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Une étude de la CNAMTS sur la délivrance de onze associations médicamenteuses formellement contre-indiquées (AFCI)

Publié le

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Texte inté­gral : http://www.ameli.fr/133/DOC/542/article_pdf.html

Les onze AFCI 1 étu­diées ont été sélec­tion­nées notam­ment pour le carac­tère incon­tes­table que leur recon­naissent des experts du réseau de phar­ma­co­vi­gi­lance, et en rai­son de leur carac­tère évi­table (exis­tence d’alternatives thérapeutiques).

1‑Macrolides (spi­ra­my­cine exclue) avec les déri­vés de l’ergot de seigle (ergo­ta­mine, dihydroergotamine) ;
2 ‑Anti­coa­gu­lants oraux avec le miconazole,
3 ‑Sul­fa­mides hypo­gly­cé­miants avec le miconazole,
4- Cyclines avec les rétinoïdes,
5 ‑Inhi­bi­teurs de la Mono Amine Oxy­dase (IMAO) avec cer­tains mor­phi­no­mi­mé­tiques : péthi­dine, tra­ma­dol et dextrométorphane,
6‑Triptans avec les déri­vées de l’ergot de seigle : ergo­ta­mine, dihy­droer­go­ta­mine, méthysergide,
7‑Cisapride avec les azo­lés : flu­co­na­zole, itra­co­na­zole, kéto­co­na­zole, miconazole,
8‑Cisapride avec les macro­lides à l’exception de la spiramycine,
9‑Deux fibrates,
10-Sta­tines : ator­vas­ta­tine, sim­vas­ta­tine, avec le kétoconazole,
11-Lévo­do­pa (L Dopa) et ago­nistes dopa­mi­ner­giques, avec les neu­ro­lep­tiques anti­émé­tiques (ali­za­pride, méto­clo­pra­mide, métopimazine).

Les résul­tats de l’enquête Sur près de 300 mil­lions d’ordonnances de médi­ca­ments durant cette période, 58 823 (1,9 pour 10 000) com­por­taient au moins l’une des onze AFCI étu­diées. Ces asso­cia­tions for­mel­le­ment contre-indi­quées concer­naient 38 402 patients.

Les pres­crip­tions et déli­vrances des AFCI les plus fré­quem­ment iden­ti­fiées ne peuvent pas être attri­buées à quelques pro­fes­sion­nels iso­lés : sur une année, elles ont concer­né une forte pro­por­tion des méde­cins géné­ra­listes et une majo­ri­té de pharmacies.

En effet, 15 % des pres­crip­teurs toutes spé­cia­li­tés confon­dues (méde­cins géné­ra­listes inclus) avaient pres­crit au moins une fois l’une des onze AFCI ciblées durant la période étu­diée. Cette pro­por­tion était de 31 % pour les seuls méde­cins géné­ra­listes. 70 % des phar­ma­cies d’officine ont déli­vré au moins une fois une des onze AFCI étudiées.

Cinq AFCI repré­sen­taient plus de 85 % des AFCI identifiées :

