Face à cer­taines situa­tions médi­cales, la sécu­ri­té sociale peut rem­bour­ser en inté­gra­li­té ou en par­tie le coût de cer­tains trai­te­ments. Cette enti­té peut prendre en charge 15 %, 30 % ou 65 % des dépenses liées aux médi­ca­ments. Pour pou­voir déter­mi­ner les médi­ca­ments qui seront rem­bour­sés, un outil est mis en place. Il s’agit du Ser­vice médi­cal ren­du (SMR). Com­ment fonc­tionne le rem­bour­se­ment de médi­ca­ments ? Quelles sont les caté­go­ries de pro­duits phar­ma­ceu­tiques pris en charge par la sécu­ri­té sociale ? Voi­ci le point de ces interrogations.

Service médical rendu : présentation

Le SMR est l’un des cri­tères sur les­quels se basent les auto­ri­tés com­pé­tentes pour éva­luer le rem­bour­se­ment d’un médi­ca­ment. Dans le cadre de cette éva­lua­tion, plu­sieurs organes sont impli­qués. Il s’agit de la sécu­ri­té sociale, la HAS, les labo­ra­toires et la com­pa­gnie d’assurance mala­die du patient. Il existe aus­si dif­fé­rents niveaux de ser­vice médi­cal ren­du. Cela per­met alors de caté­go­ri­ser les médi­ca­ments selon les classes suivantes :

• SMR impor­tant ou majeur ;
• SMR modé­ré ;
• SMR faible ;
• SMR insuf­fi­sant.

Si après avoir effec­tué des études, les pro­fes­sion­nels concluent un SMR insuf­fi­sant, cela signi­fie que le patient ne béné­fi­cie­ra pas du rem­bour­se­ment des frais de médi­ca­ments. Il est impor­tant de noter que le SMR dépend éga­le­ment de l’affection dont souffre le patient, son his­to­rique médi­cal et l’effi­ca­ci­té du médi­ca­ment.

Les effets indé­si­rables des pro­duits phar­ma­ceu­tiques ain­si que leurs impli­ca­tions dans le trai­te­ment sont aus­si pris en compte. Par ailleurs, l’aspect pré­ven­tif ou cura­tif des médi­ca­ments et l’intérêt du pro­duit phar­ma­ceu­tique pour la san­té publique sont aus­si étu­diés. C’est sur la base de tous ces élé­ments que la HAS prend un avis et publie sur son site les médi­ca­ments qui peuvent être rem­bour­sés et le pour­cen­tage de rem­bour­se­ment.

SMR : principe de remboursement des médicaments

Il y a rem­bour­se­ment lorsque l’entreprise phar­ma­ceu­tique ou le patient est entiè­re­ment payé pour le coût du trai­te­ment par la com­pa­gnie d’assurance ou un autre tiers. Les dif­fé­rentes com­pa­gnies d’assurance peuvent gérer le pro­ces­sus de dif­fé­rentes manières. Dans cer­tains cas, cela peut dépendre du médi­ca­ment. L’assurance médi­ca­ments est sou­vent l’avantage d’un régime d’assurance médi­cale, bien que tous les régimes n’offrent pas d’assurance médi­ca­ments. Le rem­bour­se­ment peut se pro­duire à divers niveaux.

Remboursement du fabricant de médicaments

Dans les cas où l’on rem­bourse le fabri­cant du médi­ca­ment, le consom­ma­teur doit uni­que­ment se rendre sur place et récu­pé­rer le médi­ca­ment. Selon le régime, le consom­ma­teur peut avoir à offrir une somme d’argent pour cou­vrir le coût de l’ordonnance, connue sous le nom de co-paiement.

La phar­ma­cie s’occupe ensuite du reste de la tran­sac­tion. Elle sou­met une demande de rem­bour­se­ment à la com­pa­gnie d’assurance en indi­quant le médi­ca­ment choi­si. En plus, elle indique éga­le­ment l’ordonnance, la date à laquelle elle a été rem­plie et d’autres infor­ma­tions per­ti­nentes. Cette opé­ra­tion peut être effec­tuée sur papier ou via un réseau élec­tro­nique.

