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Quelle est la place de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ?

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http://www.bip31.fr/bip/BIP2009,%2016%20suppl1,%201–11.pdf
Pro­fes­seur Claude The­ry (Lille)

NDLR : Il est de bon ton, à l’heure actuelle de déni­grer l’intérêt et la place des digi­ta­liques dans l’insuffisance car­diaque. BIP31.fr a deman­dé au Pro­fes­seur Claude The­ry de Lille, car­dio­logue, de rap­pe­ler les don­nées de base issues des grands essais cli­niques. Nous le remer­cions vive­ment de ce texte court, clair, syn­thé­tique et si bien argumenté.

La digoxine est donc le seul pro­duit, avec les diu­ré­tiques, qui amé­liore les symp­tômes, dimi­nue le nombre d’hos­pi­ta­li­sa­tion pour insuf­fi­sance car­diaque et aug­mente les pos­si­bi­li­tés à l’ef­fort, en par­ti­cu­lier si la FE est basse, sans dimi­nuer l’es­pé­rance de vie. Elle est actuel­le­ment cer­tai­ne­ment très sous-utilisée.


L’efficacité de la digoxine chez les patients en insuf­fi­sance car­diaque chro­nique [Lire], en rythme sinu­sal, et avec alté­ra­tion de la fonc­tion sys­to­lique, repose sur des bases scien­ti­fiques solides. Il est utile de rap­pe­ler ces faits sou­vent injus­te­ment oubliés. [Etude DIG]

NB NB NB NB
L’efficacité de la digoxine chez les patients en insuf­fi­sance car­diaque chro­nique, en rythme sinu­sal est indi­quée lorsque la fonc­tion sys­to­lique est alté­rée (FEV < 40%)
Dans le cas de l’in­suf­fi­sance car­diaque dias­to­lique (càd à fonc­tion sys­to­lique conser­vée : FEV nor­male ou peu dimi­nuée > 45 %) ) la digoxine reste uti­li­sable en cas de FA et/ou de tachy­car­die. [Lire]

 

Source : http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4451
La sécu­ri­té d’emploi de la digoxine a été éva­luée par une revue sys­té­ma­tique de la lit­té­ra­ture par­ti­cu­liè­re­ment exhaus­tive (1960 – 2014) ayant inclus 52 études, plus de 600 000 patients et 4 mil­lions de patients-années d’ob­ser­va­tion. La méta-ana­lyse des ECR a mon­tré un effet neutre de la digoxine vs. contrôle (risque rela­tif 0,99 ; IC 95% : 0,93 – 1,05) en termes de mor­ta­li­té de toutes causes, contrai­re­ment à l’aug­men­ta­tion signi­fi­ca­tive de ce risque notée dans les études obser­va­tion­nelles. Les auteurs inter­prètent cette contra­dic­tion par l’in­suf­fi­sance du contrôle des biais dans les études obser­va­tion­nelles. Les hos­pi­ta­li­sa­tions ont été légè­re­ment moins fré­quentes sous digoxine dans tous les types d’études.


Les bêta-blo­quants et les IEC amé­liorent la sur­vie, mais les IEC ont peu d’effets sur les capa­ci­tés fonc­tion­nelles à l’effort. Quant aux bêta-blo­quants, ils les dimi­nuent, au moins de façon transitoire.

A l’inverse, l’étude RADIANCE avait mon­tré que l’arrêt de la digoxine dimi­nuait for­te­ment les pos­si­bi­li­tés d’effort et aug­men­tait d’un fac­teur 5 la fré­quence d’aggravation de l’insuffisance car­diaque mal­gré la pour­suite des diu­ré­tiques et IEC.

La grande étude DIG avait donc tiré au sort (digoxine contre pla­ce­bo) 6800 patients avec frac­tion d’éjection (FE) <0,45, rece­vant par ailleurs diu­ré­tiques et IEC. Après un sui­vi de 3 ans, cette étude a mon­tré que, contrai­re­ment aux autres inotropes, la digoxine exerce un effet neutre sur la mor­ta­li­té glo­bale, avec par ailleurs une dimi­nu­tion signi­fi­ca­tive de 25% de la mor­ta­li­té par insuf­fi­sance car­diaque et des hos­pi­ta­li­sa­tions pour insuf­fi­sance car­diaque (p<0,001).

Cette dimi­nu­tion est d’autant plus impor­tante que l‘insuffisance car­diaque est plus sévère (classe III ou IV de la NYHA) ou que la FE est basse : dimi­nu­tion de 32% lorsque la FE était < 0,25.
Dans cette étude, la digoxi­né­mie était en moyenne de 0,86 ng/ml.

Il est d’autre part impor­tant de sou­li­gner le fait que dans toutes les études récentes por­tant sur le trai­te­ment de l’insuffisance car­diaque, les patients étaient très majo­ri­tai­re­ment sous digoxine : 50 à 92% des patients étaient sous digoxine dans les essais sur les bêta-blo­quants, 68 à 94% dans ceux avec les IEC, 50 à 67% avec les ARA 2, et 75% avec la spironolactone.
Tous ces essais ont donc été réa­li­sés « à base de digoxine ».

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 Digoxine dans l’in­suf­fi­sance car­diaque diastolique
Mise au point par le Dr Y. Gouel (http://www.cardioblog.fr)
Il est clair que l’in­di­ca­tion prin­ceps de la digoxine est l’in­suf­fi­sance car­diaque sys­to­lique à coeur dila­té et/ou en fibril­la­tion auri­cu­laire. [Lire] L’é­tude DIG fait réfé­rence, mais en dehors des indi­ca­tions qui font concen­sus, on peut avoir un rai­son­ne­ment patho­gé­nique compte tenu des pro­prié­tés phar­ma­co­lo­giques de la digoxine
—- INOTROPE(+)
—- TONOTROPE(+)
—- CHRONOTROPE(-)
—- BATHMOTOPE(-)

1 et 2 montrent que l”’insuffisance dias­to­lique n”’est pas une très bonne indi­ca­tion de la digoxine car 1 n’est pas utile et 2 n’est pas souhaitable.
Reste l”’effet chro­no­trope (-) qui peut être utile sur un coeur trop rapide, si les béta­blo­quants ne suf­fisent pas et s’il n’y a pas de troubles de conduc­tion A‑V, en par­ti­cu­lier en cas de FA.
Mais les digi­ta­liques sont moins éco­nomes de l’éner­gie que les Béta blo­queurs qui doivent être pri­vi­lé­giés sur­tout si il existe un fac­teur ischémique

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