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L’ACNE en 2001, 2002.…2008…2009 …2015

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Petite syn­thèse pratique
Dr H. Raybaud

L’ac­né demeure la patho­lo­gie cuta­née la plus fré­quente et contrai­re­ment à l’i­mage cou­ram­ment admise, elle n’est pas réser­vée aux ado­les­cents : 20 % des femmes et 14 % des hommes entre 35 et 54 ans sont éga­le­ment atteints (Com­mu­ni­ca­tion du 20ème congrés mon­dial de der­ma­to­lo­gie – Paris 1er – 5 juillet 2002).

Choi­sir le ou les trai­te­ments les plus adap­tés n’est pas tou­jours simple.
Les demoi­selles sont plus moti­vées que les gar­çons qui rechignent et aban­donnent trés sou­vent les trai­te­ments locaux.
L” inter­ro­ga­toire recher­che­ra la prise de médi­ca­ments ou de vita­mines poten­tiel­le­ment géné­ra­teur d’ac­né : Cal­cium, magné­sium, halo­gè­nures (brome, fluor, chlore, iode) , vita­mines E, B, cor­ti­coïdes, cer­taines pilules;…
Dans tous les cas, le soleil reste décon­seillé et les soins de toi­lettes doivent res­ter « doux »

La SFD tord en revanche le cou à une idée reçue. De nom­breux ado­les­cents pensent que les ali­ments gras et le cho­co­lat aggravent l’ac­né, mais ce rôle n’est pas confir­mé par les études. Et les spé­cia­listes ne recom­mandent aucun régime ali­men­taire particulier.

L’es­sen­tiel en 2009
  • Ne pas pres­crire un anti­bio­tique topique ou sys­té­mique seul (ou asso­ciés ensemble) et sur une longue période.
  • Deux classes d’antibiotiques sont dis­po­nibles par voie locale. Elles sont effi­caces sur les lésions inflam­ma­toires. Par­mi les anti­bio­tiques sys­té­miques, les cyclines sont les plus utilisées.
  • Les trai­te­ments au-delà de 3 à 4 mois par cyclines induisent une aug­men­ta­tion du nombre de souches de Pro­pio­ni­bac­te­rium acnes résis­tantes avec une dimi­nu­tion de l’efficacité.
  • Le trai­te­ment sys­té­mique doit tou­jours être asso­cié à un trai­te­ment local par per­oxyde de ben­zoyle ou réti­noïde topique, ou l’association des deux dans un même produit.
  • Par­mi les trai­te­ments sys­té­miques, les sels de zinc peuvent être une alter­na­tive aux cyclines dans l’ac­né inflam­ma­toire minime à modé­rée, n’in­dui­sant pas de résis­tance bac­té­rio­lo­gique. Ils peuvent être pres­crits chez l’en­fant et la femme enceinte
  • Les anti-andro­gènes peuvent être dis­cu­tés chez la jeune femme notam­ment s’il existe des pous­sées d’acné pré­mens­truelles. La pilule doit être véri­fiée sans pro­ges­ta­tif pro-androgénique.
  • Les réti­noïdes sys­té­miques est le trai­te­ment le plus effi­cace de l’acné sévère ou rechu­tant, il dimi­nue signi­fi­ca­ti­ve­ment le risque cica­tri­ciel. En rai­son de ses effets secon­daires nom­breux et poten­tiel­le­ment graves, sa pres­crip­tion est bien codifiée.

 

MAJ 2007 : Trai­te­ment de l’ac­né (Recom­man­da­tion AFSSAPS 11/2007) [Lire] (pdf)
MAJ 2008 Les recom­man­da­tions 2008 de l” Ame­ri­can Aca­de­my of Der­ma­to­lo­gy (AAD) [Lire].

