B. Denis
1 : L’insuffisance mitrale rhumatismale
1.1 : Anatomie
* Lésions valvulaires : elles prédominent sur la petite valve qui est rétractée ; ses cordages sont raccourcis, épaissis, fusionnés. Calcifications très limitées.
* Dilatation de l’anneau pratiquement constante
* Oreillette gauche dilatée avec une jet lésion. Thromboses rares.
* Ventricule gauche dilaté. Hypertrophie modérée.
1.2 : Physiopathologie
1.2.1 : En amont : le reflux sanguin dans l’oreillette gauche s’accompagne d’une élévation de pression, surtout en fin de systole : onde “V”.
Au cours de l’évolution, la dilatation auriculaire gauche progressive amortit l’onde “V” et la pression pulmonaire est peu élevée.
1.2.2 : En aval : le ventricule gauche est soumis à une surcharge volumétrique protodiastolique ; cette surcharge est compensée par l’augmentation du volume systolique total, sans augmentation des besoins énergétiques. La dilatation de l’anneau accompagne celle du ventricule gauche ; l’insuffisance mitrale s’aggrave et l’insuffisance cardiaque apparait d’abord gauche, puis congestive.
1.3 : Clinique et examens paracliniques
1.3.1 : Palpation : parfois frémissement systolique.
1.3.2 : Auscultation :
* Souffle holosystolique de pointe bien entendu en décubitus latéral gauche.
* Irradiation axillaire
* Le plus souvent, en jet de vapeur, rarement rude ou musical.
* B1 atténué
* B3 suivi d’un court roulement dans les insuffisances mitrales importantes.
1.3.3 : Phonomécanogrammes
1.3.4 : Electrocardiogramme
Hypertrophie auriculaire gauche et hypertrophie ventriculaire gauche, avec surcharge du type diastolique (voir électrocardiogramme).
La fibrillation auriculaire est inconstante.
1.3.5 : Radiographie : hypertrophie ventriculaire gauche et hypertrophie auriculaire gauche.
1.3.6 : Echocardiogramme et Doppler
1.3.7 : Hémodynamique
* Le cathétérisme droit : présence d’une onde “v” ample en forme de tente qui peut atteindre ou dépasser 40 mmHg
* L’angiocardiographie gauche montre le reflux VG –> OG et permet de quantifier l’insuffisance mitrale.
1.4 : Evolution et complications
1.4.1 : Une insuffisance mitrale modérée peut être tolérée toute la vie, sans complication sérieuse.
1.4.2 : Une insuffisance mitrale importante se complique :
* d’insufisance ventriculaire gauche
* d’insuffisance ventriculaire droite d’emblée dans 10% des cas.
1.4.3 : La fibrillation auriculaire aggrave l’insuffisance cardiaque.
1.4.4 : Greffe d’une endocardite infectieuse
2 : Le prolapsus mitral : syndrome de BARLOW
2.1 : Anatomie
Dégénérescence myxomateuse des valves. Le tissu valvulaire est trop abondant : ballonisation, valve en parachute. Cordages distendus, amincis.
2.2 : Auscultation
On entend de façon isolée ou associée :
* Le click mésotélésystolique, haute fréquence, parfois multiple.
* Le souffle télésystolique entre le click et B2, en jet de vapeur, parfois musical.
* Plus rarement, souffle holosystolique à renforcement télésystolique.
2.3 : Echocardiographie + Doppler
* Mouvement postérieur télésystolique de la petite valve mitrale “image en cuillère”.
* Image en hamac systolique, en cas de prolapsus holosystolique.
2.4 : Autres examens
* Radiographie thoracique normale
* Electrocardiogramme souvent pathologique. T négatif en D II D III VF. Extrasystoles auriculaires, fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires.
2.5 : Symptomes, évolution, complications
2.5.1 : Très souvent, asymptomatique. Parfois, douleurs thoraciques atypiques : précordiales à type de piqûre ou gène durant plusieurs heures. Troubles du rythme : extrasystoles, tachyarythmie paroxystique, tachycardie paroxystique.
2.5.2 : Evolution
* Bénigne dans la majorité des cas
* Rupture de cordage possible
* Endocardite infectieuse très rare.
* Mortalité exceptionnelle (mort subite).
3 : L’insuffisance mitrale par rupture de cordage
3.1 : Etiologies
* Spontanée chez le sujet âgé
* Endocardite infectieuse
* Prolapsus mitral
* Rhumatisme articulaire aigu, traumatisme, rares.
3.2 : Signes fonctionnels
* Bonne tolérance puis dyspnée progressivement croissante dans la moitié des cas.
* Syndrome de rupture dans l’autre moitié des cas : dyspnée aigue, oedème aigu du poumon, trouble du rythme (tachyarythmie paroxystique), parfois douleurs thoraciques.
3.3 : Auscultation
* Souffle holosystolique intense, à maximum mésosystolique, frémissant, à irradiation axillaire et latérosternale gauche jusqu’à la base.
* B4.
* Le phonocardiogramme montre un souffle holosystolique à maximum mésosystolique. Grande onde “a” sur l’apexogramme.
3.4 : L’échocardiogramme + Doppler
Echos anormaux dans l’oreillette gauche, au cours de la systole dûs à l’éversion d’une valve. Autres anomalies en rapport avec l’étiologie (prolapsus, endocardite infectieuse).
3.5 : Hémodynamique, angiographie
* Onde”v” capillaire, très ample, supérieure à 40 mmHg : insuffisance mitrale aigue.
* Reflux massif du produit de contraste dans l’oreillette gauche sur la cinéangiographie.
3.6 : L’électrocardiogramme et le volume cardiaque sont souvent normaux.
3.7 : Evolution
Stabilisation parfois de longue durée, ou insuffisance cardiaque, avec poussées correspondant à des ruptures itératives.
4 : Autres étiologies de l’insuffisance mitrale
4.1 : Endocardite infectieuse : Ulcération, perforation de valve ou rupture de cordage.
4.2 : Infarctus du myocarde : Ischémie du pilier postérieur
4.3 : Congénitale : Fente mitrale de l’ostium primum.
4.4 : Insuffisance mitrale de la myocardiopathie obstructive
4.5 : Insuffisance mitrale post commissurotomie
5 : Le traitement médical des insuffisances mitrales
5.1 : Dans les formes tolérées : hygiène de vie, régime peu salé, prévention de l’endocardite infectieuse (voir endocardite infectieuse). Aucun traitement.
5.2 : Dans le formes symptomatiques : traitement curatif et préventif des troubles du rythme. En principe, pas de traitement digitalo-diurétique au long cours, sauf s’il existe une contre-indication opératoire. Effet très favorable des vasodilateurs artériels ou mixtes.
6 : Traitement chirurgical
Remplacement valvulaire : le plus souvent, prothèse mécanique. Indication : augmentation du volume cardiaque, troubles fonctionnels gênants en l’absence de tout traitement médical.
Références
* Aide mémoire de sémiologie et de pathologie cardiovasculaires B. DENIS – 1989
* Objectifs de sémiologie et de pathologie cardiovasculaires. QCM et questions de synthèse B. DENIS – 1991
* Cardiologie. J. DI MATTEO, A. VACHERON, Ed. Expansion Scientifique Française – 1987
* Médicaments en pathologie cardio-vasculaire. C. LIBERSA, J. CARON Ed. Masson – 1990
* Aide mémoire de rythmologie. E. SLAMA, G. MOTTE Ed. Flammarion – 1987
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/TDMCorpus/TDMCorpus.html