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INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË ET CHRONIQUE : CAUSE, SIGNES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENTS

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En Europe, le diag­nos­tic et le trai­te­ment de diverses patho­lo­gies doivent res­pec­ter un pro­to­cole mis en place par un orga­nisme com­pé­tent. Il s’agit de l’ESC (Euro­pean Socie­ty of Car­dio­lo­gy), un centre de réfé­rence euro­péen spé­cia­li­sé en car­dio­lo­gie. Afin de per­mettre de nou­veau une uni­ci­té dans la prise en charge en charge de l’insuffisance car­diaque (IC), elle a publié en 2016 de nou­velles lignes direc­trices. Celles-ci concer­naient le diag­nos­tic et le trai­te­ment de l’insuffisance car­diaque, que cette der­nière soit aiguë ou chro­nique. Voi­ci un réca­pi­tu­la­tif des dif­fé­rents chan­ge­ments appor­tés à l’ancienne édi­tion 2012.

Insuffisance cardiaque : présentation

L’insuf­fi­sance car­diaque (IC) sur­vient lorsque le cœur ne peut plus pom­per effi­ca­ce­ment le sang vers tous les organes du corps. Sans une bonne cir­cu­la­tion san­guine, toutes les fonc­tions impor­tantes de l’organisme sont alté­rées. En d’autres termes, l’IC est une mala­die qui rend le cœur faible ou rigide. Par consé­quent, les organes et les muscles ne reçoivent pas assez d’oxygène et de nutri­ments. Les vais­seaux san­guins se res­serrent et le sang ne cir­cule plus.

D’autre part, cette patho­lo­gie peut se pré­sen­ter sous des formes aiguë et chro­nique. Elle est dite aiguë lorsque les symp­tômes appa­raissent sou­dai­ne­ment et dis­pa­raissent assez rapi­de­ment. Cela peut sur­ve­nir après une crise car­diaque. En outre, elle peut être le résul­tat d’un pro­blème au niveau des valves car­diaques qui contrôlent le flux san­guin vers le cœur. Dans le cas de l’insuffisance car­diaque chro­nique, en revanche, les symp­tômes sont per­ma­nents et ne s’améliorent pas avec le temps.

Insuffisance cardiaque : différents types

En géné­ral, on dis­tingue deux types d’insuffisance car­diaque selon le côté qu’elle affecte : insuf­fi­sance car­diaque gauche et insuf­fi­sance car­diaque droite.

Insuffisance cardiaque gauche

L’insuffisance car­diaque gauche (ICG) touche le ven­tri­cule gauche. Ce der­nier repré­sente la cavi­té inté­rieure du cœur qui pompe le sang riche en oxy­gène vers les autres organes du corps. L’ICG peut aus­si se pré­sen­ter sous deux formes selon la dys­fonc­tion du muscle car­diaque :

  • Insuf­fi­sance car­diaque à frac­tion d’éjection réduite ;
  • Insuf­fi­sance car­diaque à frac­tion d’éjection préservée.

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (IC-FER)

Lorsque ce ven­tri­cule gros­sit, il n’arrive plus à se contrac­ter aus­si fort pour pom­per la quan­ti­té de sang néces­saire. Cela, pour la simple rai­son qu’il est deve­nu plus faible que d’habitude. Dans ce cas, les experts parlent d’une insuf­fi­sance car­diaque à frac­tion d’éjection du ven­tri­cule gauche réduite. Mais qu’appelle-t-on la frac­tion d’éjection ? On désigne par cette expres­sion la capa­ci­té des ven­tri­cules à se vider du sang pen­dant chaque bat­te­ment du cœur. Il faut par ailleurs noter que cette forme est asso­ciée à une dys­fonc­tion sys­to­lique.

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP)

Dans le cas de l’insuffisance car­diaque à frac­tion d’éjection pré­ser­vée, le cœur se contracte et pompe nor­ma­le­ment. Cepen­dant, sa cavi­té infé­rieure ; c’est-à-dire le ven­tri­cule gauche, devient plus épaisse et plus rigide que la nor­male. Par consé­quent, elle ne se détend pas et n’arrive plus à se rem­plir. Cela résulte géné­ra­le­ment d’une dys­fonc­tion de la dias­tole.

