Au niveau du sys­tème car­diaque, l’aorte désigne une grande artère qui se charge de rece­voir le sang du cœur afin de le dis­tri­buer à tout le corps. En rai­son de divers fac­teurs, une déchi­rure peut sur­ve­nir au niveau de cet organe puis entraî­ner la sépa­ra­tion de ses dif­fé­rentes couches. On parle alors de dis­sec­tion aor­tique, une patho­lo­gie exces­si­ve­ment mor­telle. Le risque semble encore plus grand lorsque l’affection est de type aigu, car dans ce cas, près de 20 % des patients meurent dans les 24 heures. Pour mini­mi­ser alors le risque de mor­ta­li­té, il urge d’en s’avoir plus sur la dis­sec­tion aor­tique aiguë.

La dissection aortique aiguë : Une urgence médicale mortelle

Pour com­prendre le méca­nisme de la dis­sec­tion aor­tique, il semble indis­pen­sable de mieux cer­ner l’anatomie de l’aorte. Ain­si, dotée d’une forme cylin­drique pour une lon­gueur de 20 cm et un dia­mètre de 3 cm, l’aorte est un organe consti­tué de diverses couches, notam­ment trois.

La pro­tec­tion de cette grosse artère est assu­rée par la couche externe éga­le­ment dénom­mée adven­tice. La couche dite interne est constam­ment sub­mer­gée par le sang. Il s’agit en réa­li­té d’une paroi qui recouvre l’intérieur de l’aorte et qui pos­sède le qua­li­fi­ca­tif d’intima. Quant à la der­nière couche dési­gnée de moyenne, elle pos­sède pour syno­nyme le terme média.

La dissection aortique aiguë : Physiopathologie

Dans une atteinte à la dis­sec­tion aor­tique, le point de départ consti­tue la déchi­rure qui sur­vient au niveau de l’intima. Lorsque cette lésion sur­vient, le sang la tra­verse à une forte pres­sion et l’élargit. La rup­ture étant alors deve­nue plus grande, la média se détache de l’intima puis un faux che­nal se crée entre les deux parois.

Il ne reste donc qu’une paroi décol­lée appe­lée flap qui sépare le véri­table pas­sage du sang du faux. Il s’avère néces­saire d’ajouter que la lon­gueur et le sens d’évolution de ce cli­vage ne sont pas fixes. De façon excep­tion­nelle, cette déchi­rure peut pro­gres­ser d’aval en amont, c’est-à-dire de façon anté­ro­grade.

Les artères coro­naires et le péri­carde peuvent alors être tou­chés. Dans la majo­ri­té des cas, le pro­ces­sus suit son cours de manière rétro­grade, c’est-à-dire d’amont en aval. Ici, ce sont les artères rénales, mésen­té­riques et caro­tides qui pour­raient se retrou­ver atteintes voire l’aorte tout entière.

C’est le plus grand risque dans le cadre de cette patho­lo­gie, car cela pro­voque une hémor­ra­gie mas­sive, sus­cep­tible d’entraîner aus­si­tôt le décès de la per­sonne concer­née. Par ailleurs, il faut rete­nir que le carac­tère aigu de la dis­sec­tion aor­tique repose sur le temps pas­sé après la sur­ve­nue du pre­mier épi­sode d’accident.

En effet, l’affection est dési­gnée d’aiguë lorsque suite à la pre­mière crise, il s’est écou­lé une durée de 15 jours. Pas­sé ce délai, la mala­die est dite chro­nique.

La dissection aortique aiguë : Une pathologie multifactorielle

Selon la com­mu­nau­té médi­cale, il existe divers élé­ments qui pour­raient conduire à la nais­sance d’une dis­sec­tion aor­tique aiguë. Cepen­dant, il existe un fac­teur qui semble fré­quem­ment retrou­vé dans les cas étu­diés et qui de ce fait est consi­dé­ré comme la prin­ci­pale cause de la maladie.

Il s’agit de l’hypertension arté­rielle détec­tée chez plus de deux tiers des patients. Ain­si, l’anévrisme dis­sé­quant serait essen­tiel­le­ment pro­vo­qué par l’hypertension arté­rielle. Une telle affec­tion lorsqu’elle est chro­nique et mal contrô­lée peut conduire à des lésions au niveau de la paroi de l’artère.

