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Troubles du rythme et de la conduction : revue générale des différents types

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Les troubles du rythme et de la conduc­tion consti­tuent les causes les plus fré­quentes de consul­ta­tion en car­dio­lo­gie. Ils concernent envi­ron 10 % des per­sonnes de plus de 40 ans et se tra­duisent par une modi­fi­ca­tion anor­male du rythme car­diaque. Ils sont de dif­fé­rents types, selon que le rythme car­diaque est accé­lé­ré, ralen­ti ou irré­gu­lier.

Les causes de sur­ve­nue de ces troubles sont mul­tiples et leurs mani­fes­ta­tions com­prennent des signes élec­tro­car­dio­gra­phiques et cli­niques variés. En milieu cli­nique, les trai­te­ments pro­po­sés pour les pal­lier reposent géné­ra­le­ment sur une médi­ca­tion. Voi­ci l’essentiel sur les prin­ci­paux troubles du rythme et de la conduc­tion.

Troubles du rythme et de la conduction : les différents types

Les troubles du rythme et de la conduc­tion car­diaques sont répar­tis en trois prin­ci­paux groupes, à savoir :

  • Les extra­sys­toles ;
  • Les tachy­car­dies ;
  • Les blocs auriculo-ventriculaires.

Pour chaque groupe de troubles du rythme et de la conduc­tion, les étio­lo­gies, la sémio­lo­gie ain­si que le trai­te­ment adé­quat varient. Plus de détails sont don­nés dans les rubriques ci-dessous.

1. Les extrasystoles

Les extra­sys­toles cor­res­pondent à des pul­sa­tions car­diaques qui s’intercalent entre les pul­sa­tions nor­males du cœur. Elles consti­tuent l’un des troubles du rythme les plus fré­quents et sont en géné­ral sans risque pour la san­té. Voi­ci les dif­fé­rentes formes, la sémio­lo­gie et le trai­te­ment des extrasystoles.

Extrasystoles : différents types

En fonc­tion de leur ori­gine, les extra­sys­toles sont clas­sées dif­fé­rem­ment. Ain­si, on distingue :

  • les extra­sys­toles auriculaires ;
  • les extra­sys­toles ventriculaires ;
  • les extra­sys­toles jonctionnelles.

Par ailleurs, les extra­sys­toles peuvent éga­le­ment être répar­ties en deux groupes selon qu’elles appa­raissent sur un cœur sain ou un cœur patho­lo­gique. Les extra­sys­toles sur cœur patho­lo­gique à l’inverse des extra­sys­toles sur cœur sain sont secon­daires à une mala­die car­diaque trai­tée ou non. Par exemple, l’infarctus du myo­carde et l’insuffisance cardiaque.

Extrasystoles auriculaires

Les extra­sys­toles auri­cu­laires découlent de la sti­mu­la­tion élec­trique des oreillettes (cavi­tés supé­rieures de la cavi­té car­diaque) au niveau d’un point anor­mal. Bien qu’elles soient récur­rem­ment obser­vées chez les per­sonnes en par­faite san­té, elles sur­viennent habi­tuel­le­ment en pré­sence de mala­dies pul­mo­naires ou car­diaques. Elles sont exa­cer­bées par la consom­ma­tion régu­lière de café, d’alcool ou de thé, ain­si que par l’utilisation de cer­tains médi­ca­ments. Par exemple, les médi­ca­ments contre le rhume, l’asthme et le rhume des foins.

Dans les extra­sys­toles auri­cu­laires, à l’ECG, l’onde P (onde cor­res­pon­dant à l’activation d’une oreillette) est pré­ma­tu­rée. Elle pré­sente une forme dis­tincte de l’onde P sinu­sale. Usuel­le­ment, quand elle pro­vient de la par­tie secon­daire de l’oreillette droite, elle est néga­tive en DII DIII VF. Dans la plu­part des cas d’extrasystoles auri­cu­laires, le com­plexe QRS (concerne l’activation des ven­tri­cules) ne montre aucune ano­ma­lie à l’ECG.