Insuffisance cardiaque droite

L’ICD affecte le côté droit du cœur, prin­ci­pa­le­ment le ven­tri­cule droit. Ce der­nier a pour rôle de pom­per le sang désoxy­gé­né qui pro­vient de l’oreillette droite vers les pou­mons afin de recueillir l’oxy­gène. S’il se trouve dans l’incapacité d’accomplir effi­ca­ce­ment ce rôle, on parle alors d’insuffisance car­diaque droite. Les experts estiment que ce type d’IC est cou­ram­ment dû à l’insuffisance car­diaque gauche. En effet, lorsque le sang s’accumule dans les pou­mons (carac­té­ris­tique de l’ICG), le VD doit le pom­per dou­ble­ment pour l’évacuer. À la longue, il s’épuise et n’arrive plus à jouer son rôle ini­tial. Outre ce fac­teur, des troubles au niveau des pou­mons ou d’autres organes peuvent pro­vo­quer une ICD.

Insuffisance cardiaque : causes

L’insuffisance car­diaque n’est géné­ra­le­ment pas sou­daine, mais se déve­loppe len­te­ment après une bles­sure au cœur. Celle-ci peut résul­ter par exemple d’une crise car­diaque, d’une sol­li­ci­ta­tion exces­sive du cœur due à des années d’hypertension non trai­tée ou d’une val­vule car­diaque malade.

Les autres causes cou­rantes pou­vant être à l’origine d’une insuf­fi­sance car­diaque peuvent être :

  • Une affec­tion coronarienne ;
  • Une crise car­diaque anté­rieure (infarc­tus du myocarde) ;
  • Une pres­sion arté­rielle éle­vée (hyper­ten­sion) ;
  • Une mala­die des valves cardiaques ;
  • Une car­dio­pa­thie congénitale ;
  • Une hyper­tro­phie car­diaque (car­dio­myo­pa­thie) ;
  • Une inflam­ma­tion de la paroi interne du cœur (endo­car­dite) ;
  • Une inflam­ma­tion du muscle car­diaque (myo­car­dite) ;
  • Un dia­bète.

On remarque que les per­sonnes qui pré­sentent ces patho­lo­gies sont plus sus­cep­tibles de déve­lop­per une insuf­fi­sance car­diaque que d’autres. Cepen­dant, il est recom­man­dé de tenir compte des fac­teurs de risque et de consul­ter un méde­cin pour un trai­te­ment pré­coce.

Insuffisance cardiaque : diagnostic et traitement selon les directives de l’ESC 2012

Insuf­fi­sance cardiaque

La Socié­té euro­péenne de car­dio­lo­gie, ou ESC est une orga­ni­sa­tion indé­pen­dante à but non lucra­tif créée il y a 70 ans. Elle est com­po­sée d’un cer­tain nombre de pra­ti­ciens et de spé­cia­listes en car­dio­lo­gie qui consacrent béné­vo­le­ment leur temps et leur exper­tise à la réduc­tion des mala­dies car­dio­vas­cu­laires. Son objec­tif prin­ci­pal est de faire pro­gres­ser le diag­nos­tic, le trai­te­ment et la sur­veillance des mala­dies cardiovasculaires.

En outre, l’ESC four­nit les résul­tats de ses études aux pro­fes­sion­nels de la car­dio­lo­gie dans le seul but d’améliorer le trai­te­ment des patients. Chaque année, le congrès géné­ral de l’ESC se tient dans dif­fé­rentes villes euro­péennes. Alors, de nou­velles direc­tives y sont prises, inté­grant les nou­velles décou­vertes et aban­don­nant les méthodes et pra­tiques consi­dé­rées comme obso­lètes. D’autres congrès plus res­treints sont éga­le­ment orga­ni­sés autour de thèmes clés de la car­dio­lo­gie, selon les besoins.

Insuffisance cardiaque : diagnostic 2012 ESC

Le car­dio­logue est la per­sonne habi­li­tée à dire si un patient souffre d’insuffisance car­diaque et dans quelle mesure elle a pro­gres­sé. Il devra exa­mi­ner scru­pu­leu­se­ment les anté­cé­dents médi­caux du patient ain­si que le tableau cli­nique fami­lial en ce qui concerne les mala­dies car­diaques. Pour l’examen phy­sique, le car­dio­logue devra exa­mi­ner le cœur, les pou­mons, l’abdomen et les jambes pour mettre à la recherche de signes d’insuffisance car­diaque. Il peut alors recher­cher des signes d’insuf­fi­sance car­diaque.