Les facteurs de risques de la dissection aortique aiguë

La dis­sec­tion aor­tique aiguë peut se mani­fes­ter à tout âge. Cette patho­lo­gie ne concerne donc pas une caté­go­rie spé­ci­fique d’individus. Il faut tou­te­fois pré­ci­ser qu’elle fait plus de ravages dans le rang des hommes de 60 ans au moins.

Être un indi­vi­du de sexe mas­cu­lin de cette tranche consti­tue donc un fac­teur de risque. L’anévrisme dis­sé­quant peut être aus­si favo­ri­sé par d’autres situa­tions comme :

• Les car­dio­pa­thies congénitales ;
• Une com­pli­ca­tion d’éclampsie en cas de gros­sesse ;
• Les trau­ma­tismes directs comme ceux sus­cep­tibles d’intervenir lors d’un acci­dent de voiture ;
• L’athérosclérose ;
• Les anté­cé­dents fami­liaux de dis­sec­tion aor­tique aiguë ;
• La consom­ma­tion d’amphétamines, de la cocaïne et du tabac.

L’atteinte aux mala­dies du tis­su conjonc­tif accroît aus­si le risque de souf­frir de dis­sec­tion aor­tique aiguë. Ces patho­lo­gies sont notam­ment le syn­drome de Loeys-Dietz, d’Ehlers-Danlos et de Marfan.

Par ailleurs, il faut ajou­ter que la cou­leur de peau du patient pour­rait éga­le­ment jouer sur sa pro­ba­bi­li­té à être affec­té par la mala­die. En effet, diverses don­nées révèlent que l’anévrisme dis­sé­quant touche plus cou­ram­ment les indi­vi­dus de peau noire comme les Afro-Américains.

La dissection aortique aiguë : Des symptômes dominés par une violente douleur

Dans plus de 80 % des cas, la dis­sec­tion aor­tique aiguë s’identifie par une dou­leur assez par­ti­cu­lière. L’antalgie est en effet vio­lente et sur­vient bru­ta­le­ment. Son inten­si­té laisse des impres­sions de déchi­rure au patient. Cette dou­leur peut se res­sen­tir au niveau des omo­plates, du dos ou de la poi­trine.

Elle s’accompagne sou­vent d’étourdissements, d’évanouissements et d’essoufflements. Chez cer­tains patients, la sen­sa­tion dou­lou­reuse conduit à une fièvre d’au moins 38 °C, à un col­lap­sus, un choc ou une syncope.

Les signes de complications

Près de 80 % des com­pli­ca­tions de la dis­sec­tion aor­tique appa­raissent durant la phase aiguë. Une fois ce stade fran­chi, la sévé­ri­té de la mala­die devient plus accep­table. Il existe tou­te­fois des signes qui aident à iden­ti­fier cette étape de l’affection à savoir :

• L’insuffisance car­diaque ou rénale ;
• L’accumulation de sang dans un espace (tam­pon­nade) ;
• Lésions ner­veuses ;
• L’ischémie myo­car­dique aiguë, rénale et des membres inférieurs ;
• La para­plé­gie ;
• L’insuffisance aor­tique aiguë ;
• L’ischémie myo­car­dique aiguë.

À cette liste s’ajoutent les symp­tômes neu­ro­lo­giques cen­traux comme le coma, l’AVC ou l’AIT.

La dissection aortique aiguë : Diagnostic

Les signes cli­niques évo­qués plus haut per­mettent de sus­pec­ter une atteinte à la dis­sec­tion aor­tique aiguë. Il existe cer­taines affec­tions qui pos­sèdent le même tableau symp­to­ma­to­lo­gique que cette der­nière. C’est l’exemple de :

• L’embolie pul­mo­naire ;
• L’anévrisme de l’aorte ;
• La pan­créa­tite aiguë ;
• La rup­ture de l’œsophage ;
• La pneu­mo­nie.

Pour donc écar­ter une pos­sible atteinte à l’une ou l’autre de ces patho­lo­gies, il faut pro­cé­der à des exa­mens de confir­ma­tion.

