ca­ments sont éga­le­ment des fac­teurs de risque cou­rants. Par exemple, on peut citer l’acide acé­tyl­sa­li­cy­lique (aspi­rine) et autres AINS (anti- inflam­ma­toires), la codéine, les anti­bio­tiques et les pro­duits de contraste iodés.

Mastocytose systémique : symptômes

Mas­to­cy­tose systémique

Les symp­tômes de la mas­to­cy­tose sys­té­mique sont dus au fait que les tis­sus sont occu­pés par la masse de mas­to­cytes. Ceux-ci réagissent par la fibrose et la libé­ra­tion de sub­stances actives agis­sant au niveau local et au niveau sys­té­mique. Les mani­fes­ta­tions cli­niques obser­vées peuvent être aggra­vées par les fac­teurs de risque sus­men­tion­nés. Selon l’organe atteint, on dis­tingue res­pec­ti­ve­ment la mas­to­cy­tose héma­to­lo­gique, diges­tive et osseuse. Des déman­geai­sons dues à une urti­caire peuvent éga­le­ment survenir.

Symptômes hématologiques

La pro­li­fé­ra­tion des mas­to­cytes dans la moelle osseuse est fré­quente. En excès, ces cel­lules rem­placent celles san­guines nor­males, comme les glo­bules rouges, pro­vo­quant une ané­mie. Dans les 50 % des cas, on note une accu­mu­la­tion de mas­to­cytes éga­le­ment dans la rate avec élar­gis­se­ment de l’organe (splé­no­mé­ga­lie). L’atteinte des gan­glions lym­pha­tiques pro­fonds pro­voque une aug­men­ta­tion de leur taille et l’apparition de dou­leurs abdo­mi­nales dues à la com­pres­sion d’autres organes. On peut éga­le­ment noter une hyper­tro­phie du foie (hépa­to­mé­ga­lie) et un ictère sub­sé­quent. Tout cela pro­voque un sen­ti­ment d’apathie.

Par ailleurs, le sous-type, leu­cé­mie à mas­to­cytes est une mani­fes­ta­tion cou­rante. C’est une affec­tion carac­té­ri­sée par une aug­men­ta­tion signi­fi­ca­tive des mas­to­cytes aty­piques et imma­tures dans le sang ou la moelle osseuse. Cela implique des dom­mages pos­sibles aux organes internes où les mas­to­cytes s’accumulent. Des signes et symp­tômes graves tels que des sai­gne­ments dus à un manque de pla­quettes peuvent entraî­ner la mort. Ce sont là des com­pli­ca­tions de la mas­to­cy­tose systémique.

Manifestations osseuses

Il s’agit de formes latentes sou­vent retrou­vées à la suite d’examens radio­gra­phiques. Ceux-ci sont sou­vent pra­ti­qués sur des patients qui se plaignent de dou­leurs osseuses ou qui ont subi des frac­tures. Les lésions osseuses d’accumulation de mas­to­cytes peuvent être loca­li­sées ou dif­fuses. Elles peuvent à la longue entraî­ner une ostéo­po­rose (com­pli­ca­tion de la mastocytose).

Troubles digestifs

Les symp­tômes gas­tro-intes­ti­naux de la mas­to­cy­tose sont pro­vo­qués par une libé­ra­tion exces­sive de média­teurs par les gra­nules ain­si qu’à une infil­tra­tion locale. Les symp­tômes les plus cou­rants sont les nau­sées, les vomis­se­ments, les dou­leurs abdo­mi­nales, la malab­sorp­tion (qui entraîne une perte de poids).

Autres signes cliniques

Les autres signes typiques peuvent être des frac­tures patho­lo­giques secon­daires à une ostéo­lyse (spon­ta­née). Une throm­bo­cy­to­pé­nie et des infec­tions récur­rentes secon­daires à une insuf­fi­sance médul­laire peuvent sur­ve­nir. L’ascite est plus fré­quente en cas de mas­to­cy­tose asso­ciée à une autre ano­ma­lie héma­to­lo­gique. Aus­si, elle est de mau­vais pro­nos­tic et dif­fi­cile à contrô­ler. Une hyper­ten­sion por­tale peut éga­le­ment sur­ve­nir, mais elle peut être gérée par un shunt por­ta-cave (pro­thèse).

