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L’étude Val-HeFT

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Pr Guillaume Jon­deau hôpi­tal Ambroise-Paré, Boulogne
En résu­mé
Les AT-II sont logiques en cas d’in­to­lé­rance aux IEC chez les patients en insuf­fi­sance car­diaque res­tant symp­to­ma­tiques sous IEC, et diu­ré­tiques qui ne tolèrent pas les bêta-blo­quants. Il ne faut pas les uti­li­ser chez ceux qui reçoivent, ou sont sus­cep­tibles de rece­voir, un bêta-blo­quant, le trai­te­ment le plus effi­cace aujourd’­hui sur la survie.

L’é­tude Val-HeFT apporte de nou­velles don­nées sur IEC et sar­tans : dans cet essai, les patients étaient en classe II ou III de la NYHA (insuf­fi­sance car­diaque modé­rée), avec une frac­tion d’é­jec­tion infé­rieure à 40 % (26 % en moyenne) ou une dila­ta­tion ven­tri­cu­laire (dia­mètre dias­to­lique ven­tri­cu­laire gauche supé­rieur à 29mm/m2).
Les patients (5000) étaient ran­do­mi­sés pour rece­voir du val­sar­tan à la dose de 320 mg (c’est-à-dire une très forte dose) atteinte pro­gres­si­ve­ment ou du placebo.
Chose inté­res­sante, les patients devaient rece­voir un IEC et 93 % des patients inclus dans l’é­tude en rece­vaient effec­ti­ve­ment, à une dose cor­recte (18 mg d’é­na­la­pril en moyenne, par exemple).

Voir éga­le­ment l’é­tude CHARM Can­de­sar­tan in Heart Fai­lure [Lire]

Et les résul­tats peuvent être inter­pré­tés selon l’hu­meur :

  • l’é­tude est néga­tive sur le cri­tère prin­ci­pal, la mor­ta­li­té n’est pas amé­lio­rée (ni aggra­vée) par l’ad­jonc­tion de val­sar­tan à forte dose.
  • le nombre d’hos­pi­ta­li­sa­tions pour insuf­fi­sance car­diaque a été dimi­nué de 27 %, ce qui per­met d’ob­te­nir une dimi­nu­tion signi­fi­ca­tive (mais moins impor­tante, de l’ordre de 17 %) du cri­tère com­bi­né morbi-mortalité.

Com­ment consi­dé­rer les résultats ?

Comme une étude néga­tive indi­quant que les IEC sont les trai­te­ments de choix et que les AT-II n’ap­portent rien de plus ou comme une étude indi­quant que l’ad­jonc­tion des AT-II per­met de dimi­nuer les hos­pi­ta­li­sa­tions et pro­ba­ble­ment d’a­mé­lio­rer la qua­li­té de vie ?

L’é­tude des sous-groupes est très instructive

Si 93 % des patients rece­vaient des sar­tans, c’est que 7 % n’en rece­vaient pas. Le béné­fice en termes de mor­ta­li­té et de mor­bi-mor­ta­li­té est très net chez les patients qui ne reçoivent pas d’IEC mal­gré leur petit nombre.
L’in­té­rêt de l’ad­di­tion des AT-II, en cas de trai­te­ment par IEC, est moins net (pas d’ef­fet sur la mor­ta­li­té et effet limite sur la morbi-mortalité).

Dans cette étude, 35 % des patients rece­vaient des bêta-blo­quants et 65 % n’en rece­vaient pas. Les patients qui rece­vaient un bêta-blo­quant n’ont pas tiré béné­fice des AT-II, bien au contraire : la mor­ta­li­té était aug­men­tée et le cri­tère com­bi­né était éga­le­ment plu­tôt aug­men­té. Les résul­tats inverses étaient obte­nus chez les patients ne rece­vant pas de bêta-bloquant.

Les AT-II peuvent être utiles en cas d’in­to­lé­rance aux IEC

Tou­jours pré­fé­rer les bêta-blo­quants aux AT-II Le béné­fice des bêta-bloquants.est par­fai­te­ment éta­bli chez les insuf­fi­sants car­diaques, dont ils dimi­nuent la mor­ta­li­té de 34 % ! Il est donc clair qu’il faut pré­fé­rer un bêta-blo­quant à un AT-II chez les patients en insuf­fi­sance car­diaque et que l’on n’a pas le droit de pri­ver d’un tel béné­fice, sans de bonnes rai­sons, une per­sonne dont on a la charge.

Mais en cas d’in­to­lé­rance aux bêta-bloquants ?
Alors l’é­tat du patient est sou­vent grave, et l’é­tude Val-HeFT indique que, dans le but de limi­ter les hos­pi­ta­li­sa­tions, on peut pro­po­ser d’as­so­cier IEC et AT-II sans trop de risque (mais en sur­veillant, bien sûr, étroi­te­ment la fonc­tion rénale et la kaliémie).
Cela étant, les patients de l’é­tude Val-HeFT étaient peu sévères et ils n’a­vaient pro­ba­ble­ment pas reçu de bêta-blo­quants parce que les habi­tudes n’é­taient pas encore prises.

Une autre étude réa­li­sée chez des patients très sévères a éga­le­ment mon­tré que l’as­so­cia­tion IEC et AT-II per­met­tait d’a­mé­lio­rer la symp­to­ma­to­lo­gie par rap­port aux IEC seuls et de dimi­nuer la dose de diu­ré­tiques. Il semble licite de pro­po­ser d’as­so­cier un IEC et un AT-II chez des patients graves, qui ne tolèrent pas les bêta-blo­quants mal­gré un essai réel, s’ils res­tent très symp­to­ma­tiques. Ceci n’est pas une indi­ca­tion recon­nue par une AMM et ne peut se conce­voir que sous sur­veillance très étroite.

Doit-on adjoindre un AT-II aux patients qui tolèrent IEC et bêta-bloquants ?

La réponse aujourd’­hui est non, du fait de la com­pliance du patient au trai­te­ment : IEC, bêta-blo­quants, diu­ré­tiques, sou­vent aspi­rine et sta­tines… Cela com­mence à res­sem­bler à une pharmacie.
Par ailleurs, on peut pen­ser que la tolé­rance de tous ces hypo­ten­seurs risque de ne pas être excel­lente. Sur­tout, les études réa­li­sées avec les AT-II indiquent que ce groupe de patients est aggra­vé par les AT-II.
Dans ELITE II, le béné­fice du cap­to­pril par rap­port au losar­tan était sur­tout net chez les patients rece­vant un bêta-blo­quant, et dans Val-HeFT, l’ad­jonc­tion de val­sar­tan aug­men­tait la mor­ta­li­té chez les patients sous bêta-blo­quants. Alors, pour­quoi cher­cher les complications ?

CONCLUSION

Les AT-II sont logiques en cas d’in­to­lé­rance aux IEC chez les patients en insuf­fi­sance car­diaque res­tant symp­to­ma­tiques sous IEC, et diu­ré­tiques qui ne tolèrent pas les bêta-blo­quants. Il ne faut pas les uti­li­ser chez ceux qui reçoivent, ou sont sus­cep­tibles de rece­voir, un bêta-blo­quant, le trai­te­ment le plus effi­cace aujourd’­hui sur la survie.

ABSTRACT CARDIO numé­ro 378 page 10 – 1346 mots.

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