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Le rétrécissement mitral

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B. Denis

Pré – Requis

* Le rétré­cis­se­ment mitral.
Aide mémoire de sémio­lo­gie et de patho­lo­gie car­dio­vas­cu­laires, p 85 à 88 et 184 à 190

1. Ana­to­mie pathologique

Les lésions sont pra­ti­que­ment tou­jours secon­daires à un rhu­ma­tisme arti­cu­laire aigu ou ses équi­va­lents (cho­rée, scar­la­tine, angines).

Elles se consti­tuent len­te­ment : 5 à 15 ans après la crise.

1.1. Lésions valvulaires

* Sou­dure com­mis­su­rale : réa­lise un rétré­cis­se­ment mitral en diaphragme.

* Sclé­rose plus calcifications

* La sur­face mitrale se situe entre 0,5 et 2 cm².

1.2. Lésions sous-valvulaires

* Epais­sis­se­ment, rac­cour­cis­se­ment et fusion des cor­dages, réa­lisent un rétré­cis­se­ment mitral en entonnoir.

* Cal­ci­fi­ca­tions pou­vant don­ner à l’ex­trème un bloc calcaire.

1.3. L’o­reillette gauche est dila­tée y com­pris l’au­ri­cule gauche (Cf. radio). Pré­sence de throm­boses plus ou moins adhérentes.

1.4. Cavi­tés droites dila­tées et hyper­tro­phiées (insuf­fi­sance tri­cus­pi­dienne fonctionnelle).

1.5. Pou­mons

Pneu­mo­nie réti­cu­lée hyper­tro­phique (épais­sis­se­ment et infil­tra­tion des espaces inter-alvéo­laires par des lym­pho­cytes et fibrocytes).

Hyper­tro­phie de la paroi des arté­rioles pré­ca­pil­laires (média et inti­ma) avec rétré­cis­se­ment de la lumière.

1.6. Foie : aspect conges­tif « mus­cade ». Tar­di­ve­ment, cir­rhose cardiaque.

2. Phy­sio­pa­tho­lo­gie

Le rétré­cis­se­ment mitral entraine :

* une stase en amont de la val­vule mitrale,

* une élé­va­tion conco­mi­tante des pres­sions dans l’o­reillette gauche, les veines pul­mo­naires, les capil­laires. Lorsque cette pres­sion atteint 35 mmHg, un oedème pul­mo­naire appa­rait (la pres­sion hydro­sta­tique dépasse la pres­sion oncotique).

* Une élé­va­tion pas­sive de pres­sion dans l’ar­tère pul­mo­naire (la pres­sion dias­to­lique de l’ar­tère pul­mo­naire est égale à la pres­sion capillaire).

* Cette hyper­ten­sion arté­rielle pul­mo­naire peut deve­nir auto­nome du fait des lésions ana­to­miques des arté­rioles : bar­rage pré­ca­pil­laire (la pres­sion dias­to­lique de l’ar­tère pul­mo­naire devient supé­rieure à la pres­sion capil­laire ; gra­dient précapillaire).

3. Cli­nique et exa­mens paracliniques

(voir pré­re­quis)

4. Evo­lu­tion – Complications

4.1. Etape auri­cu­laire gauche

4.1.1. Troubles du rythme

Tachy­aryth­mies paroxys­tiques de plus en plus longues et rap­pro­chées, évo­luant vers la fibril­la­tion auri­cu­laire chro­nique (tour­nant évo­lu­tif de la mala­die : dimi­nu­tion du débit car­diaque de 20 %). Plus rare­ment, tachy­car­die paroxys­tique, flut­ter, tachy­sys­to­lie. Ces troubles du rythme favo­risent les embolies.

4.1.2. Throm­boses et embolies

Throm­boses dans l’au­ri­cule gauche, dans l’o­reillette gauche plus ou moins adhé­rentes. Les embo­lies peuvent sur­ve­nir au décours d’une crise de tachy­aryth­mie paroxys­tique : embo­lie de régu­la­tion ; ou de façon inopi­née, chez un malade en fibril­la­tion auri­cu­laire (sou­vent plu­sieurs embo­lies suc­ces­sives : pluies d’embols). Tous les ter­ri­toires peuvent être tou­chés : hémi­plé­gie, embo­lies des membres, des reins, de la rate…

4.2. Etape pulmonaire

4.2.1. Dys­pnée d’ef­fort croissante

4.2.2. ‘dème pulmonaire

* D’ef­fort :

- gré­sille­ment laryngé

- quelques accès de toux

- expec­to­ra­tion rosée.

Au repos, tout rentre dans l’ordre.

* De repos, sou­vent noc­turne : grande crise d’oe­dème aigu du pou­mon (voir insuf­fi­sance cardiaque).

* Il est favo­ri­sé par l’é­mo­tion, la période pré­mens­truelle, la gros­sesse : acci­dent gra­vi­do­car­diaque sur­ve­nant au 3ème mois, lors de l’ac­cou­che­ment, ou en post-partum.