LES TRAITEMENTS LOCAUX

  • Le per­oxyde de ben­zoyle (ECLARAN ®, CUTACNYL ®, PANOGEL ®, etc..)
    Il pos­sède une acti­vi­té anti-inflam­ma­toire et bac­té­ri­cide sur Pro­prio­ni­bac­te­riul acnes (P.acnes). Son acti­vi­té sur les comé­dons est modeste.
    Il est sou­vent asso­cié soit à un autre topique (en alter­nance) soit à un trai­te­ment per os.
  • Les anti­bio­tiques
    Ils pos­sèdent géné­ra­le­ment outre leur acti­vi­té anti­bac­té­rienne, une acti­vi­té anti-inflam­ma­toire. Sous forme locale ils géné­ra­le­ment tolé­rés sans dif­fi­cul­té. Cyclines et ery­thro­my­cine sont utilisés.
    Afin d’é­vi­ter l’ap­pa­ri­tion de résis­tances, deux règles à retenir :
    —- Asso­cier un autre topique, sou­vent le péroxyde de benzoyle
    —- Pas de trai­te­ment supé­rieur à 6 semaines.
  • Les réti­noïdes
    L’i­so­tré­ti­noïne locale (Roac­cu­tane ® gel) et la tré­ti­noïne (Vita­mine A acide – EFFEDERM ®, LOCACID ®, RETIN A ®, etc…) agissent essen­tiel­le­ment sur les comédons.
    Ils peuvent être uti­li­sés seuls ou asso­ciés à un trai­te­ment local ou général.
    Leur tolé­rance est variable mais le 3ème géné­ra­tion (ada­pa­lène – DIFFERINE ) pose­rait moins de pro­blème. Même en trai­te­ment local leur poten­tiel téra­to­gène n’est pas exclu et ils res­tent contre-indi­qués en cas de grossesse.

LES TRAITEMENTS PAR VOIE GENERALE

  • Les anti­bio­tiques
    Les cyclines (doxy­cy­cline et la mino­cy­cline sont plus effi­caces) res­tent le trai­te­ment de réfé­rence. En cas de gros­sesse, de jeune âge ou d’al­ler­gie, l’é­ry­thro­my­cine peut être utilisée.
    Le trai­te­ment doit durer plu­sieurs mois 3 à 12, voire plus. L’ob­ser­vance est cera­ti­ne­ment meilleure que les topiques, en par­ti­cu­lier pour les garçons.
    Il est décon­seillé d’as­so­cier un anti­bio­tique local (consen­sus)
  • Le choix contra­cep­tif féminin
    La contra­cep­tion d’une femme acnéique repose en pre­mière inten­tion sur le lévo­nor­ges­trel (deuxième géné­ra­tion)Mono­pha­sique : Lévo­nor­ges­trel 150 µg, EE 30 µg : Mini­dril – Ludéal – Zikiale 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
    Mono­pha­sique : Lévo­nor­ges­trel 100 µg, EE 20 µg : Lee­loo – Lova­vu­lo 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
    Bipha­sique Lévo­nor­ges­trel 150 puis 200 µg, EE 30 puis 40 µg : Adé­pal – Paci­lia 21 cp (7+14) + 7 j d’arrêt
    Tri­pha­sique Lévo­nor­ges­trel 50 puis 75 puis 125 µg, EE 30 puis 40 puis 30 µg : Tri­nor­diol – Ama­rance – Dai­ly – Eva­ne­cia 21 cp (6+5+10) + 7 j d’arr

    et en seconde inten­tion sur le nor­ges­ti­mate (assi­mi­lé deuxième génération).

    Mono­pha­sique : Nor­ges­ti­mate 250 µg, EE 35 µg : Cilest – Effi­prev 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
    Tri­pha­sique : Nor­ges­ti­mate 180 µg puis 215 µg puis 250 µg, EE 35 µg : Tri­ci­lest – Tria­fe­mi 21 cp (7+7+7) + 7 j d’arrêt

