HomeNon classéPrise en charge de I'Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée ou insuffisance...

Prise en charge de I’Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée ou insuffisance cardiaque « diastolique » chez le sujet âgé.

Publié le

spot_img

Dr H. Ray­baud – 03/2009 – MAJ 2010
A par­tir de
l’insuffisance car­diaque « dias­to­lique » chez le sujet âgé.Que faire après un épi­sode aigu ? D. LOGEART, hôpi­tal Lari­boi­sière, Paris
Algo­rithme de diag­nos­tic de l’In­suf­fi­sance car­diaque à fonc­tion sys­to­lique pré­ser­vée – Pr Y. Juillière – Dépar­te­ment de car­dio­lo­gie, CHU Nancy-Brabois.
Réfé­ren­tiel RESIC

Il s’a­git d’une situa­tion cli­nique banale puisque l’in­suf­fi­sance car­diaque dias­to­lique sur­vient dans près de la moi­tié des cas en l’absence d’altération de la FEVG défi­nis­sant l’in­suf­fi­sance car­diaque « dias­to­lique ». Elle cor­res­pond à un trouble de la relaxa­tion du myocarde.
Il s’a­git alors le plus sou­vent de sujets âgés et volon­tiers de sexe fémi­nin. Le vieillis­se­ment du sys­tème car­dio­vas­cu­laire altè­re­rait plus pro­fon­dé­ment la fonc­tion dias­to­lique que systolique.

Revoir :
l’In­suf­fi­sance car­diaque dis­to­lique ou Insuf­fi­sance car­diaque à fonc­tion sys­to­lique pré­ser­vée (ICFSP) [Lire]
Algo­rithme de diag­nos­tic de l’In­suf­fi­sance car­diaque dis­to­lique ou Insuf­fi­sance car­diaque à fonc­tion sys­to­lique pré­ser­vée (ICFSP= [Lire]

MAJ 2010 : Trai­te­ment de l’in­suf­fi­sance car­diaque dias­to­lique [Lire]

Contrai­re­ment à l’in­suf­fi­sance car­diaque sys­to­lique, il n’existe pas encore de consen­sus pour le trai­te­ment de l’IC diastolique.
Néan­moins, deux points forts : l’insuffisance car­diaque et l’hypertension sont habituels.

Cer­taines mala­dies du myo­carde entraînent éga­le­ment trouble de la relaxa­tion : les car­dio­myo­pa­thies res­tric­tives, hyper­tro­phiques obs­truc­tive et non obs­truc­tive, et les car­dio­myo­pa­thies infil­tra­tives. Cepen­dant une grande majo­ri­té des patients insuf­fi­sants car­diaques chro­niques à fonc­tion sys­to­lique conser­vée n’ont pas de car­dio­myo­pa­thie iden­ti­fiée mais pré­sentent une dys­fonc­tion diastolique.

L’in­suf­fi­sance car­diaque sous-entend une réten­tion hydro­so­dée patente ou latente.

Cela jus­ti­fie d’un diu­ré­tique. Toute la dif­fi­cul­té est de trou­ver la bonne dose, en tenant compte :

  • des signes conges­tifs actuels ;
  • de l’his­toire (fré­quence des décompensations) ;
  • de la fonc­tion rénale (aug­men­ter les doses pro­por­tion­nel­le­ment à la réduc­tion de clairance)
  • du régime sui­vi. Cette dose doit être ajus­tée sur plu­sieurs consul­ta­tions en s’ai­dant d’un contrôle du ionogramme.

L’hy­per­ten­sion artérielle

Dans l’im­mense majo­ri­té, ces patients sont hyper­ten­dus et il s’agit sou­vent d’une HTA sévère. On peut noter que l’HTA et la rigi­di­té arté­rielle (due à l’HTA et au vieillis­se­ment notam­ment) sont les causes directes de ce type d’in­suf­fi­sance car­diaque. À défaut de pou­voir agir direc­te­ment sur la rigi­di­té arté­rielle, le contrôle ten­sion­nel est un objec­tif majeur. Un trai­te­ment anti­hy­per­ten­seur est donc asso­cié au diu­ré­tique, et il s’a­git le plus sou­vent d’une bi ou d’une tri­thé­ra­pie antihypertensive.

Diu­ré­tiques
Ils sont donc tou­jours indi­qués dans l’as­so­ca­tion thé­ra­peu­tique (Diu­ré­tiques de l’Anse ou thiazidiques)
Revoir l’é­tude ALL-HAT [Lire]

Blo­queur du sys­tème rénine-angio­ten­sine : IEC – ARA II
Il y a de forts argu­ments pour pres­crire sys­té­ma­ti­que­ment un blo­queur du sys­tème rénine-angio­ten­sine. La pré­sence d’une coro­na­ro­pa­thie et d’un dia­bète sont ici des argu­ments sup­plé­men­taires. Le trai­te­ment est intro­duit à faibles doses sui­vant la fonc­tion rénale. On pré­voit de revoir rapi­de­ment le patient avec un iono­gramme pour adap­ter, aug­men­ter leur dose.
Voir l’é­tude : I‑Preserve (Irbe­sar­tan in Heart Fai­lure with Pre­ser­ved Sys­to­lic Func­tion) : Après un sui­vi moyen de 4,5 ans, il n’a pas été noté de dif­fé­rence signi­fi­ca­tive que ce soit sur ce cri­tère pri­maire (763 vs 742 évè­ne­ments, p=0,53) ou sur l’ensemble des cri­tères secon­daires de jugement.[Lire]