Paiement en avance du patient

Dans le cas des régimes de rem­bour­se­ment des médi­ca­ments qui s’appuient sur le patient pour trai­ter la demande de rem­bour­se­ment, le patient doit géné­ra­le­ment payer d’avance le coût total de l’ordonnance. Cela peut créer une dif­fi­cul­té au moins tem­po­raire pour le patient jusqu’à ce que l’argent soit remboursé.

Sou­vent, il s’agit d’une méthode choi­sie par les com­pa­gnies d’assurance pour encou­ra­ger un patient à prendre un médi­ca­ment géné­rique. Cela entraî­ne­ra moins de dépenses tem­po­raires pour le patient et la com­pa­gnie d’assurance. Le délai de rem­bour­se­ment des médi­ca­ments peut varier en fonc­tion de la com­pa­gnie et du nombre de demandes traitées.

Médicaments génériques

Quelle que soit la méthode uti­li­sée, la ten­dance géné­rale des stra­té­gies de rem­bour­se­ment des médi­ca­ments est d’inciter l’utilisation de plus de géné­riques. Cela peut réduire consi­dé­ra­ble­ment les coûts pour les com­pa­gnies d’assurance. En plus de la stra­té­gie consis­tant à faire payer le patient à l’avance, cer­taines com­pa­gnies phar­ma­ceu­tiques encou­ragent l’utilisation de géné­riques. Pour cela, elles ne payent qu’une petite par­tie d’un médi­ca­ment de marque si un géné­rique est dis­po­nible. En revanche, elles payent la tota­li­té ou la qua­si-tota­li­té des génériques.

Processus d’évaluation indispensable

Toutes les com­pa­gnies offrant une cou­ver­ture des médi­ca­ments ne rendent pas tous les médi­ca­ments dis­po­nibles dans le cadre du régime. Par exemple, cer­tains médi­ca­ments peuvent être consi­dé­rés comme des amé­lio­ra­tions de la qua­li­té de vie, et donc facul­ta­tives et non rem­bour­sables. Cer­tains assu­reurs peuvent éga­le­ment avoir des rela­tions avec cer­tains fabri­cants de médi­ca­ments et offrir des avan­tages exclu­sifs avec ces fabri­cants. En outre, les nou­veaux médi­ca­ments doivent géné­ra­le­ment pas­ser par un pro­ces­sus d’examen avant d’être couverts.

SMR : organismes

Les médi­ca­ments rem­bour­sables sont finan­cés par l’assurance mala­die ou la sécu­ri­té sociale (SC). Cette der­nière est un sys­tème finan­cé par l’impôt pour le paie­ment des médi­ca­ments, des méde­cins extra­hos­pi­ta­liers, des den­tistes, etc. La plu­part des ques­tions rela­tives à la fixa­tion des prix et au rem­bour­se­ment des médi­ca­ments dépendent d’une autre institution.

On peut notam­ment citer la HAS (Haute auto­ri­té de San­té). Avec les sys­tèmes de soins et de com­mu­ni­ca­tion de cette der­nière, le rem­bour­se­ment est par­fai­te­ment ancré dans la légis­la­tion. Dans le cas des SMR majeurs, impor­tants ou modé­rés, les médi­ca­ments peuvent être remboursés.

Cela est pos­sible après vali­da­tion des auto­ri­tés com­pé­tentes d’analyse des cri­tères d’éligibilités. Lorsque le patient sous­crit à une police d’assurance, les pro­fes­sion­nels étu­die­ront éga­le­ment leur impli­ca­tion dans les frais à rem­bour­ser. Un SMR faible ne signi­fie pas tou­jours que les frais des médi­ca­ments ne seront pas payés.

Dans ce cas, seul le taux de rem­bour­se­ment des frais ne sera pas éle­vé. Il est impor­tant de rap­pe­ler que c’est l’Union natio­nale des caisses d’assurance mala­die (UNCAM) qui déter­mine le taux de rem­bour­se­ment en fonc­tion du niveau de SMR. Les médi­ca­ments et les prix de réfé­rence rela­tifs figurent dans une liste de trans­pa­rence éta­blie par cette dernière.

Cette liste est régu­liè­re­ment mise à jour et est valable dans tout le pays. Le prix de réfé­rence indi­qué dans la liste repré­sente la valeur maxi­male rem­bour­sable d’un médi­ca­ment conte­nant une cer­taine sub­stance active. Il peut s’agir d’un com­po­sant res­pon­sable de l’activité cura­tive, du dosage et sous une cer­taine forme phar­ma­ceu­tique. 