Examen physique

Les symp­tômes de l’insuffisance car­diaque ne sont pas tou­jours évi­dents. Cer­taines per­sonnes n’en ont aucun dans les tout pre­miers stades de la mala­die. Pour d’autres en revanche ils sont sou­vent consi­dé­rés comme des signes de vieillesse. Géné­ra­le­ment, au cours de la pre­mière phase de l’insuffisance car­diaque, les vic­times pré­sentent les symp­tômes suivants :

  • Fatigue ;
  • Essouf­fle­ment ;
  • Réten­tion d’eau dans les membres ;
  • Prise de poids ;
  • Gon­fle­ment des chevilles ;
  • Besoin fré­quent d’uriner la nuit ;
  • Dis­ten­sion abdo­mi­nale dou­lou­reuse et tendre ;
  • Dimi­nu­tion de l’appétit ;
  • Toux irri­table.

Une fois diag­nos­ti­quée, l’insuffisance car­diaque peut être soit une affec­tion aiguë, de courte durée, soit une affec­tion chro­nique, per­ma­nente.

Tests et examens diagnostiques

Les exa­mens recon­nus par l’ESC pour exclure ou confir­mer un diag­nos­tic d’insuffisance car­diaque sont les suivants :

  • Écho­car­dio­gra­phie ;
  • Élec­tro­car­dio­gramme (ECG) ;
  • Radio­gra­phie pulmonaire ;
  • Pep­tides natriurétiques ;
  • Épreuve d’effort ;
  • Cathé­té­risme cardiaque ;
  • Algo­rithme pour le diag­nos­tic de l’insuffisance cardiaque ;
  • Essais de rou­tine en laboratoire.

Il peut être néces­saire de pro­cé­der à d’autres tests.

Insuffisance cardiaque : traitement 2012 ESC

Les lignes direc­trices de l’ESC 2012 ont pu éta­blir des objec­tifs de prise en charge des per­sonnes atteintes de l’IC. D’abord, il s’agira :

  • De sou­la­ger les signes ain­si que les symptômes ;
  • D’éviter l’hospitalisation ;
  • D’améliorer la survie.

En ce qui concerne le trai­te­ment pro­pre­ment dit de l’IC, les méde­cins devraient uti­li­ser trois anta­go­nistes neu­ro­hu­mo­raux : inhi­bi­teur de l’enzyme de conver­sion de l’angiotensine (ECA), bêta­blo­quants et un anta­go­niste des récep­teurs des miné­ra­lo­cor­ti­coïdes ou de l’aldostérone (ARM). Leur effi­ca­ci­té dans la modi­fi­ca­tion de l’évolution de l’IC due à la dys­fonc­tion sys­to­lique a d’ailleurs été vali­dée par de nom­breux essais cli­niques. Tou­te­fois, on peut les com­bi­ner avec un diu­ré­tique pour le sou­la­ge­ment des signes de conges­tion résul­tant de la dys­fonc­tion du muscle car­diaque. Aus­si, les vic­times doivent les prendre sui­vant des doses pré­éta­blies. Pour finir, les lignes direc­trices de l’ESC 2012 ont dres­sé une liste des médi­ca­ments à évi­ter, sur­tout chez les per­sonnes atteintes de l’IC-FER. Par­mi ceux-ci figurent les sta­tines, les inhi­bi­teurs de la rénine et les anti­coa­gu­lants oraux.

Insuffisance cardiaque : changements des lignes directrices ESC 2016

L’ESC dans son édi­tion 2016 a appor­té quelques modi­fi­ca­tions aux lignes direc­trices éla­bo­rées en 2012. Celles-ci peuvent se résu­mer en sept points.

Nouvelles recommandations sur les critères diagnostiques de l’IC à FE réduite, à FE moyenne et à FE préservée

Pour diag­nos­ti­quer les types d’IC, les spé­cia­listes doivent désor­mais se baser sur la déter­mi­na­tion de la frac­tion d’éjection du ven­tri­cule gauche (FEVG). Ain­si, les per­sonnes pré­sen­tant une FEVG pré­ser­vée ont géné­ra­le­ment une FE ≥ 50 %. Quant à celles qui ont une FEVG réduite, leur FE est infé­rieure à 40 %. En conclu­sion, toutes les per­sonnes dont la FEVG se retrouve entre 41 et 49 % sont dans la moyenne. Dans ce cas, on parle d’IC à FEVG limite.