Les inhi­bi­teurs calciques
Ils ont toute leur place. Les bra­dy­car­di­sants doivent être pré­fé­rés (dil­tia­zem et verapamil)

Les bêta­blo­quants
Les bêta­blo­quants peuvent être pres­crits notam­ment s’il existe un angor, une car­dio­pa­thie isché­mique, une tachy­car­die et/ou si l’hy­per­ten­sion reste mal contrôlée.
Contrai­re­ment à l’in­suf­fi­sance car­diaque sys­to­lique, l’in­té­rêt d’un bêta­blo­quage sys­té­ma­tique n’est pas clai­re­ment démon­tré. Tou­te­fois, l” étude SENIORS apporte des argu­ments en faveur du nébi­vo­lol pour le trai­te­ment de l’IC quelle que soit la FEVG. Les autres objec­tifs : les comor­bi­di­tés et les fac­teurs aggra­vant ou favo­ri­sant une décom­pen­sa­tion (Voir avis de l’AF­SSAPS [Lire] (pdf)

Spi­ro­no­lac­tone
2012 : « Signal posi­tif pour la spi­ro­no­lac­tone » [Lire] (Etude ALDO DHF)

 Digoxine
Mise au point par le Dr Y. Gouel (http://www.cardioblog.fr)
Il est clair que l’in­di­ca­tion prin­ceps de la digoxine est l’in­suf­fi­sance car­diaque sys­to­lique à coeur dila­té et/ou en fibril­la­tion auri­cu­laire. [Lire] L’é­tude DIG fait réfé­rence, mais en dehors des indi­ca­tions qui font concen­sus, on peut avoir un rai­son­ne­ment patho­gé­nique compte tenu des pro­prié­tés phar­ma­co­lo­giques de la digoxine
—- INOTROPE(+)
—- TONOTROPE(+)
—- CHRONOTROPE(-)
—- BATHMOTOPE(-)

1 et 2 montrent que l”’insuffisance dias­to­lique n”’est pas une très bonne indi­ca­tion de la digoxine car 1 n’est pas utile et 2 n’est pas souhaitable.
Reste l”’effet chro­no­trope (-) qui peut être utile sur un coeur trop rapide, si les béta­blo­quants ne suf­fisent pas et s’il n’y a pas de troubles de conduc­tion A‑V, en par­ti­cu­lier en cas de FA.
Mais les digi­ta­liques sont moins éco­nomes de l’éner­gie que les Béta blo­queurs qui doivent être pri­vi­lé­giés sur­tout si il existe un fac­teur ischémique

 Le dia­bète est très fré­quent chez ces patients

Son trai­te­ment a quelques spé­ci­fi­ci­tés dans l’insuffisance car­diaque. Les bigua­nides y sont en effet contre-indi­qués, de même que les thia­zo­li­di­ne­diones. Les sul­fa­mides peuvent être pres­crits, même si des effets délé­tères ont été signa­lés dans la car­dio­pa­thie isché­mique. Une insu­li­no­thé­ra­pie peut être justifiée.

Le pas­sage en FA est une cause fré­quente de décom­pen­sa­tion ou de découverte

Un trai­te­ment par amio­da­rone peut être pres­crit d’emblée après un seul épi­sode de FA paroxys­tique [Lire]. Un trai­te­ment par AVK est à dis­cu­ter en fonc­tion de l’âge et du risque hémorragique.
En cas de FA chro­nique, un soin par­ti­cu­lier est appor­té au contrôle de la cadence ven­tri­cu­laire (inhi­bi­teurs cal­ciques à tro­pisme car­diaque, bêta­blo­queurs, digi­ta­liques). [Lire] (HAS 2008)

 Coro­na­ro­pa­thie
Elle doit être sys­té­ma­ti­que­ment recherchée.
En l’ab­sence d’is­ché­mie docu­men­tée, il ne semble pas qu’une revas­cu­la­ri­sa­tion sys­té­ma­tique influe favo­ra­ble­ment sur les réci­dives de décompensation.

Les autres mesures

  • Prise en charge pré­coce des pro­blèmes infec­tieux. Vac­ci­na­tion antigrippale.
  • Cor­rec­tion d’une éven­tuelle anémie.
  • Édu­ca­tion du patient et de son entou­rage : évi­ter toute modi­fi­ca­tion thé­ra­peu­tique intem­pes­tive et l’in­for­mer sur l’im­por­tance d’une sur­veillance cli­nique et bio­lo­gique sys­té­ma­tique régulière.
  • Pro­po­ser une sur­veillance de l’HTA par automesure.