4.2.3. Hémo­pty­sies

4.2.4. Bron­chites, sur­in­fec­tions pulmonaires

4.2.5. Insuf­fi­sance res­pi­ra­toire de la bron­cho-pneu­mo­pa­thie mitrale

4.2.6. Epan­che­ments pleuraux.

4.3. Etape car­diaque droite : insuf­fi­sance car­diaque droite avec ses symp­tomes et com­pli­ca­tions (voir insuf­fi­sance car­diaque droite).

5. Formes cliniques

5.1. Rétré­cis­se­ment mitral oedé­ma­teux de GALLAVARDIN

* Femme jeune

* Oreillette gauche peu dilatée

* Rythme sinusal

* Pres­sion capil­laire éle­vée avec hyper­ten­sion arté­rielle pul­mo­naire post-capillaire.

5.2. Rétré­cis­se­ment mitral avec hyper­ten­sion arté­rielle précapillaire

* Homme

* Rythme sou­vent sinusal

* Hyper­tro­phie ven­tri­cu­laire droite importante

* Dys­pnée intense per­ma­nente, pas d’oe­dème aigu du poumon.

5.3. Rétré­cis­se­ment mitral à bas débit

Le rétré­cis­se­ment mitral est très ser­ré, le débit car­diaque est très dimi­nué, les pres­sions sont peu éle­vées au repos. La capil­laire s’é­lève fran­che­me­ment à l’ef­fort, sans modi­fi­ca­tion du débit.

5.4. Le rétré­cis­se­ment mitral avec oreillette gauche ectasique

* Fibril­la­tion auri­cu­laire constante

* Bonne tolé­rance car l’o­reillette gauche sert de tam­pon et évite les pous­sées d’oe­dème pul­mo­naire. L’o­reillette gauche amor­tit les a‑coups de pression.

* Peut être res­pon­sable de dou­leurs dorsales.

5.5. Le rétré­cis­se­ment mitral muet

Le plus sou­vent de décou­verte écho­gra­phique devant une fibril­la­tion auri­cu­laire plus ou moins com­pli­quée d’in­suf­fi­sance car­diaque ou d’embolies.

5.6. Autres atteintes valvulaires

* L’in­suf­fi­sance aor­tique est très fré­quente, sou­vent modérée.

* L’in­suf­fi­sance tri­cus­pi­dienne est pra­ti­que­ment tou­jours fonctionnelle.

* Le rétré­cis­se­ment tri­cus­pi­dien est exceptionnel.

5.7. Mala­die mitrale : rétré­cis­se­ment mitral + insuf­fi­sance mitrale.

Le tableau cli­nique est celui de la lésion prédominante.

6. Trai­te­ment médical

6.1. Pré­ven­tion des troubles du rythme : Lon­ga­cor®., Séré­cor®. (qui­ni­dine) ou Rythmodan®.

6.2. Régu­la­ri­sa­tion d’une fibril­la­tion auri­cu­laire après trois mois de trai­te­ment anti­coa­gu­lant efficace.

6.3. Trai­te­ment anti­coa­gu­lant dès qu’ap­pa­raissent les pre­miers troubles du rythme.

6.4. A noter que l’on peut, par cathé­té­risme droit et pas­sage tran­sep­tal de la sonde, effec­tuer une dila­ta­tion de l’o­ri­fice mitral à l’aide d’un ballonnet.

7. Trai­te­ment chirurgical

7.1. Tech­niques

* Com­mis­su­ro­to­mie à coeur fer­mé par voie auri­cu­laire gauche

* Com­mis­su­ro­to­mie à coeur ouvert

* Rem­pla­ce­ment val­vu­laire mitral.

7.2. Indi­ca­tions

* Tout rétré­cis­se­ment mitral pur ser­ré doit être opéré.

* L’exis­tence de cal­ci­fi­ca­tions éten­dues impose le rem­pla­ce­ment valvulaire.

7.3. Résul­tats de la com­mis­su­ro­to­mie :

* Bons dans la majo­ri­té des cas

* Resté­nose 5 à 15 ans après la pre­mière intervention

* Insuf­fi­sance mitrale

* Evo­lu­tion d’une autre atteinte val­vu­laire aor­tique par exemple.

Réfé­rences

* Aide mémoire de sémio­lo­gie et de patho­lo­gie car­dio­vas­cu­laires. B. DENIS – 1989

* Objec­tifs de sémio­lo­gie et de patho­lo­gie car­dio­vas­cu­laires. QCM et ques­tions de syn­thèse B. DENIS – 1991

* Car­dio­lo­gie. J. DI MATTEO, A. VACHERON, Ed. Expan­sion Scien­ti­fique Fran­çaise – 1987

* Médi­ca­ments en patho­lo­gie car­dio-vas­cu­laire. C. LIBERSA, J. CARON Ed. Mas­son – 1990

* Aide mémoire de ryth­mo­lo­gie. E. SLAMA, G. MOTTE Ed. Flam­ma­rion – 1987

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