En outre, la mas­to­cy­tose sys­té­mique peut se carac­té­ri­ser par l’apparition des symp­tômes suivants :

  • Les pal­pi­ta­tions (rythme car­diaque irrégulier),
  • Les bouf­fées de chaleur,
  • Les étour­dis­se­ments,
  • Une hypo­ten­sion avec un malaise géné­ral ou des évanouissements,
  • Les maux de tête.

Ces symp­tômes appa­raissent bru­ta­le­ment sous forme de crises d’une durée de 15 à 30 minutes. Après cela, ils peuvent dis­pa­raître pro­gres­si­ve­ment pour réap­pa­raître plus tard.

Mastocytose systémique : diagnostic

Pour éta­blir le bon diag­nos­tic de mas­to­cy­tose sys­té­mique, les 5 tests sui­vants doivent être effec­tués dans l’ordre.

Numération sanguine complète

C’est le décompte de toutes les cel­lules et les autres élé­ments pré­sents dans le sang. La numé­ra­tion san­guine com­plète néces­site le pré­lè­ve­ment d’un échan­tillon de sang dans une veine du bras et son ana­lyse minu­tieuse. Si, à la fin des tests, un taux de cel­lules san­guines étran­ge­ment bas res­sort, cela pour­rait signi­fier qu’il y a une pré­sence exces­sive de mas­to­cytes dans la moelle osseuse. Une par­tie de cette sub­stance pro­duit les cel­lules sanguines.

Analyse pour la détection des taux sanguins de tryptase

La tryp­tase est une enzyme pré­sente uni­que­ment à l’intérieur des mas­to­cytes, plus pré­ci­sé­ment dans les gra­nules. Par consé­quent, une quan­ti­té éle­vée de tryp­tase dans le sang d’un indi­vi­du n’est pas bon signe. Cela signi­fie qu’il y a cer­tai­ne­ment un nombre éle­vé de mas­to­cytes en cir­cu­la­tion. La quan­ti­fi­ca­tion des concen­tra­tions de tryp­tase est réa­li­sée avec un test san­guin spé­cial.

Échographie abdominale

Il s’agit d’un exa­men radio­lo­gique non inva­sif, qui four­nit des images claires des organes internes du corps. On peut le faire pour les patients sus­pects de mas­to­cy­tose sys­té­mique (numé­ra­tion san­guine com­plète et ana­lyse posi­tive du niveau de tryp­tase). Ain­si, cela va per­mettre de détec­ter si le foie et la rate sont hypertrophiés.

L’absorptiométrie biénergétique à rayons X (DEXA ou DXA)

La DEXA un test aux rayons X, qui per­met de mesu­rer les niveaux de cal­cium dans les os d’un indi­vi­du. Dans le cas d’une mas­to­cy­tose sys­té­mique, ces organes sont pauvres en cal­cium et sujets à l’ostéoporose. En effet, ils subissent une infes­ta­tion par un nombre exces­sif de mas­to­cytes, qui pro­duisent des sub­stances corrosives.

Prélèvement et analyse de moelle osseuse (biopsie)

La moelle osseuse se trouve dans les zones les plus internes de cer­tains os. Par consé­quent, le pré­lè­ve­ment d’un échan­tillon néces­site une seringue avec une très longue aiguille et une petite anes­thé­sie locale. Cette der­nière est à pra­ti­quer là où le spé­cia­liste a l’intention d’insérer l’aiguille. Une fois la quan­ti­té néces­saire de moelle pré­le­vée, les cel­lules qu’elle contient sont ana­ly­sées. Dans la moelle osseuse d’un indi­vi­du atteint de mas­to­cy­tose sys­té­mique, on observe une grande quan­ti­té de mas­to­cytes.

Autres examens

Le diag­nos­tic peut tou­te­fois néces­si­ter d’autres exa­mens supplémentaires.