  • Le trai­te­ment hor­mo­nal antiandrogénique
    Il est bien sur réser­vé aux femmes. L’a­cé­tate de cypro­sté­rone (pro­ges­ta­tif anti­an­dro­gé­nique) asso­cié à un oes­tro­gène (comme dans DIANE 35 ®) est sou­vent utilisé.
    On peut éga­le­ment uti­li­ser une pilule de 3ème géné­ra­tion mais avec au moins 30 gam­ma d’éthyniloestradiol.
    En cas de signes cli­niques d’hir­su­tisme (hyper­an­do­gé­nie), d’ac­né tar­dive, résis­tante aux trai­te­ments ou réci­di­vantes un bilan hor­mo­nal doit être pratiqué.
  • L’i­so­tré­ti­noïne
    L’isotrétinoïne est indi­quée dans l’acné nodu­laire sévère, dans l’acné résis­tante aux autres trai­te­ments et dans les acnés res­pon­sables de cica­trices dys­tro­phiques ou d’un reten­tis­se­ment psy­cho­lo­gique impor­tant. Des syn­dromes dépres­sifs, des idées sui­ci­daires et des sui­cides ont été rap­por­tés sous iso­tré­ti­noïne, mais le lien de cau­sa­li­té n’est pas for­mel­le­ment établi.
    La poso­lo­gie de l’AMM est de 0,5 à 1 mg/kg/j ) pen­dant 20 semaines (4 à 8 mois ou une dose cumu­lée de 120 à 150 mg/kg). Le risque de flam­bée ini­tiale de l’acné peut être réduit en com­men­çant à des doses de 0,5 mg/kg/j ou moins. Pour les acnés inflam­ma­toires les plus sévères, une cor­ti­co­thé­ra­pie orale ini­tiale peut se discuter.
    La sur­veillance bio­lo­gique sys­té­ma­tique doit com­por­ter tri­gly­cé­ri­dé­mie, cho­les­té­ro­lé­mie, trans­ami­nase, hémo­gramme et test de gros­sesse men­suel. La pres­crip­tion d’une contra­cep­tion est justifiée
    Plus din­for­ma­tions : [Iso­tré­ti­noïne]
    MAJ 2010 : A par­tir du 15 mars 2010, les pres­crip­tions et les déli­vrances d’isotrétinoïne seront condi­tion­nées par la pré­sen­ta­tion du car­net-patiente, après véri­fi­ca­tion des men­tions obli­ga­toires [Lire]

MAJ Mai 2015
Iso­tré­ti­noïne orale : pres­crip­tion restreinte

En mai 2015, la pres­crip­tion ini­tiale de ces médi­ca­ments est désor­mais réser­vée aux der­ma­to­logues, qui rece­vront sys­té­ma­ti­que­ment l’ensemble des docu­ments indis­pen­sables à une bonne uti­li­sa­tion. Ces docu­ments vont être opti­mi­sés d’ici la fin de l’année. Les renou­vel­le­ments de pres­crip­tion d’isotrétinoïne orale peuvent être effec­tués par tout méde­cin. (Source : lemoniteurdespharmacies.fr/

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  • Quelle est la place des régimes ali­men­taires dans l’acné ?
    Les régimes ali­men­taires n’ont pas fait la preuve de leur effi­ca­ci­té dans l’acné, qu’il s’agisse de res­tric­tions par classes ou de res­tric­tions spé­ci­fiques. Le rôle néfaste du cho­co­lat ou du sucre, en par­ti­cu­lier, dans les exa­cer­ba­tions de l’acné n’est pas for­mel­le­ment démontré.

COMPLEMENT D’INFORMATION
Dr Ludo­vic ROUSSEAU – Dermatologue
Web­mestre de dermatonet.com, site de dermatologie

  • Le sche­ma thé­ra­peu­tique clas­sique en cas d’ac­né mixte modé­rée (lésions réten­tion­nelles (comé­dons, micro­kystes) et inflam­ma­toires) asso­cie un réti­noide, le per­oxyde de ben­zoyle et un anti­bio­tique local ou général
  • En France, la doxy­cy­cline est pres­crite en pre­miere inten­tion car elle expose à moins d’ef­fets secon­daires poten­tiels que la minocycline
  • L’hé­mo­gramme ne fait pas par­tie de la sur­veillance bio­lo­gique de l’i­so­tre­ti­noine en France
  • Il est impor­tant de rap­pe­ler aux patients d’é­vi­ter la mani­pu­la­tion des bou­tons, source de péren­ni­sa­tion de l’ac­né et de cicatrices
  • La résis­tance de P. Acnes aux anti­bio­tiques, notam­ment l’e­ry­thro­my­cine locale, est un pro­blème de plus en plus récurent. On consi­dère qu’en­vi­ron 30–40% des souches de P. acnes sont résis­tantes a cet anti­bio­tique. Il est d’ailleurs recom­man­dé d’é­vi­ter le cumul d’un anti­bio­tique géné­ral et d’un anti­bio­tique local dans une même pres­crip­tion pour dimi­nuer la pres­sion de sélec­tion de souches résistantes
  • Les sté­ri­lets conte­nant des hor­mones sont par­fois incri­mi­nés dans le genèse ou la résur­gence d’une acné quelques mois après leur pose