Par ailleurs, il est à noter que lorsque l’onde P est for­te­ment pré­ma­tu­rée, le ven­tri­cule gauche et le ven­tri­cule droit sont sou­mis à une période réfrac­taire abso­lue. Dans ce contexte en par­ti­cu­lier, l’extrasystole auri­cu­laire n’est pas accom­pa­gnée d’une réponse ven­tri­cu­laire. Sinon nor­ma­le­ment, une extra­sys­tole est sui­vie d’une réponse ventriculaire.

Extrasystoles ventriculaires

Les extra­sys­toles ven­tri­cu­laires par oppo­si­tion aux extra­sys­toles auri­cu­laires sont des impul­sions iso­lées de nature ecto­pique qui pro­viennent d’une acti­va­tion élec­trique des ven­tri­cules à un point anor­mal. Elles sont fré­quentes aus­si bien chez les per­sonnes en par­faite san­té que les per­sonnes ayant une car­dio­pa­thie et peuvent résul­ter quel­que­fois d’un phé­no­mène cel­lu­laire auto­ma­tique.

À l’ECG, lorsque l’extrasystole pro­vient du ven­tri­cule droit elle donne l’aspect d’un bloc de branche gauche. En revanche, lorsqu’elle naît du ven­tri­cule gauche elle pré­sente l’aspect d’un bloc de branche droite. Dans les deux cas, le com­plexe QRS en plus d’être large est rela­ti­ve­ment iso­lé. L’onde P est géné­ra­le­ment absente et les signes d’une pause com­pen­sa­trice sont observés.

À l’instar des extra­sys­toles auri­cu­laires, les extra­sys­toles ven­tri­cu­laires sont bénignes. De même, elles sont aggra­vées par les fac­teurs comme la consom­ma­tion régu­lière de café, l’alcoolisme, le stress, l’anxiété et l’emploi de médi­ca­ments sym­pa­tho­mi­mé­tiques.

Extrasystoles jonctionnelles

Les extra­sys­toles jonc­tion­nelles dési­gnent des pul­sions car­diaques ecto­piques iso­lées qui pro­viennent de la jonc­tion auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire et plus pré­ci­sé­ment du nœud TAWARA. Telles que les extra­sys­toles auri­cu­laires et ven­tri­cu­laires, elles sont bénignes et concernent les per­sonnes en par­faite san­té au même titre que celles ayant des cardiopathies.

En géné­ral, dans les extra­sys­toles jonc­tion­nelles, à l’ECG, le com­plexe QRS ne pré­sente aucune ano­ma­lie. L’onde P quant à elle peut être visible ou à contra­rio être invi­sible. Dans le pre­mier cas, elle peut être retrou­vée soit avant le com­plexe QRS avec PR court, soit dans le com­plexe QRS ou encore après le com­plexe QRS. Dans le second cas, en revanche, elle n’est pas du tout per­cep­tible à l’ECG.

Extrasystoles : sémiologie

Dans la majo­ri­té des cas, les extra­sys­toles sont des troubles du rythme et de la conduc­tion qui sont asymp­to­ma­tiques. Cepen­dant, elles peuvent se mani­fes­ter quel­que­fois par de fortes pal­pi­ta­tions et des signes hémo­dy­na­miques comme la baisse de la ten­sion arté­rielle. Plus rare­ment, elles entraînent une ampli­fi­ca­tion des souffles d’éjections et de la contrac­ti­li­té du cœur après les pauses compensatoires.

Extrasystoles : traitement

Le trai­te­ment des extra­sys­toles repose le plus sou­vent sur une médi­ca­tion. Le choix des pro­duits phar­ma­ceu­tiques à admi­nis­trer se fait en fonc­tion du type d’extrasystole et des comor­bi­di­tés pré­sen­tées par le patient.