La scintigraphie osseuse

Cet exa­men peut mon­trer la pré­sence de signes d’ostéoporose, d’ostéosclérose ou de foyers d’ostéolyse. Dans la plu­part des cas, les lésions ostéo­ly­tiques sont petites et ne s’accompagnent pas de symp­tômes cli­niques. Dans d’autres cas, des frac­tures patho­lo­giques spon­ta­nées peuvent sur­ve­nir. Récem­ment, on a pu conclure que 9 % des cas d’ostéoporose chez les hommes sont secon­daires à la mastocytose.

L’immunohistochimie et l’examen histologique

La moelle osseuse est l’organe sys­té­mique le plus fré­quem­ment atteint. Un exa­men his­to­lo­gique et chi­mique peut mettre en évi­dence une infil­tra­tion de mas­to­cytes dans les tissus.

Pour ce faire, on uti­lise des colo­ra­tions appro­priées, telles que la colo­ra­tion de Giem­sa, la colo­ra­tion au bleu de tolui­dine et les colo­ra­tions anti-tryptase.

De plus, les mas­to­cytes peuvent être ren­dus visibles grâce à la réac­tion de la chlo­roa­cé­tate esté­rase, une enzyme qui n’est pas exclu­sive aux mas­to­cytes. Chez cer­tains patients, le pour­cen­tage de mas­to­cytes dans l’aspirat de moelle osseuse (échan­tillon de l’aspiration) est infé­rieur à 5 % et par­fois même infé­rieur à 1 %. Un pour­cen­tage supé­rieur à 20 % est presque un diag­nos­tic de leu­cé­mie à mas­to­cytes.

Mastocytose systémique : traitement

Mas­to­cy­tose systémique

Actuel­le­ment, il n’existe aucun trai­te­ment cura­tif de la mas­to­cy­tose. Les patients atteints de mas­to­cy­tose indo­lente ont géné­ra­le­ment une pro­gres­sion lente dans le temps et doivent être étroi­te­ment sur­veillés. Voi­ci les options de trai­te­ment disponibles.

Traitement par IFN-alpha-2b et prednisolone

Chez les patients atteints de mas­to­cy­tose sys­té­mique et de lésions osseuses impor­tantes, un plan serait une com­bi­nai­son de l’IFN-alpha-2b et de la pred­ni­so­lone. Le trai­te­ment par pred­ni­so­lone débute pen­dant quelques jours, on ajoute l’IFN-alpha2b à une cer­taine dose. Pen­dant les pre­miers jours du trai­te­ment par IFN, il fau­dra sur­veiller les patients à l’hôpital. Après quelques semaines, la dose jour­na­lière d’IFN peut être aug­men­tée et la pred­ni­so­lone réduite à une dose d’entretien, voire arrêtée.

Chez les vic­times atteintes d’ostéoporose sévère et de frac­tures, l’administration d’IFN-alpha-2b sans glu­co­cor­ti­coïdes semble pré­fé­rable. En fait, ces der­niers peuvent pro­vo­quer des effets secon­daires. Par contre, chez celles qui y répondent bien, on peut pour­suivre le trai­te­ment jusqu’à l’apparition de signes, de symp­tômes de toxi­ci­té ou d’effets secondaires.

Dans une revue de la lit­té­ra­ture dis­po­nible, cer­tains cher­cheurs ont décrit 14 patients atteints de mas­to­cy­tose agres­sive trai­tés par IFN-alpha avec ou sans pred­ni­so­lone. Par­mi ceux-ci, 21,4 % ont pré­sen­té une réponse majeure avec dis­pa­ri­tion des symp­tômes. Cinq patients ont eu une réponse par­tielle et 42,9 % des patients n’ont pas répon­du. Les taux de réponse étaient simi­laires chez ceux qui ont reçu l’association avec des cor­ti­coïdes que chez ceux qui n’en ont pas reçu.

Lorsque l’IFN ne suf­fit pas à contrô­ler l’affection, on peut essayer les cyto­sta­tiques sus­cep­tibles d’arrêter la pro­li­fé­ra­tion des mas­to­cytes. Comme exemple, on peut men­tion­ner la dau­no­ru­bi­cine, la cla­dri­bine, l’hydroxyurée et la cyto­sine arabinoside.