Autres infor­ma­tions sur l’acné et son trai­te­ment dans dermatonet
acne

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TRAITEMENT DE L’ACNÉ PAR VOIE GÉNÉRALE
Jan­vier 1999
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
Anti­bio­thé­ra­pie orale
  • Les cyclines par voie orale sont indi­quées dans l’ac­né inflam­ma­toire moyenne et sévère (recom­man­da­tion de grade B) et dans la com­po­sante inflam­ma­toire des acnés mixtes (accord professionnel).
  • Cer­tains macro­lides (éry­thro­my­cine, roxi­thro­my­cine, josa­my­cine) peuvent être pres­crits lorsque les cyclines ne peuvent être uti­li­sées (femme enceinte, enfant…).
  • La poso­lo­gie stan­dard est de 1 g/jour pour la tétra­cy­cline et l’é­ry­thro­my­cine, de 100 mg/j pour la doxy­cy­cline et la mino­cy­cline et de 300 mg/j pour la lymécycline.
  • La durée d’u­ti­li­sa­tion des anti­bio­tiques dans l’ac­né ne peut géné­ra­le­ment pas être infé­rieure à 3 mois (accord professionnel).
  • Les cyclines ne doivent pas être asso­ciées à l’i­so­tré­ti­noïne, en rai­son du risque d’hy­per­ten­sion intra­crâ­nienne. Compte tenu du risque de pho­to­toxi­ci­té, l’ex­po­si­tion au soleil est à évi­ter lors d’un trai­te­ment par cyclines, sur­tout pour la doxycycline.
  • Des effets indé­si­rables rares mais graves, plus fré­quents avec la mino­cy­cline qu’a­vec les autres cyclines, ont été rap­por­tés (notam­ment hépa­tites, syn­dromes d’hy­per­sen­si­bi­li­té).

    Iso­tré­ti­noïne orale

  • L’i­so­tré­ti­noïne orale est indi­quée dans les acnés sévères : acné nodu­laire, acné conglo­ba­ta et acné résis­tant à un trai­te­ment mixte d’au moins 3 mois ayant asso­cié anti­bio­tique oral à poso­lo­gie stan­dard et trai­te­ment local (recom­man­da­tion de grade B).
  • La poso­lo­gie opti­male est com­prise entre 0,5 et 1 mg/kg/j (recom­man­da­tion de grade B). Dans cette four­chette, la dose quo­ti­dienne la plus forte com­pa­tible avec la tolé­rance est recommandée.
  • La durée de la cure est fonc­tion de la dose cumu­lée opti­male (dose totale prise pen­dant une cure) qui est de 100 à 150 mg/kg (recom­man­da­tion de grade B). A la poso­lo­gie de 1 mg/kg/j, la durée de la cure est de l’ordre de 4 mois. A une poso­lo­gie quo­ti­dienne plus basse, le trai­te­ment est pour­sui­vi jus­qu’à l’ob­ten­tion de la dose cumu­lée recommandée.
  • Une rechute est pos­sible dans 20 à 40% des cas après une cure à poso­lo­gie opti­male ; dans la majo­ri­té des cas, elle peut être trai­tée par un trai­te­ment local voire par une anti­bio­thé­ra­pie par voie géné­rale ; une deuxième cure d’i­so­tré­ti­noïne, selon le même sché­ma poso­lo­gique peut éga­le­ment être prescrite.
  • La plu­part des effets indé­si­rables, hors téra­to­gé­ni­ci­té, dépendent de la dose quo­ti­dienne (recom­man­da­tion de grade B) ; ils néces­sitent un trai­te­ment local symp­to­ma­tique et/ou une dimi­nu­tion de la posologie.
  • Du fait de sa téra­to­gé­ni­ci­té, la pres­crip­tion d’i­so­tré­ti­noïne est sou­mise à des condi­tions strictes : contre indi­ca­tion chez la femme en âge de pro­créer sans contra­cep­tion effi­cace, et chez la femme enceinte ; infor­ma­tion de tous les patients sur le risque tératogène ;