En géné­ral, les médi­ca­ments les plus cou­ram­ment uti­li­sés sont :

  • La Nati­sé­dine® ou un quel­conque autre de ses sub­sti­tuts (Véri­dar­dine®, Euphy­tose® ou Ryth­mo­dan® gélule) qui sont indi­qués pour le trai­te­ment des extra­sys­toles sur cœur sain ;
  • La Xylo­caïne® (extra­sys­tole sur cœur pathologique) ;
  • La Solu­dac­tone® (extra­sys­tole sur cœur pathologique) ;
  • La Cor­da­rone® (extra­sys­tole décou­lant de car­dio­pa­thies chroniques).

Plus rare­ment, dans le trai­te­ment des extra­sys­toles sur cœur patho­lo­gique les anti­aryth­miques peuvent être uti­li­sés en com­plé­ment des médi­ca­ments susmentionnés.

2. Les tachycardies

Troubles du rythme et de la conduction

Les tachy­car­dies sont des troubles du rythme et de la conduc­tion qui se carac­té­risent par une hausse de la fré­quence car­diaque au-delà de 100 bat­te­ments car­diaques par minute, lorsque le patient est au repos. Elles sur­viennent plus fré­quem­ment que les extra­sys­toles et concernent prin­ci­pa­le­ment les patients ayant une car­dio­pa­thie. Elles sont regrou­pées en plu­sieurs groupes en fonc­tion de leurs ori­gines et pré­sentent des mani­fes­ta­tions variées. Voir plus d’informations à leur pro­pos dans les rubriques ci-dessous.

Tachycardies : différents types

Selon l’origine de la hausse de la fré­quence car­diaque, on dis­tingue plu­sieurs formes de tachy­car­dies. Notamment :

  • Les tachy­car­dies ventriculaires ;
  • Les tachy­car­dies paroxys­tiques supra­ven­tri­cu­laires (auri­cu­laires et jonc­tion­nelles) ;
  • Les tachy­car­dies d’origine non électrique.

Les spé­ci­fi­ci­tés de cha­cune de ces formes de tachy­car­dies car­diaques sont expli­quées dans les sec­tions suivantes.

Tachycardies ventriculaires

Les tachy­car­dies ven­tri­cu­laires pro­viennent des ven­tri­cules. Elles se pré­sentent comme des séquences conti­nues d’extrasystoles ven­tri­cu­laires et sont carac­té­ri­sées de « per­sis­tantes » lorsqu’elles durent pen­dant plus d’une tren­taine de secondes. Elles sont consi­dé­rées comme une urgence médi­cale, car elles peuvent entraî­ner des com­pli­ca­tions graves comme une fibril­la­tion ven­tri­cu­laire ou un arrêt car­diaque. Elles sur­viennent rare­ment chez les per­sonnes n’ayant aucune mala­die cardiaque.

D’ordinaire, les tachy­car­dies ven­tri­cu­laires sont secon­daires aux mala­dies suivantes :

  • L’insuffisance coro­na­rienne (infarc­tus à la phase aiguë, ecta­sie post-infarc­tus) ;
  • L’infarctus du myocarde ;
  • Le syn­drome du QT long (il est sou­vent héré­di­taire) ;
  • Le syn­drome de Brugada.

Plus rare­ment, elles peuvent être idio­pa­thiques. À l’ECG, on observe dans les tachy­car­dies ven­tri­cu­laires, un affi­ne­ment du com­plexe QRS.

Tachycardies paroxystiques supraventriculaires

Par oppo­si­tion aux tachy­car­dies ven­tri­cu­laires, les tachy­car­dies paroxys­tiques supra­ven­tri­cu­laires ne pro­viennent pas des ven­tri­cules. Elles résultent plu­tôt d’une ano­ma­lie élec­trique loca­li­sée soit au niveau des oreillettes (tachy­car­dies auri­cu­laires) ou encore au niveau des jonc­tions auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires (tachy­car­dies jonc­tion­nelles).

