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Les insuffisances mitrales

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B. Denis

1 : L’in­suf­fi­sance mitrale rhumatismale

1.1 : Anatomie

* Lésions val­vu­laires : elles pré­do­minent sur la petite valve qui est rétrac­tée ; ses cor­dages sont rac­cour­cis, épais­sis, fusion­nés. Cal­ci­fi­ca­tions très limitées.

* Dila­ta­tion de l’an­neau pra­ti­que­ment constante

* Oreillette gauche dila­tée avec une jet lésion. Throm­boses rares.

* Ven­tri­cule gauche dila­té. Hyper­tro­phie modérée.

1.2 : Physiopathologie

1.2.1 : En amont : le reflux san­guin dans l’o­reillette gauche s’ac­com­pagne d’une élé­va­tion de pres­sion, sur­tout en fin de sys­tole : onde « V ».

Au cours de l’é­vo­lu­tion, la dila­ta­tion auri­cu­laire gauche pro­gres­sive amor­tit l’onde « V » et la pres­sion pul­mo­naire est peu élevée.

1.2.2 : En aval : le ven­tri­cule gauche est sou­mis à une sur­charge volu­mé­trique pro­to­dias­to­lique ; cette sur­charge est com­pen­sée par l’aug­men­ta­tion du volume sys­to­lique total, sans aug­men­ta­tion des besoins éner­gé­tiques. La dila­ta­tion de l’an­neau accom­pagne celle du ven­tri­cule gauche ; l’in­suf­fi­sance mitrale s’ag­grave et l’in­suf­fi­sance car­diaque appa­rait d’a­bord gauche, puis congestive.

1.3 : Cli­nique et exa­mens paracliniques

1.3.1 : Pal­pa­tion : par­fois fré­mis­se­ment systolique.

1.3.2 : Aus­cul­ta­tion :

* Souffle holo­sys­to­lique de pointe bien enten­du en décu­bi­tus laté­ral gauche.

* Irra­dia­tion axillaire

* Le plus sou­vent, en jet de vapeur, rare­ment rude ou musical.

* B1 atténué

* B3 sui­vi d’un court rou­le­ment dans les insuf­fi­sances mitrales importantes.

1.3.3 : Phonomécanogrammes

1.3.4 : Electrocardiogramme

Hyper­tro­phie auri­cu­laire gauche et hyper­tro­phie ven­tri­cu­laire gauche, avec sur­charge du type dias­to­lique (voir électrocardiogramme).

La fibril­la­tion auri­cu­laire est inconstante.

1.3.5 : Radio­gra­phie : hyper­tro­phie ven­tri­cu­laire gauche et hyper­tro­phie auri­cu­laire gauche.

1.3.6 : Echo­car­dio­gramme et Doppler

1.3.7 : Hémodynamique

* Le cathé­té­risme droit : pré­sence d’une onde « v » ample en forme de tente qui peut atteindre ou dépas­ser 40 mmHg

* L’an­gio­car­dio­gra­phie gauche montre le reflux VG –> OG et per­met de quan­ti­fier l’in­suf­fi­sance mitrale.

1.4 : Evo­lu­tion et complications

1.4.1 : Une insuf­fi­sance mitrale modé­rée peut être tolé­rée toute la vie, sans com­pli­ca­tion sérieuse.

1.4.2 : Une insuf­fi­sance mitrale impor­tante se com­plique :

* d’in­su­fi­sance ven­tri­cu­laire gauche

* d’in­suf­fi­sance ven­tri­cu­laire droite d’emblée dans 10% des cas.

1.4.3 : La fibril­la­tion auri­cu­laire aggrave l’in­suf­fi­sance cardiaque.

1.4.4 : Greffe d’une endo­car­dite infectieuse

2 : Le pro­lap­sus mitral : syn­drome de BARLOW

2.1 : Anatomie

Dégé­né­res­cence myxo­ma­teuse des valves. Le tis­su val­vu­laire est trop abon­dant : bal­lo­ni­sa­tion, valve en para­chute. Cor­dages dis­ten­dus, amincis.

2.2 : Auscultation

On entend de façon iso­lée ou associée :

* Le click méso­té­lé­sys­to­lique, haute fré­quence, par­fois multiple.

* Le souffle télé­sys­to­lique entre le click et B2, en jet de vapeur, par­fois musical.

* Plus rare­ment, souffle holo­sys­to­lique à ren­for­ce­ment télésystolique.

2.3 : Echo­car­dio­gra­phie + Doppler

* Mou­ve­ment pos­té­rieur télé­sys­to­lique de la petite valve mitrale « image en cuillère ».

* Image en hamac sys­to­lique, en cas de pro­lap­sus holosystolique.

2.4 : Autres examens

* Radio­gra­phie tho­ra­cique normale

* Elec­tro­car­dio­gramme sou­vent patho­lo­gique. T néga­tif en D II D III VF. Extra­sys­toles auri­cu­laires, fibril­la­tion auri­cu­laire, extra­sys­toles ventriculaires.