Chimiothérapie d’induction et de consolidation ou greffe osseuse

Si la situa­tion le per­met et qu’il y a une plus grande réponse à la chi­mio­thé­ra­pie d’induction, cer­tains patients peuvent être can­di­dats à une greffe de moelle osseuse. Si cette der­nière ne peut pas être appli­quée, les per­sonnes en rémis­sion doivent rece­voir un trai­te­ment de consolidation.

Pen­dant le trai­te­ment de chi­mio­thé­ra­pie, la sur­veillance sera basée sur une série de para­mètres. Ce sont :

  • Enzymes hépa­tiques élevées, 
  • Cal­cium san­guin élevé,
  • Dimi­nu­tion de l’hémoglobine.

Sur la base de ces don­nées, on parle de réponse cli­nique pure lorsqu’il n’y a qu’une amé­lio­ra­tion de ces para­mètres. Quant à la réponse com­plète, elle est valable lorsque ceux-ci sont ren­dus nor­maux. Aucune réponse signi­fie que le contraire se pro­duit (les para­mètres ne reviennent pas à la normale).

Biologie moléculaire

On peut éga­le­ment faire recours à une approche de la bio­lo­gie molé­cu­laire qui consiste en une admi­nis­tra­tion de médi­ca­ments comme l’Imatinib. Ils sont effi­caces dans les cas où il y a cer­taines muta­tions, comme ceux du gène c‑kit.

Médicaments complémentaires

Tous les patients atteints de mas­to­cy­tose agres­sive reçoivent des anta­go­nistes de l’histamine anti-H1 et anti-H2 ou bien de la pred­ni­so­lone. Il convient de noter que cela doit se faire avant la chi­mio, car les média­teurs des mas­to­cytes peuvent pro­vo­quer des symp­tômes impor­tants. Cer­taines vic­times pré­sentent des symp­tômes sévères et récur­rents asso­ciés aux média­teurs et sont à risque de déve­lop­per un choc car­dio­vas­cu­laire. Dans ce cas, on recom­mande que l’épinéphrine soit dis­po­nible pour l’auto-administration si nécessaire.

Le trai­te­ment des troubles diges­tifs quant à lui est variable. Les anti­cho­li­ner­giques peuvent appor­ter un cer­tain sou­la­ge­ment. Le sodium de cro­mo­lyn par voie orale peut aus­si être utile pour gérer les symp­tômes tou­chant l’abdomen. Les glu­co­cor­ti­coïdes sys­té­miques sont éga­le­ment effi­caces chez les patients souf­frant de malab­sorp­tion sévère. Il en est de même dans les cas d’ascite exsudative.

Traitement de la forme sévère : la leucémie à mastocytes

Il n’existe pas de trai­te­ment effi­cace pour les patients atteints de cette forme. Même la chi­mio­thé­ra­pie conven­tion­nelle ne pro­duit pas de réponse durable chez ces per­sonnes. C’est pour­quoi des sché­mas thé­ra­peu­tiques agres­sifs, tels que ceux uti­li­sés dans la leu­cé­mie myé­loïde aiguë, sont uti­li­sés. Tou­te­fois, si un don­neur est dis­po­nible et qu’une rémis­sion a été obte­nue après la chi­mio­thé­ra­pie, il est pos­sible de pro­cé­der à une greffe de moelle osseuse.

Traitement des hémopathies malignes

Chez envi­ron 15 à 30 % des patients atteints de mas­to­cy­tose sys­té­mique, on peut obser­ver une hémo­pa­thie maligne asso­ciée. Cela inclut les syn­dromes myé­lo­pro­li­fé­ra­tifs, les syn­dromes myé­lo­dys­pla­siques ou la leu­cé­mie myé­loïde aiguë. Il est par­fois dif­fi­cile de faire la dis­tinc­tion entre une hémo­pa­thie maligne asso­ciée et une mas­to­cy­tose.

L’option thé­ra­peu­tique la plus recom­man­dée consiste à pla­ni­fier le trai­te­ment de l’hémopathie maligne comme s’il n’y avait pas de mas­to­cy­tose sys­té­mique. Aus­si, il fau­dra opter pour une thé­ra­pie pour la mas­to­cy­tose sys­té­mique comme si l’autre patho­lo­gie n’existait pas. Par la suite, le pro­fes­sion­nel de san­té adapte le traitement.

 

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