Les tachy­car­dies paroxys­tiques supra­ven­tri­cu­laires de types auri­cu­laires cor­res­pondent à des flut­ters auri­cu­laires. Accom­pa­gnés la plu­part du temps de fibril­la­tions auri­cu­laires, ils résultent prin­ci­pa­le­ment de la dila­ta­tion de l’oreillette gauche. Cepen­dant, ils peuvent par­fois faire suite à une aug­men­ta­tion des taux de thy­roxine ou d’acétylcholine dans les fibres auri­cu­laires. Dans l’un ou l’autre des cas, les tachy­car­dies auri­cu­laires se révèlent géné­ra­le­ment sou­vent par des crises et sont consi­dé­rées comme des urgences médicales.

Les tachy­car­dies paroxys­tiques supra­ven­tri­cu­laires de formes jonc­tion­nelles sont rares. Elles sont géné­ra­le­ment asso­ciées à la mala­die de Bou­ve­ret et affectent prin­ci­pa­le­ment les enfants et les ado­les­cents. Habi­tuel­le­ment, les tachy­car­dies jonc­tion­nelles se tra­duisent par des séquences de pal­pi­ta­tions qui sur­viennent en réponse à un sti­mu­lus de l’environnement. Par exemple, le stress, les fortes émo­tions et cer­tains évé­ne­ments. À l’opposé des formes de tachy­car­dies pré­cé­dentes, les tachy­car­dies jonc­tion­nelles sont sans gra­vi­té et régressent spon­ta­né­ment, même en l’absence d’un traitement.

Tachycardies d’origine non électrique

Les tachy­car­dies d’origine non élec­trique regroupent les tachy­car­dies qui sur­viennent en l’absence d’une ano­ma­lie de conduc­tion élec­trique. Il s’agit, le plus sou­vent, d’une aug­men­ta­tion de fré­quence car­diaque pro­vo­quée spon­ta­né­ment par l’organisme pour s’adapter à cer­tains chan­ge­ments phy­sio­lo­giques et modi­fi­ca­tions dans l’environnement. Par exemple, une émo­tion néga­tive, une crise d’angoisse, une crise de panique, une fièvre ou une ané­mie. Les tachy­car­dies d’origine non élec­trique régressent géné­ra­le­ment sans aucun trai­te­ment et sont peu sévères.

Tachycardies : sémiologie

Les pal­pi­ta­tions consti­tuent les pre­miers symp­tômes d’une tachy­car­die. Elles peuvent selon le cas consi­dé­ré, s’accompagner de symp­tômes comme :

  • la fai­blesse physique ;
  • les malaises pulmonaires ;
  • la sen­sa­tion répé­tée de tête qui tourne ;
  • l’essoufflement.

Cer­tains patients souf­frant de tachy­car­dies pré­sentent, outre les symp­tômes sus­men­tion­nés, une dou­leur tho­ra­cique.

Tachycardies : traitement

Le trai­te­ment d’une tachy­car­die dépend de sa cause. Il consiste géné­ra­le­ment en une médi­ca­tion et dif­fé­rents médi­ca­ments peuvent être uti­li­sés. Il s’agit, entre autres :

  • Des hépa­rines (Cédi­la­nide®, Digoxine®) ;
  • De la Flécaïne® ;
  • Du lon­ga­cor® ;
  • Du Séré­cor® ;
  • Du Ryth­mo­dan® ;
  • Des anti­vi­ta­mines K (AVK).

Le choix des médi­ca­ments à uti­li­ser est fait par le méde­cin trai­tant qui a éga­le­ment l’obligation de pré­ci­ser au patient, les poso­lo­gies requises.

3. Les blocs auriculo-ventriculaires

Troubles du rythme et de la conduction

Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires cor­res­pondent à de courts délais (temps morts) obser­vés lors de la conduc­tion du cou­rant élec­trique des oreillettes vers les ven­tri­cules. Ils concernent prin­ci­pa­le­ment les per­sonnes âgées et consti­tuent des affec­tions chro­niques. Dans la majo­ri­té des cas, ils sont cau­sés par une insuf­fi­sance coro­na­rienne chro­nique, des car­dio­pa­thies val­vu­laires aor­tiques, des mala­dies car­diaques congé­ni­tales, l’infarctus du myo­carde, la diph­té­rie et l’endocardite infec­tieuse. Ils peuvent être idio­pa­thiques dans cer­tains cas rares. D’ordinaire, les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires sont regrou­pés selon l’évolution de la mala­die en plu­sieurs groupes et se mani­festent par des symp­tômes variés. Plus de détails sont don­nés ci-dessous.