    Chez toutes les femmes en âge de procréer :

  • contrôle des tests san­guins qua­li­ta­tifs de gros­sesse (HCG), datant de moins de 3 jours avant le début du trai­te­ment, au moins tous les 2 mois pen­dant le trai­te­ment, et 5 semaines après la fin du traitement.
  • mise en oeuvre d’une contra­cep­tion effi­cace un mois avant le début du trai­te­ment, à pour­suivre pen­dant toute la durée du trai­te­ment et un mois après son arrêt. On entend par contra­cep­tion effi­cace un contra­cep­tif oral estro­pro­ges­ta­tif (sans oubli), ou un dis­po­si­tif intra-uté­rin, si pos­sible asso­cié à une contra­cep­tion locale. Les pilules micro-pro­ges­ta­tives sont réser­vées aux contre-indi­ca­tions des méthodes contra­cep­tives pré­ci­tées, et doivent être asso­ciées à une contra­cep­tion locale.
  • L’as­so­cia­tion éthi­nyl estra­diol 35µg – acé­tate de cypro­té­rone 2mg n’a pas d’au­to­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché comme contra­cep­tif et n’est pas indi­quée comme tel lors d’un trai­te­ment par l’isotrétinoïne.
  • il convient, avant de débu­ter le trai­te­ment, de s’as­su­rer de la bonne com­pré­hen­sion par les patientes des risques notam­ment téra­to­gènes, de recueillir leur accord de soin et de contra­cep­tion signé.
  • Il sera men­tion­né sur l’or­don­nance que ces pré­cau­tions ont été véri­fiées (article R5143‑5–5 du code de la san­té publique).
  • Un dosage des trans­ami­nases (ASAT, ALAT), du cho­les­té­rol total et des tri­gly­cé­rides est recom­man­dé avant le début de trai­te­ment, après un mois à poso­lo­gie maxi­male, et régu­liè­re­ment en cas d’a­no­ma­lie consta­tée pré­cé­dem­ment ou en cas d’exis­tence de fac­teur de risque (dia­bète, obé­si­té, alcoo­lisme, hépa­tite virale B ou C, trouble du méta­bo­lisme lipidique…).

Hor­mo­no­thé­ra­pie
L’as­so­cia­tion éthi­nyl estra­diol 35µg – acé­tate de cypro­té­rone 2 mg peut être uti­li­sée chez la femme en cas d’ac­né de sévé­ri­té mineure et moyenne, avec une durée du trai­te­ment d’au moins 6 mois.

Glu­co­nate de zinc
Les argu­ments en faveur de l’ef­fi­ca­ci­té du glu­co­nate de zinc sont faibles. On peut l’u­ti­li­ser dans les acnés inflam­ma­toires mineures et moyennes, en cas d’in­to­lé­rance ou de contre-indi­ca­tion aux trai­te­ments précédents.

Asso­cia­tions thérapeutiques
L’as­so­cia­tion d’un anti­bio­tique oral et d’un ou deux trai­te­ments locaux est une pra­tique cou­rante consen­suelle. Il n’y a pas d’ar­gu­ment en faveur de la supé­rio­ri­té de l’as­so­cia­tion de deux trai­te­ments par voie géné­rale par rap­port à la monothérapie.

Régime ali­men­taire
Aucune étude ne per­met d’en­vi­sa­ger le béné­fice d’un régime ali­men­taire dans l’acné.

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