L’échographie transœsophagienne (ETO)

Bien que cela ne soit pas véri­fié chez tous les patients, l’échographie tran­sœ­so­pha­gienne consti­tue un exa­men à réa­li­ser en pre­mière inten­tion pour confir­mer l’existence d’une dis­sec­tion aor­tique aiguë. Elle pos­sède en effet une spé­ci­fi­ci­té de 98 % et une sen­si­bi­li­té allant jusqu’à 99 %.

Avec de telles valeurs, l’échographie tran­sœ­so­pha­gienne peut mettre en évi­dence toute forme de déchi­rures y com­pris les plus petites. Elle four­nit éga­le­ment des don­nées sur :

• L’étendue de la rupture ;
• La situa­tion de la porte d’entrée (ouver­ture par laquelle est pas­sé le sang pour ;
• Le faux et le vrai chenal ;
• L’élargissement de l’aorte.

Il faut pré­ci­ser que la por­tée de cet exa­men ne per­met qu’une explo­ra­tion de la crosse aor­tique et de l’aorte ascen­dante dis­tale. Par ailleurs, pour sa mise en œuvre, l’échographie tran­sœ­so­pha­gienne se base sur l’usage d’une sonde. Elle n’exige pas de pro­cé­der à une quel­conque injec­tion du patient.

Cepen­dant, si les résul­tats de l’échocardiographie trans­tho­ra­cique ou ceux de l’anamnèse pré­sagent un risque éle­vé d’atteinte de la dis­sec­tion aor­tique aiguë, il est conseillé de mettre le sujet sous anes­thé­sie géné­rale. À défaut de cela, le méde­cin peut effec­tuer une séda­tion au malade. En réa­li­té, le res­pect de ces règles mini­mise le risque de pous­sée ten­sio­nelle.

Les examens supplémentaires de diagnostic

Les autres exa­mens inter­ve­nants dans le cadre de la dis­sec­tion aor­tique aiguë ne pos­sèdent certes pas une cer­ti­tude aus­si éle­vée que celle de l’échographie tran­sœ­so­pha­gienne. Ils aident mal­gré tout à confir­mer le diag­nos­tic de l’affection. C’est le cas de l’électrocardiogramme qui per­met d’écarter la pré­sence de l’infarctus du myocarde.

Le pra­ti­cien peut éga­le­ment déci­der de faire une tomo­den­si­to­mé­trie [TDM]. Elle offre la pos­si­bi­li­té de voir par l’intermédiaire d’un scan­ner le niveau d’extension de la déchi­rure, l’aspect du double che­nal et le flap intes­ti­nal. De plus, il s’agit d’un test dont les don­nées sont rapi­de­ment dis­po­nibles. Ce qui per­met de l’utiliser dans les situa­tions d’urgence.

Pour le diag­nos­tic de la dis­sec­tion aor­tique aiguë, le recours de la radio­gra­phie tho­ra­cique et de l’IRM semble éga­le­ment pos­sible. Le pre­mier exa­men étu­die l’aspect du tho­rax de pro­fil et de face. En cas de mala­die, il montre un dédou­ble­ment du bou­ton, un double contour de l’aorte et un élar­gis­se­ment du médiastin.

Quant au second type d’examen, il s’effectue chez un patient res­sen­tant des dou­leurs chro­niques ou tho­ra­ciques sub­ai­guës. Il met en évi­dence des images pré­cises en situa­tion patho­lo­gique, mais ne semble pas adap­té aux cas d’urgence. En effet, ses résul­tats prennent assez de temps avant d’être disponibles.

La dissection aortique aiguë : La prise en charge thérapeutique

Lorsque la pré­sence de la dis­sec­tion aor­tique aiguë est confir­mée, le malade est aus­si­tôt envoyé en salle de soins inten­sifs. Dès ce moment, la pre­mière inten­tion du méde­cin est de réduire l’évolution de la déchi­rure en dimi­nuant la fré­quence car­diaque et la pres­sion arté­rielle du sujet.