  • l’association d’un anti-migrai­neux de la famille des trip­tans et d’un déri­vé de l’ergot de seigle : ergo­ta­mine, dihy­droer­go­ta­mine, méthysergide,
    (25 836 déli­vrances, 15 522 patients concernés).
    La migraine est une patho­lo­gie fré­quente, elle touche 10 à 15 % de la popu­la­tion. Le trai­te­ment a évo­lué depuis 1998 avec l’apparition d’une nou­velle classe de médi­ca­ments, les trip­tans indi­qués dans le trai­te­ment aigu de la crise migrai­neuse sévère. La prise trop rap­pro­chée de trip­tans et de déri­vés de l’ergot de seigle est contre-indi­quée car elle expose à un risque d’hypertension et de vaso­cons­tric­tion arté­rielles (rétré­cis­se­ment du dia­mètre de l’artère).
  • l’association de lévo­do­pa ou d’agonistes dopa­mi­ner­giques, et de neu­ro­lep­tiques antiémétiques
    ali­za­pride, méto­clo­pra­mide, métopimazine
    (8 994 déli­vrances, 4 653 patients concernés),
    Dans le trai­te­ment de la mala­die de Par­kin­son (qui touche 1,5 % de la popu­la­tion âgée de plus de 65 ans), affec­tion neu­ro­dé­gé­né­ra­tive, la lévo­do­pa est uti­li­sée pour cor­ri­ger les symp­tômes de trem­ble­ments, rigi­di­té, aki­né­sie (inca­pa­ci­té motrice). Mais ce trai­te­ment a de nom­breux incon­vé­nients et en par­ti­cu­lier la sur­ve­nue de vomis­se­ments qui sont cor­ri­gés avec des neu­ro­lep­tiques anti­émé­tiques (anti-vomi­tifs) qui eux-mêmes engendrent des com­pli­ca­tions motrices sur­ve­nant après quelques années de traitement.
    La com­bi­nai­son de ces 2 médi­ca­ments conduit en outre à une inef­fi­ca­ci­té sur les symp­tômes ner­veux de la mala­die. C’est pour­quoi la confé­rence de consen­sus de mars 2000 recom­mande un réajus­te­ment de la thé­ra­peu­tique et en par­ti­cu­lier la pres­crip­tion d’antiémétiques dif­fé­rents tels que le dompéridone.
  • l’association d’un anti­bio­tique de la famille des macro­lides à un déri­vé de l’ergot de seigle
    ergo­ta­mine, dihy­droer­go­ta­mine, méthysergide,
    (7045 déli­vrances, 6 531 patients concernés),
    Les macro­lides sont des anti­bio­tiques uti­li­sés dans les infec­tions cou­rantes et peu graves de la bouche, de la peau (impé­ti­go, sur­in­fec­tions de der­ma­toses super­fi­cielles). Un patient souf­frant de migraine et qui est trai­té avec de la dihy­droer­go­ta­mine devra évi­ter de recou­rir aux macro­lides (éry­thro­my­cine par exemple) car l’association entraîne un risque de vaso­cons­tric­tion arté­rielle avec crises hypertensives.
  • l’association du cisa­pride à un anti­bio­tique de la famille des macro­lides (6 507 déli­vrances, 5 806 patients concernés),
    -
  • l’association du cisa­pride avec un anti-fon­gique azolé
     : flu­co­na­zole, itra­co­na­zole, kéto­co­na­zole, miconazole
    (2 523 déli­vrances, 2 128 patients concernés).
    Le cisa­pride est une molé­cule qui en rai­son de ses effets car­diaques indé­si­rables, majo­rés par de nom­breuses inter­ac­tions médi­ca­men­teuses, fait l’objet d’une sur­veillance depuis plu­sieurs années. L’association du cisa­pride aux macro­lides ou aux azo­lés est contre indi­quée car elle ren­force le risque de tachy­car­die ventriculaire.
    Le trai­te­ment par Pre­pul­sid® sera sou­mis à une pres­crip­tion ini­tiale hos­pi­ta­lière annuelle réser­vée aux spé­cia­listes en gas­tro-enté­ro­lo­gie, pédia­trie, endo­cri­no­lo­gie ou méde­cine interne. Son renou­vel­le­ment est réser­vé à ces mêmes spé­cia­listes à l’hôpital et en ville. Com­mu­ni­qué AFSSAPS (2002)

En pra­tique (Escu­lape)
1,9 pour 10 000 soit 0,019 % : un score à amé­lio­rer en gar­dant en mémoire pour ren­for­cer la vigi­lance avec :

  • Les macro­lides
  • Les trip­tans
  • Les anti-fon­giques azolés
  • Les déri­vés de l’er­got de seigle
  • Neu­ro­lep­tiques cachés
  • Le cisa­pride est deve­nu exceptionnel…
  • Et le reste :-))

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