Blocs auriculo-ventriculaires : différents types

On dis­tingue trois dif­fé­rents types de blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires, à savoir :

  • Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du pre­mier degré ;
  • Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du deuxième degré ;
  • Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du troi­sième degré.

Les par­ti­cu­la­ri­tés de cha­cun de ces types de blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires sont pré­ci­sées dans les sec­tions suivantes.

Blocs auriculo-ventriculaires du premier degré

Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du pre­mier degré cor­res­pondent à un retar­de­ment de la conduc­tion élec­trique des oreillettes aux ven­tri­cules. Ils se tra­duisent par de petits délais peu répé­tés lors de la conduc­tion et marquent la période de Wenck­bach. À cette étape, il est dif­fi­cile de poser le diag­nos­tic d’un bloc auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire. Le patient ne res­sent géné­ra­le­ment rien et vit nor­ma­le­ment. À l’ECG, dans les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du pre­mier degré, l’ensemble des impul­sions élec­triques pro­ve­nant des oreillettes atteint les ven­tri­cules. Tou­te­fois, lors de leur pas­sage au tra­vers du nœud auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire, elles sont toutes ralen­ties d’une seconde.

Blocs auriculo-ventriculaires du deuxième degré

Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du deuxième degré sont un peu plus graves que ceux du pre­mier niveau. Ils se carac­té­risent par un blo­cage inter­mit­tent de la conduc­tion élec­trique aux ven­tri­cules. Les délais sont plus allon­gés, com­pa­ra­ti­ve­ment aux blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du pre­mier degré. L’ECG dans le cadre d’un bloc auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire du deuxième degré montre que seule­ment une par­tie des impul­sions élec­triques pro­ve­nant des oreillettes arrivent aux ventricules.

Blocs auriculo-ventriculaires du troisième degré

Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires du troi­sième degré sont les plus sévères. Ils se défi­nissent par un arrêt total de la cir­cu­la­tion élec­trique aux ven­tri­cules. Par consé­quent, aucune impul­sion élec­trique pro­ve­nant des oreillettes ne par­vient aux ven­tri­cules. Le rythme ain­si que la fré­quence ven­tri­cu­laire sont alors modu­lés par le fais­ceau de His, les ven­tri­cules mêmes ou la jonc­tion auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire.

Blocs auriculo-ventriculaires : sémiologie

Les blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires res­tent asymp­to­ma­tiques au pre­mier degré. Cepen­dant, au deuxième et troi­sième degré, ils se mani­festent par des symp­tômes variés. Il y a notamment :

  • une bra­dy­car­die extrême ;
  • les symp­tômes d’une syn­cope à l’emporte-pièce ;
  • les sen­sa­tions de tête vide ;
  • la pâleur ;
  • les ver­tiges ;
  • la rubé­fac­tion du visage.

Dans les cas où, l’arrêt de la cir­cu­la­tion élec­trique se pro­longe sur plus de 30 secondes, les signes de gra­vi­té comme une cya­nose, des mou­ve­ments convul­sifs et une perte d’urine sur­viennent. Le patient est dans un état de mort appa­rente et un trai­te­ment doit lui être admi­nis­tré dans un délai de moins de trois minutes.

Blocs auriculo-ventriculaires : traitement

Le trai­te­ment des blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laires repose géné­ra­le­ment sur un mas­sage car­diaque et un entraî­ne­ment élec­tro­sys­to­lique tem­po­raire. Par­fois, il peut consis­ter en la mise en place d’un sti­mu­la­teur intra­cor­po­rel ou en une médi­ca­tion. Tout dépend des spé­ci­fi­ci­tés du patient.

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