L’objectif tourne géné­ra­le­ment autour de 60 à 80 bat­te­ments par minute pour la fré­quence car­diaque puis 100 à 120 mmHg pour la pres­sion arté­rielle. Pour favo­ri­ser la chute des valeurs de ces deux élé­ments, le pra­ti­cien pres­crit géné­ra­le­ment un bêta­blo­quant. Il peut donc recom­man­der du :

• Métro­pro­lol ;
• Labé­ta­lol ;
• Esmo­lol.

Si pour une quel­conque rai­son, le sujet ne peut rece­voir ce type de médi­ca­ment, il lui est admi­nis­tré des inhi­bi­teurs cal­ciques et plus précisément :

• Le véra­mi­pril ;
• La nir­ca­pi­dine ;
• Le dil­tia­zem.

Le malade peut éga­le­ment rece­voir des vaso­di­la­ta­teurs. Dans cette classe thé­ra­peu­tique, le choix est géné­ra­le­ment por­té sur la nitro­gly­cé­rine.

L’intervention chirurgicale

Suite au trai­te­ment thé­ra­peu­tique, il peut s’en suivre ou non une inter­ven­tion. Cela dépend de la posi­tion de la dis­sec­tion. En effet, lorsque celle-ci touche l’aorte ascen­dante, c’est-à-dire la par­tie de l’organe la plus proche du cœur, une répa­ra­tion chi­rur­gi­cale devient indispensable.

Durant entre 3 et 6 h de temps, cette opé­ra­tion consiste d’une part à pro­cé­der à l’ablation de la région aor­tique lésée. D’autre part, le chi­rur­gien va de nou­veau réunir les couches sépa­rées afin de fer­mer le faux che­nal qui s’est créé. Après quoi le pra­ti­cien se sert d’une endo­pro­thèse syn­thé­tique pour recons­truire l’aorte.

Il peut éga­le­ment pro­cé­der au rem­pla­ce­ment ou à la répa­ra­tion de la val­vule lorsque le tis­su val­vu­laire aor­tique semble insuf­fi­sant. Le pro­nos­tic à la fin d’une telle inter­ven­tion semble ras­su­rant. En effet, le taux de mor­ta­li­té se trouve entre 10 et 35 % dans un délai d’un mois suite à l’opération.

Un an après cette der­nière, le taux de sur­vie est de 74 % contre 63 % au bout d’un quin­quen­nat. Par ailleurs, une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale ne se révèle pas indis­pen­sable lorsque la dis­sec­tion sur­vient au niveau de l’aorte des­cen­dante. Il s’agit des par­ties aor­tiques situées assez loin du cœur.

En réa­li­té, dans ce cas de figure, le trai­te­ment médi­ca­men­teux ini­tial est tout sim­ple­ment pour­sui­vi. Si le méde­cin juge cela néces­saire, il peut réa­li­ser une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale au patient dans l’optique de favo­ri­ser la sta­bi­li­té de son flux san­guin en lui pla­çant une endo­pro­thèse endo­vas­cu­laire.

La mise en place d’un traitement à long terme indispensable

Que le sujet ait béné­fi­cié d’une répa­ra­tion chi­rur­gi­cale ou non, il doit obli­ga­toi­re­ment suivre un trai­te­ment phar­ma­co­lo­gique à vie. Il faut com­prendre que sans sui­vi ou pré­cau­tions adé­quates, la pres­sion arté­rielle d’un indi­vi­du atteint de dis­sec­tion aor­tique aiguë peut rapi­de­ment se retrou­ver à la hausse. Ce qui com­pro­met sa survie.

Pour pré­ser­ver celle-ci ci, le patient doit évi­ter toute sorte d’activités intenses, car cela peut exi­ger des efforts de la part de l’aorte. Il doit éga­le­ment être mis sous trai­te­ment de :

• Anti­hy­per­ten­seurs ;
• Anta­go­nistes calciques ;
• Bêta­blo­quants.

À la fin de l’hospitalisation, il fau­dra chaque année que le malade effec­tue une tomo­den­si­to­mé­trie [TDM]. Si une athé­ro­sclé­rose est asso­ciée à la dis­sec­tion aor­tique aiguë, le patient doit pri­vi­lé­gier une ali­men­ta­tion exempte de cholestérol.