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Une étude de la CNAMTS sur la délivrance de onze associations médicamenteuses formellement contre-indiquées (AFCI)

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Texte intégral : http://www.ameli.fr/133/DOC/542/article_pdf.html

Les onze AFCI 1 étudiées ont été sélectionnées notamment pour le caractère incontestable que leur reconnaissent des experts du réseau de pharmacovigilance, et en raison de leur caractère évitable (existence d’alternatives thérapeutiques).

1-Macrolides (spiramycine exclue) avec les dérivés de l’ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine) ;
2 -Anticoagulants oraux avec le miconazole,
3 -Sulfamides hypoglycémiants avec le miconazole,
4- Cyclines avec les rétinoïdes,
5 -Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase (IMAO) avec certains morphinomimétiques : péthidine, tramadol et dextrométorphane,
6-Triptans avec les dérivées de l’ergot de seigle : ergotamine, dihydroergotamine, méthysergide,
7-Cisapride avec les azolés : fluconazole, itraconazole, kétoconazole, miconazole,
8-Cisapride avec les macrolides à l’exception de la spiramycine,
9-Deux fibrates,
10-Statines : atorvastatine, simvastatine, avec le kétoconazole,
11-Lévodopa (L Dopa) et agonistes dopaminergiques, avec les neuroleptiques antiémétiques (alizapride, métoclopramide, métopimazine).

Les résultats de l’enquête Sur près de 300 millions d’ordonnances de médicaments durant cette période, 58 823 (1,9 pour 10 000) comportaient au moins l’une des onze AFCI étudiées. Ces associations formellement contre-indiquées concernaient 38 402 patients.

Les prescriptions et délivrances des AFCI les plus fréquemment identifiées ne peuvent pas être attribuées à quelques professionnels isolés : sur une année, elles ont concerné une forte proportion des médecins généralistes et une majorité de pharmacies.

En effet, 15 % des prescripteurs toutes spécialités confondues (médecins généralistes inclus) avaient prescrit au moins une fois l’une des onze AFCI ciblées durant la période étudiée. Cette proportion était de 31 % pour les seuls médecins généralistes. 70 % des pharmacies d’officine ont délivré au moins une fois une des onze AFCI étudiées.

Cinq AFCI représentaient plus de 85 % des AFCI identifiées :

  • l’association d’un anti-migraineux de la famille des triptans et d’un dérivé de l’ergot de seigle : ergotamine, dihydroergotamine, méthysergide,
    (25 836 délivrances, 15 522 patients concernés).
    La migraine est une pathologie fréquente, elle touche 10 à 15 % de la population. Le traitement a évolué depuis 1998 avec l’apparition d’une nouvelle classe de médicaments, les triptans indiqués dans le traitement aigu de la crise migraineuse sévère. La prise trop rapprochée de triptans et de dérivés de l’ergot de seigle est contre-indiquée car elle expose à un risque d’hypertension et de vasoconstriction artérielles (rétrécissement du diamètre de l’artère).
  • l’association de lévodopa ou d’agonistes dopaminergiques, et de neuroleptiques antiémétiques
    alizapride, métoclopramide, métopimazine
    (8 994 délivrances, 4 653 patients concernés),
    Dans le traitement de la maladie de Parkinson (qui touche 1,5 % de la population âgée de plus de 65 ans), affection neurodégénérative, la lévodopa est utilisée pour corriger les symptômes de tremblements, rigidité, akinésie (incapacité motrice). Mais ce traitement a de nombreux inconvénients et en particulier la survenue de vomissements qui sont corrigés avec des neuroleptiques antiémétiques (anti-vomitifs) qui eux-mêmes engendrent des complications motrices survenant après quelques années de traitement.
    La combinaison de ces 2 médicaments conduit en outre à une inefficacité sur les symptômes nerveux de la maladie. C’est pourquoi la conférence de consensus de mars 2000 recommande un réajustement de la thérapeutique et en particulier la prescription d’antiémétiques différents tels que le dompéridone.
  • l’association d’un antibiotique de la famille des macrolides à un dérivé de l’ergot de seigle
    ergotamine, dihydroergotamine, méthysergide,
    (7045 délivrances, 6 531 patients concernés),
    Les macrolides sont des antibiotiques utilisés dans les infections courantes et peu graves de la bouche, de la peau (impétigo, surinfections de dermatoses superficielles). Un patient souffrant de migraine et qui est traité avec de la dihydroergotamine devra éviter de recourir aux macrolides (érythromycine par exemple) car l’association entraîne un risque de vasoconstriction artérielle avec crises hypertensives.
  • l’association du cisapride à un antibiotique de la famille des macrolides (6 507 délivrances, 5 806 patients concernés),
  • l’association du cisapride avec un anti-fongique azolé
    : fluconazole, itraconazole, kétoconazole, miconazole
    (2 523 délivrances, 2 128 patients concernés).
    Le cisapride est une molécule qui en raison de ses effets cardiaques indésirables, majorés par de nombreuses interactions médicamenteuses, fait l’objet d’une surveillance depuis plusieurs années. L’association du cisapride aux macrolides ou aux azolés est contre indiquée car elle renforce le risque de tachycardie ventriculaire.
    Le traitement par Prepulsid® sera soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en gastro-entérologie, pédiatrie, endocrinologie ou médecine interne. Son renouvellement est réservé à ces mêmes spécialistes à l’hôpital et en ville. Communiqué AFSSAPS (2002)

En pratique (Esculape)
1,9 pour 10 000 soit 0,019 % : un score à améliorer en gardant en mémoire pour renforcer la vigilance avec :

  • Les macrolides
  • Les triptans
  • Les anti-fongiques azolés
  • Les dérivés de l’ergot de seigle
  • Neuroleptiques cachés
  • Le cisapride est devenu exceptionnel…
  • Et le reste :-))

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