SMR : traitement à l’étranger

Un citoyen qui se fait soi­gner et achète des médi­ca­ments dans un autre État membre de l’UE avan­ce­ra le paie­ment des soins de san­té et aura le droit d’être rem­bour­sé à son retour en France. Pour cela, le SMR doit indi­quer clai­re­ment les médi­ca­ments qui doivent être remboursés.

Le patient doit deman­der une CEAM (carte euro­péenne d’assurance mala­die). Cette démarche doit être effec­tuée avant le départ afin de pou­voir être trai­tée dans ce pays de l’UE. Il est éga­le­ment pos­sible de s’adresser à sa propre com­mu­nau­té auto­nome, à l’institut natio­nal de ges­tion de la san­té ou à la mutuelle des fonc­tion­naires. Ce cas de soins ou de trai­te­ment est inclus dans le por­te­feuille com­mun de ser­vices du sys­tème natio­nal de santé.

Avant d’opter pour des soins de san­té dans un autre État membre de l’UE, il est conseillé de :

• Se ren­sei­gner sur les tarifs pra­ti­qués dans l’État membre choisi
• Le patient sera rem­bour­sé du même mon­tant que s’il avait reçu des soins en France
• Le mon­tant ne peut dépas­ser le coût réel.
• La CEAM appli­que­ra les tarifs approu­vés en France.
• Les frais d’hébergement ou de dépla­ce­ment ne seront pas remboursés.

La demande de rem­bour­se­ment doit être pré­sen­tée à la CEAM dans un délai déter­mi­né par le cadre de trai­te­ment. Les fac­tures émises par le pres­ta­taire de soins et, le cas échéant, les rap­ports médi­caux ou l’autorisation préa­lable accor­dée doivent être joints. Au cours de la pro­cé­dure, la déci­sion sera émise avec l’évaluation du mon­tant et la per­sonne concer­née sera infor­mée. Cette déci­sion peut faire l’objet de recours et de réclamations.

SMR : assurance frais médicaux des remboursements

Le rem­bour­se­ment des médi­ca­ments par la cou­ver­ture phar­ma­ceu­tique est l’un des grands avan­tages qu’une assu­rance mala­die peut offrir. Il per­met de rece­voir une par­tie impor­tante du prix final des médi­ca­ments dont le patient a besoin pour son trai­te­ment. En guise de rap­pel, la com­pa­gnie d’assurance inter­vient éga­le­ment dans le pro­ces­sus de rem­bour­se­ment de médicament.

Elle tient compte éga­le­ment des résul­tats du Ser­vice médi­cal ren­du pour connaitre les médi­ca­ments à rem­bour­ser. Cette cou­ver­ture est incluse dans la plu­part des polices d’assurance mala­die pour les médi­ca­ments géné­riques. Il y a deux façons de régler une situa­tion impli­quant l’assurance : par rem­bour­se­ment et par paie­ment direct. En cas de rem­bour­se­ment, le méde­cin peut s’adresser direc­te­ment au patient et émettre une fac­ture pour la valeur de ses services.

Le patient effec­tue­ra le paie­ment au méde­cin et pour­ra ensuite, grâce à la fac­ture, récu­pé­rer l’argent qu’il a ver­sé au méde­cin direc­te­ment auprès de l’assureur. Pour qu’une vic­time soit rem­bour­sée, il est tou­jours impor­tant que tous les docu­ments (ana­lyses de labo­ra­toire, ordon­nances, fac­tures à son nom et avis médi­cal) soient sou­mis à l’assureur. En cas de paie­ment direct, l’assureur est res­pon­sable du rem­bour­se­ment des frais d’achat de médi­ca­ment par le biais du rap­port médi­cal. Les fac­tures émises par le méde­cin ou les phar­ma­ciens sont natu­rel­le­ment évaluées.

SMR : processus pour obtenir un remboursement

Le pro­ces­sus pour rece­voir un rem­bour­se­ment de toute com­pa­gnie d’assurance en cas d’un SMR majeur ou modé­ré se déroule sui­vant plu­sieurs facteurs.