=====================================

Trai­te­ment de l’in­suf­fi­sance car­diaque diastolique
Octobre 2010 – Source FMC trans­mise sur MGLIST – réfé­rences exactes perdues…

 

Il n’existe tou­jours pas de consensus.


La dys­fonc­tion dias­to­lique est par­ti­cu­liè­re­ment fré­quente chez les sujets âgés. Envi­ron 50 % des patients hos­pi­ta­li­sés pour insuf­fi­sance car­diaque aiguë ont une fonc­tion sys­to­lique conser­vée. Le trai­te­ment demeure cepen­dant empi­rique, ces patients étant géné­ra­le­ment exclus des grands essais contrô­lés. Ain­si, les stra­té­gies thé­ra­peu­tiques employées dans l’in­suf­fi­sance car­diaque dias­to­lique sont basées sur des don­nées concer­nant des petits groupes de patients, des expé­riences cli­niques et des concepts physiopathologiques.

Revoir :
l’In­suf­fi­sance car­diaque dis­to­lique ou Insuf­fi­sance car­diaque à fonc­tion sys­to­lique pré­ser­vée (ICFSP) [Lire]
Algo­rithme de diag­nos­tic de l’In­suf­fi­sance car­diaque dis­to­lique ou Insuf­fi­sance car­diaque à fonc­tion sys­to­lique pré­ser­vée (ICFSP= [Lire]
Prise en charge de I’In­suf­fi­sance car­diaque à fonc­tion sys­to­lique pré­ser­vée (Texte de 2009) [Lire]

Les diu­ré­tiques, néces­saires en cas de sur­charge hydro­so­dée, doivent être uti­lises avec pru­dence pour ne pas bais­ser exces­si­ve­ment la pré­charge et réduire ain­si le volume d’é­jec­tion sys­to­lique et le débit car­diaque. Une fois la pous­sée aigue jugu­lée, leur arrêt est possible.

les dérives nitres,
Pour la même rai­son, les dérives nitres, s’ils peuvent être utiles en phase aigue de décom­pen­sa­tion face a un oedeme aigu du pou­mon, doivent être uti­lises avec pon­dé­ra­tion puis arrêtés.

Les agents bra­dy­car­di­sants, bêta­blo­quants et inhi­bi­teurs cal­ciques sont uti­lises pour aug­men­ter la période de rem­plis­sage. Leur uti­li­sa­tion reste dif­fi­cile chez les sujets âges en cas de dys­fonc­tion sinu­sale ou de troubles conduc­tifs auriculo-ventriculaires.

Les medi­ca­ments blo­quant le sys­tème rénine-angio­ten­sine-aldo­sté­rone per­mettent de réduire l’hy­per­tro­phie ven­tri­cu­laire gauche en contrô­lant une hyper­ten­sion arté­rielle. Dans l’é­tude CHARM, chez des patients rela­ti­ve­ment jeunes (âge moyen 67 ans) ayant une insuf­fi­sance car­diaque a fonc­tion sys­to­lique conser­vée, un ARA II a dimi­nue la fré­quence des rehos­pi­ta­li­sa­tions sans réduire la mor­ta­li­té cardiovasculaire.
Plu­sieurs essais thé­ra­peu­tiques sont en cours avec les IEC, les bêta-blo­quants et les ARA II.

Le meilleur trai­te­ment de l’in­suf­fi­sance car­diaque dias­to­lique reste préventif :

  • trai­te­ment étio­lo­gique base sur le contrôle ten­sion­nel chez les hyper­ten­dus, la revas­cu­la­ri­sa­tion coro­naire et/ou le trai­te­ment anti-isché­mique en cas de mala­die coro­naire, le rem­pla­ce­ment val­vu­laire aor­tique chez les patients ayant un rétré­cis­se­ment aor­tique serre ;
  • la pré­ven­tion et le trai­te­ment rapide des fac­teurs pré­ci­pi­tant de décom­pen­sa­tion, notam­ment des aryth­mies atriales (FA ++), sont essentiels.

Derniers articles

Le pied douloureux de l’adulte : causes, symptômes, diagnostic, traitements

De multiples facteurs peuvent causer des douleurs au niveau du pied. Celles-ci peuvent invalider...

Mycoplasma pneumoniae : maladies caractéristiques, traitements

Les maladies infectieuses constituent un problème de santé majeur et figurent parmi les dix...

Paralysie faciale a frigore : causes, symptômes, diagnostic et traitement

La paralysie faciale a frigore (PFF) est l’une des formes les plus fréquentes des...

Ostéopénie : clinique, physiopathologie, étiologies, traitement

L’ostéopénie est un état de fragilité osseuse fréquent à partir de 50 ans. Elle est...

Pour aller plus loin

Le pied douloureux de l’adulte : causes, symptômes, diagnostic, traitements

De multiples facteurs peuvent causer des douleurs au niveau du pied. Celles-ci peuvent invalider...

Mycoplasma pneumoniae : maladies caractéristiques, traitements

Les maladies infectieuses constituent un problème de santé majeur et figurent parmi les dix...

Paralysie faciale a frigore : causes, symptômes, diagnostic et traitement

La paralysie faciale a frigore (PFF) est l’une des formes les plus fréquentes des...