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Le secret médical : un principe fondamental

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Copie locale du Bul­le­tin de l’Ordre des Méde­cins – Octobre 2000
http://www.conseil-national.medecin.fr/CNOM/bulletin.nsf/Journalarchive

Le méde­cin qui a accès au dos­sier ne peut trans­mettre la moindre infor­ma­tion à un tiers quel qu’il soit, non seule­ment un assu­reur ou un méde­cin, mais éga­le­ment un avo­cat, un notaire, un parent ou un allié. Ce fai­sant, il vio­le­rait de manière répres­sible le secret médical.

Secret médi­cal et com­pa­gnies d’as­su­rances : un dos­sier épineux…

De plus en plus sou­vent, le pro­blème du secret médi­cal confronte le méde­cin trai­tant et le méde­cin de socié­té d’as­su­rances. Un rap­port per­met d’é­clai­rer les points d’ombre de ce dos­sier délicat.

L’in­for­ma­tion médi­cale est néces­saire à l’as­su­reur, aus­si bien pour l’é­va­lua­tion des risques avant l’é­ta­blis­se­ment d’un contrat que dans l’ap­pli­ca­tion de celui-ci, pour l’es­ti­ma­tion d’un dom­mage sur­ve­nu à l’as­su­ré. Mais le méde­cin atta­ché à une socié­té d’as­su­rances est confron­té à une dif­fi­cul­té qui tient à cette notion fon­da­men­tale qu’est le secret médi­cal. Car seul le patient a le droit d’en dis­po­ser. Faut-il le rappeler ?
Le secret médi­cal ne doit jamais être dévoi­lé à un tiers, même avec le consen­te­ment du malade. De ce fait, ce der­nier ne peut pas délé­guer à son méde­cin trai­tant le droit de dis­po­ser du secret le concernant.
Quant à la notion juris­pru­den­tielle du secret médi­cal par­ta­gé, elle ne s’ap­plique qu’aux méde­cins qui concourent au diag­nos­tic et au trai­te­ment. Or, tel n’est pas le cas du méde­cin de socié­té d’as­su­rances qui est ici un tiers. Toute infor­ma­tion médi­cale doit donc tran­si­ter obli­ga­toi­re­ment par l’in­ter­mé­diaire du patient.

On peut, dès lors, se deman­der quelle doit être la conduite à tenir pour cha­cun des méde­cins concernés ?
En fait, le code de déon­to­lo­gie médi­cale nous guide sans ambi­guï­té sur le che­min de la réponse.

  • Le méde­cin trai­tant doit remettre à son patient, et seule­ment à celui-ci (ou, en cas d’in­ca­pa­ci­té, à son repré­sen­tant légal), tout docu­ment médi­cal jus­ti­fi­ca­tif le concer­nant (art. 76).
  • Il doit se gar­der de déli­vrer un faux cer­ti­fi­cat ou même un cer­ti­fi­cat ten­dan­cieux ou de com­plai­sance (art. 24 et 28).
  • Et il n’a pas à répondre à une demande de ren­sei­gne­ments médi­caux qui lui est adres­sée par un tiers, quel qu’il soit.

Quant au méde­cin conseil de com­pa­gnie d’as­su­rances, il ne peut faire état, dans son rap­port, que des infor­ma­tions médi­cales four­nies direc­te­ment par la per­sonne exa­mi­née et des docu­ments médi­caux trans­mis par celle-ci. Toute infor­ma­tion recueillie en dehors de cette per­sonne consti­tue­rait une vio­la­tion du secret médi­cal. Ce méde­cin ne peut trans­mettre son rap­port médi­cal qu’au méde­cin conseil du ser­vice médi­cal de la com­pa­gnie d’as­su­rances qui l’a man­da­té (et pas direc­te­ment à l’as­su­reur, mal­gré l’am­bi­guï­té des termes de la loi Badin­ter). C’est à ce der­nier qu’il appar­tien­dra de com­mu­ni­quer à l’or­ga­nisme assu­reur les consé­quences admi­nis­tra­tives des consta­ta­tions médi­cales (au sens de l’ar­ticle 104 du CDM).