• Après ou au cours du trai­te­ment, le trai­tant informe sa com­pa­gnie d’assurance et four­nit les infor­ma­tions deman­dées par celle-ci
• Une fois que le patient a sou­mis sa docu­men­ta­tion, l’assureur exa­mine les infor­ma­tions, les tests médi­caux et le diag­nos­tic.
• Ces don­nées sont aus­si sur le rap­port médical.
• L’assureur véri­fie la cohé­rence avec le trai­te­ment, les fac­tures et la confor­mi­té des médi­ca­ments avec le diag­nos­tic figu­rant dans la décla­ra­tion du patient.

Par ailleurs, il véri­fie qu’il n’a pas de délai de carence. Celui-ci est la durée mini­male de garan­tie inin­ter­rom­pue qui doit s’écouler après la date de sor­tie de l’assuré en cas d’urgence médi­cale. Les polices d’assurance frais médi­caux contiennent des tables ou des tabu­la­teurs pour faire l’ajustement et une limite des frais médi­caux pour les hôpi­taux. Il est impor­tant que les frais coïn­cident avec les mon­tants éta­blis par l’hôpital où l’assuré a été traité.

SMR : types de remboursements de médicaments

Le patient peut béné­fi­cier, en fonc­tion de plu­sieurs fac­teurs, de dif­fé­rents types de rem­bour­se­ments de médicaments.

SMR : rem­bour­se­ment intégral

Le rem­bour­se­ment géné­ral est un type de rem­bour­se­ment qui s’applique auto­ma­ti­que­ment à un grand nombre de médi­ca­ments. Toute per­sonne qui achète des médi­ca­ments de cette caté­go­rie est rem­bour­sée à la phar­ma­cie. Dans cer­tains cas, le patient ne peut béné­fi­cier du rem­bour­se­ment que s’il est atteint d’une mala­die spécifique.

La HAS décide à quelles mala­dies et à quels groupes de per­sonnes s’applique ce type de rem­bour­se­ment. Le méde­cin qui traite le patient éva­lue s’il est éli­gible à la condi­tion de rem­bour­se­ment et, le cas échéant, ajoute la men­tion « rem­bour­se­ment inté­gral » sur l’ordonnance.

Remboursement partiel

Le rem­bour­se­ment par­tiel consiste à appli­quer des pour­cen­tages sur les coûts des médi­ca­ments pour déter­mi­ner le mon­tant à rem­bour­ser par la sécu­ri­té sociale. Cela peut être per­ti­nent si le médi­ca­ment n’est pas éli­gible au rem­bour­se­ment inté­gral. Le méde­cin doit consul­ter le site de l’UNCAM ou de la HAS pour connaître le type de médicament.

Il est impor­tant de rap­pe­ler que la situa­tion finan­cière du patient n’est pas prise en compte dans cette éva­lua­tion. Le méde­cin ou le phar­ma­cien n’a pas accès à d’autres infor­ma­tions que celles four­nies par le site. Il est par­fois conseillé d’indiquer au pro­fes­sion­nel de san­té le sou­hait de béné­fi­cier de médi­ca­ments entiè­re­ment remboursés.

Remboursement majoré

Si le patient uti­lise un médi­ca­ment plus cher dans un groupe de rem­bour­se­ment, il doit payer la dif­fé­rence entre le médi­ca­ment le moins cher et le plus cher. Il peut exis­ter des rai­sons excep­tion­nelles pour les­quelles il est impos­sible de soi­gner le patient avec le médi­ca­ment le moins cher.  Par exemple, ce der­nier peut être aller­gique à l’un des addi­tifs du médi­ca­ment ou s’il pro­voque des effets secon­daires graves. Dans ces condi­tions, le méde­cin peut deman­der un rem­bour­se­ment majoré.

SMR : autres détails

Qu’il s’agisse de la com­pa­gnie d’assurance ou de la sécu­ri­té sociale, le rem­bour­se­ment des médi­ca­ments est très béné­fique pour les patients. Cela per­met de béné­fi­cier de meilleurs soins même si les moyens ne sont pas dis­po­nibles. Le pro­blème que ces der­niers ren­contrent le plus sou­vent est la non-dis­po­ni­bi­li­té de cer­tains médi­ca­ments rem­bour­sés. Dans ces condi­tions, ils sont obli­gés de les chan­ger par d’autres qui ne sont pas encore éva­lués par la HAS.