2.5 : Symp­tomes, évo­lu­tion, complications

2.5.1 : Très sou­vent, asymp­to­ma­tique. Par­fois, dou­leurs tho­ra­ciques aty­piques : pré­cor­diales à type de piqûre ou gène durant plu­sieurs heures. Troubles du rythme : extra­sys­toles, tachy­aryth­mie paroxys­tique, tachy­car­die paroxystique.

2.5.2 : Evolution

* Bénigne dans la majo­ri­té des cas

* Rup­ture de cor­dage possible

* Endo­car­dite infec­tieuse très rare.

* Mor­ta­li­té excep­tion­nelle (mort subite).

3 : L’in­suf­fi­sance mitrale par rup­ture de cordage

3.1 : Etiologies

* Spon­ta­née chez le sujet âgé

* Endo­car­dite infectieuse

* Pro­lap­sus mitral

* Rhu­ma­tisme arti­cu­laire aigu, trau­ma­tisme, rares.

3.2 : Signes fonctionnels

* Bonne tolé­rance puis dys­pnée pro­gres­si­ve­ment crois­sante dans la moi­tié des cas.

* Syn­drome de rup­ture dans l’autre moi­tié des cas : dys­pnée aigue, oedème aigu du pou­mon, trouble du rythme (tachy­aryth­mie paroxys­tique), par­fois dou­leurs thoraciques.

3.3 : Auscultation

* Souffle holo­sys­to­lique intense, à maxi­mum méso­sys­to­lique, fré­mis­sant, à irra­dia­tion axil­laire et laté­ros­ter­nale gauche jus­qu’à la base.

* B4.

* Le pho­no­car­dio­gramme montre un souffle holo­sys­to­lique à maxi­mum méso­sys­to­lique. Grande onde « a » sur l’apexogramme.

3.4 : L’é­cho­car­dio­gramme + Doppler

Echos anor­maux dans l’o­reillette gauche, au cours de la sys­tole dûs à l’é­ver­sion d’une valve. Autres ano­ma­lies en rap­port avec l’é­tio­lo­gie (pro­lap­sus, endo­car­dite infectieuse).

3.5 : Hémo­dy­na­mique, angiographie

* Onde« v » capil­laire, très ample, supé­rieure à 40 mmHg : insuf­fi­sance mitrale aigue.

* Reflux mas­sif du pro­duit de contraste dans l’o­reillette gauche sur la cinéangiographie.

3.6 : L’élec­tro­car­dio­gramme et le volume car­diaque sont sou­vent normaux.

3.7 : Evolution

Sta­bi­li­sa­tion par­fois de longue durée, ou insuf­fi­sance car­diaque, avec pous­sées cor­res­pon­dant à des rup­tures itératives.

4 : Autres étio­lo­gies de l’in­suf­fi­sance mitrale

4.1 : Endo­car­dite infec­tieuse : Ulcé­ra­tion, per­fo­ra­tion de valve ou rup­ture de cordage.

4.2 : Infarc­tus du myo­carde : Isché­mie du pilier postérieur

4.3 : Congé­ni­tale : Fente mitrale de l’os­tium primum.

4.4 : Insuf­fi­sance mitrale de la myo­car­dio­pa­thie obstructive

4.5 : Insuf­fi­sance mitrale post commissurotomie

5 : Le trai­te­ment médi­cal des insuf­fi­sances mitrales

5.1 : Dans les formes tolé­rées : hygiène de vie, régime peu salé, pré­ven­tion de l’en­do­car­dite infec­tieuse (voir endo­car­dite infec­tieuse). Aucun traitement.

5.2 : Dans le formes symp­to­ma­tiques : trai­te­ment cura­tif et pré­ven­tif des troubles du rythme. En prin­cipe, pas de trai­te­ment digi­ta­lo-diu­ré­tique au long cours, sauf s’il existe une contre-indi­ca­tion opé­ra­toire. Effet très favo­rable des vaso­di­la­teurs arté­riels ou mixtes.

6 : Trai­te­ment chirurgical

Rem­pla­ce­ment val­vu­laire : le plus sou­vent, pro­thèse méca­nique. Indi­ca­tion : aug­men­ta­tion du volume car­diaque, troubles fonc­tion­nels gênants en l’ab­sence de tout trai­te­ment médical.

Réfé­rences

* Aide mémoire de sémio­lo­gie et de patho­lo­gie car­dio­vas­cu­laires B. DENIS – 1989

* Objec­tifs de sémio­lo­gie et de patho­lo­gie car­dio­vas­cu­laires. QCM et ques­tions de syn­thèse B. DENIS – 1991

* Car­dio­lo­gie. J. DI MATTEO, A. VACHERON, Ed. Expan­sion Scien­ti­fique Fran­çaise – 1987

* Médi­ca­ments en patho­lo­gie car­dio-vas­cu­laire. C. LIBERSA, J. CARON Ed. Mas­son – 1990

* Aide mémoire de ryth­mo­lo­gie. E. SLAMA, G. MOTTE Ed. Flam­ma­rion – 1987

 


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