Cela étant, plu­sieurs cas de figure peuvent se présenter :

  • Le secret médi­cal et l’as­su­rance chez le sujet vivant : le ques­tion­naire de santé
    Qu’il s’a­gisse d’un ques­tion­naire préa­lable à l’é­ta­blis­se­ment d’un contrat ou d’une four­ni­ture de ren­sei­gne­ments pour l’é­va­lua­tion d’un dom­mage indem­ni­sable, le  » ques­tion­naire de san­té  » que l’as­su­reur demande au patient de rem­plir ne peut être rédi­gé que par celui-ci. En effet, même s’il a l’as­sen­ti­ment de son patient et qu’il lui remet ensuite le docu­ment pour en dis­po­ser, le méde­cin trai­tant n’a pas à rem­plir un tel ques­tion­naire. Il n’a pas non plus à le vali­der en le contresignant.

    Il existe à cela une rai­son majeure : en cas de mala­die grave ou même de pro­nos­tic fatal non por­té à la connais­sance du patient (art.35, ali­néas 2 et 3 du CDM), le méde­cin cau­tion­ne­rait un men­songe par omis­sion et se ren­drait alors com­plice d’une escro­que­rie à l’as­su­rance, ou bien il vio­le­rait le secret médical.

  • Le cer­ti­fi­cat médi­cal (art. 76 du CDM) ne peut être remis qu’au patient lui-même :
    Le méde­cin trai­tant n’a le droit de l’a­dres­ser ni à la socié­té d’as­su­rances ni au méde­cin conseil de celle-ci. Seul le patient peut déci­der de la com­mu­ni­ca­tion de ce cer­ti­fi­cat remis notam­ment afin de faire valoir ses droits. C’est à lui d’a­dres­ser le docu­ment au méde­cin d’as­su­rances sous pli cacheté.
  • Le secret médi­cal en cas du décès de l’in­té­res­sé : le cer­ti­fi­cat médi­cal éta­bli post mortem
    Seul le patient peut, de son vivant, dis­po­ser de son secret. Tenu par le secret médi­cal même après le décès de son patient, le méde­cin ne peut pas divul­guer ce secret auprès d’un tiers, quel qu’il soit (et notam­ment à un orga­nisme d’as­su­rances ou à son méde­cin conseil).
    Sol­li­ci­té pour déli­vrer un cer­ti­fi­cat médi­cal post mor­tem, le méde­cin reste alors seul juge, en conscience, de son com­por­te­ment. Mais il doit veiller à ne pas faire obs­tacle à des dis­po­si­tions légales qui pri­ve­raient les ayants droit de son patient défunt d’un avan­tage légi­time juri­di­que­ment pro­té­gé, pré­vu par le contrat, tel le ver­se­ment du capi­tal d’une assu­rance-vie. Bref, il ne sau­rait refu­ser d’é­ta­blir un cer­ti­fi­cat médi­cal post mor­tem fai­sant valoir les droits de celui-ci.
    Mais il ne peut déli­vrer ce docu­ment qu’aux ayants droit légi­times du défunt et n’a pas à dévoi­ler la cause médi­cale du décès. Il a seule­ment le droit d’at­tes­ter que la cause de ce décès ne figure pas par­mi les clauses d’ex­clu­sion des garanties.
    Ain­si, en matière de sui­cide (géné­ra­le­ment exclu des garan­ties contrac­tuelles et, en tout cas, dans le délai de deux ans qui suit la sous­crip­tion du contrat), la posi­tion du méde­cin est déli­cate car il ne peut ni rédi­ger un faux cer­ti­fi­cat (art. 28 du CDM et art. 441–8 du code pénal) qui ferait état d’une mort de cause natu­relle, ni por­ter tort à la mémoire de son patient en signa­lant le suicide.

    En fait, c’est uni­que­ment lorsque la cause du décès cor­res­pond aux garan­ties contrac­tuelles que le méde­cin trai­tant peut déli­vrer un cer­ti­fi­cat. Il atteste alors d’une mort de cause natu­relle en rai­son d’une mala­die ou du fait d’un acci­dent (les garan­ties se trou­vant en ce cas sou­vent majo­rées).
    Il ne peut tou­te­fois le faire que sous une double réserve : d’une part, que son patient ne le lui ait pas inter­dit de son vivant et d’autre part, qu’il n’ait pas eu connais­sance d’un litige exis­tant entre les ayants droit, notam­ment en cas de dis­sen­ti­ment notoire ou de conflit suc­ces­so­ral car ce serait alors à la jus­tice d’en décider.

  • L’ac­cès au dos­sier médi­cal en cas d’ex­per­tise privée
    Ce der­nier cas de figure concerne aus­si bien l’in­di­vi­du vivant que le sujet décé­dé. Les textes actuels pré­voient que le patient ne dis­pose pas d’un droit d’ac­cès direct à son dos­sier médi­cal hos­pi­ta­lier : il ne peut en avoir com­mu­ni­ca­tion  » que par l’in­ter­mé­diaire d’un méde­cin dési­gné à cet effet  » (voir enca­dré). Et il en est de même pour ses ayants droit (loi du 6 jan­vier 1978 sur Infor­ma­tique et liber­tés, loi hos­pi­ta­lière du 30 juillet 1991, art. L. 710–2‑2 du code de la san­té publique).

En résu­mé, qu’il s’a­gisse de l’u­ti­li­sa­tion des don­nées du dos­sier médi­cal ou de la déli­vrance de tout cer­ti­fi­cat, le méde­cin trai­tant est le défen­seur natu­rel de son patient. Et il le reste après le décès de celui-ci. C’est ce prin­cipe qui doit ins­pi­rer sa conduite.

Le méde­cin  » intermédiaire »

Le légis­la­teur a vou­lu que le patient ou ses ayants droit légi­times aient accès au dos­sier médical.
Et s’il a tenu à ce que ce soit par l’in­ter­mé­diaire d’un méde­cin, c’est en rai­son d’exi­gences de qua­li­té de l’in­for­ma­tion garan­ties par un pro­fes­sion­nel res­pon­sable. Il appar­tient donc à ce méde­cin de déci­der ce qui peut être consi­dé­ré comme com­mu­ni­cable dans l’in­té­rêt du patient et ce qui n’a pas à être divul­gué pour les rai­sons qu’il esti­me­ra en conscience.
Ce sera alors au patient lui-même (ou à ses ayants droit) de déci­der de l’u­ti­li­sa­tion des infor­ma­tions trans­mises. À lui (ou à eux) qu’il appar­tien­dra de les com­mu­ni­quer, ou non, au méde­cin de la socié­té d’assurances.

Quel méde­cin peut être dési­gné pour être cet  » intermédiaire » ?
En géné­ral, parce qu’il dis­pose d’un droit d’ac­cès direct au dos­sier médi­cal de son patient, le méde­cin trai­tant a voca­tion natu­relle à accom­plir cette mis­sion (il reste d’ailleurs juge des infor­ma­tions qu’il estime devoir com­mu­ni­quer). Cepen­dant, tout méde­cin peut être dési­gné à cet effet

Reste qu’une ques­tion se pose : qu’en est-il pour un méde­cin des com­pa­gnies d’assurances ?
Si la CADA 2 n’y est pas défa­vo­rable (sous réserve de l’ar­ticle 104 du CDM), la CNIL3 et le Conseil natio­nal de l’Ordre des méde­cins y sont oppo­sés. Il faut en effet rap­pe­ler que les dis­po­si­tions des articles R. 710–2 et R.710–2‑2 du CSP, subor­don­nant l’ac­cès au dos­sier médi­cal du patient à l’in­ter­mé­diaire obli­ga­toire d’un méde­cin dési­gné, ont essen­tiel­le­ment pour but de répondre au droit d’in­for­ma­tion du patient. Elles ne consti­tuent pas pour autant une déro­ga­tion légale au secret pro­fes­sion­nel. La dési­gna­tion en qua­li­té de méde­cin inter­mé­diaire d’un méde­cin de socié­té d’as­su­rances consti­tue­rait de ce fait un détour­ne­ment de l’es­prit des lois d’ac­cès au dos­sier médi­cal. Même par l’in­ter­mé­diaire d’un méde­cin, l’as­su­reur, qui est tou­jours un tiers, ne sau­rait donc avoir accès au dossier.

1. On se repor­te­ra à l’ar­rêt du Conseil d’É­tat du 22 jan­vier 1982.
2. Com­mis­sion d’ac­cès aux docu­ments administratifs.
3. La Com­mis­sion natio­nale de l’in­for­ma­tique et des libertés.

Dr Robert Saury

Bul­le­tin de l’Ordre des Méde­cins – Octobre 2000
http://www.conseil-national.medecin.fr/CNOM/bulletin.nsf/Journalarchive

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