D’un autre côté, le diag­nos­tic de l’IC-FEP est plus com­plexe que celui de l’IC-FER, car la pre­mière ne pré­sente pas de dila­ta­tion du VG, mais plu­tôt des signes d’augmentation des pres­sions de rem­plis­sage et une dys­fonc­tion dias­to­lique. C’est pour­quoi les cri­tères de diag­nos­tic des patients atteints de ces deux types d’IC sont désor­mais unifiés.

Par consé­quent, pour diag­nos­ti­quer l’IC-FEP ou l’IC-FER, le pro­fes­sion­nel de san­té doit véri­fier les points suivants :

  • La vic­time doit pré­sen­ter les symp­tômes de l’IC en général.
  • Les FE doivent se retrou­ver dans les valeurs énu­mé­rées plus haut.
  • On doit noter des concen­tra­tions éle­vées de pep­tides natriu­ré­tiques (ANP) : BNP > 35 pg/ml ou NT-proBNP > 125 pg/ml.

En cas d’incertitude, il peut être néces­saire d’effectuer un test d’effort. Non­obs­tant, cela le méde­cin peut déter­mi­ner de manière inva­sive une aug­men­ta­tion des pres­sions de rem­plis­sage du VG pour confir­mer le diag­nos­tic. Selon les auteurs, l’identification claire de ces deux types d’IC devrait contri­buer à la recherche de meilleures options de traitement.

Nouvel algorithme pour le diagnostic de l’IC non aiguë selon l’évaluation de la probabilité

Insuf­fi­sance cardiaque

Dans ce nou­vel algo­rithme pro­po­sé, l’accent est mis sur la concen­tra­tion plas­ma­tique des ANP. Les auteurs de cette édi­tion 2016 ont pro­po­sé cette der­nière comme un test de diag­nos­tic ini­tial, prin­ci­pa­le­ment dans le cas de l’IC non aiguë. Pour ce faire, ils ont mis en évi­dence sa valeur pré­dic­tive néga­tive, en excluant les per­sonnes ayant des valeurs nor­males d’ANP.

Ain­si, en cas d’IC non aiguë, les per­sonnes pré­sentent les concen­tra­tions suivantes :

  • BNP : 35 pg/ml ;
  • NT-proBNP : 125 pg/ml.

Par contre, dans le cas de l’IC aiguë, elles ont des valeurs de BNP < 100 pg/ml et de NT-proBNP < 300 pg/ml. Ces valeurs s’appliquent éga­le­ment à l’IC-FER et à l’IC-FEP. On doit quand même pré­ci­ser qu’elles peuvent par­fois être infé­rieures et qu’une aug­men­ta­tion des concen­tra­tions d’ANP ne pour­rait défi­nir un diagnostic.

Recommandations pour prévenir, retarder l’apparition de l’IC ou prévenir le décès avant le début des symptômes

Ce point vise prin­ci­pa­le­ment les mesures visant à contrô­ler les fac­teurs de risque pour pré­ve­nir ou retar­der l’apparition de l’IC. Outre cela, ces recom­man­da­tions vont aider dans la pré­ven­tion de la mort subite chez les per­sonnes asymp­to­ma­tiques.

Hypertension artérielle (HTA)

Une per­ti­nence est don­née au contrôle de l’HTA par cer­tains médi­ca­ments (diu­ré­tiques, inhi­bi­teurs neu­ro­hu­mo­raux), effi­caces aus­si chez les patients avec ou sans anté­cé­dents d’infarctus du myocarde.

Diabète

L’accent est mis sur l’utilisation du trai­te­ment à l’empagliflozine, un inhi­bi­teur du cotrans­por­teur sodium-glu­cose de type 2. Il a récem­ment été démon­tré qu’il rédui­rait la mor­ta­li­té et les hos­pi­ta­li­sa­tions pour une IC chez les per­sonnes atteintes de dia­bète sucré de type 2.

Maladies coronariennes

L’utilisation des sta­tines est recom­man­dée chez les vic­times à haut risque ou ayant des anté­cé­dents de mala­dies car­dio­vas­cu­laires. Cela va per­mettre de réduire le taux de com­pli­ca­tions car­dio­vas­cu­laires, la mor­ta­li­té et l’apparition de l’IC.

Chez celles pré­sen­tant une mala­die coro­na­rienne stable sans dys­fonc­tion sys­to­lique du VG ni une IC, on peut admi­nis­trer des inhi­bi­teurs de l’ECA pour pré­ve­nir ou retar­der l’apparition de l’IC. Ce trai­te­ment vise aus­si la réduc­tion de la mor­ta­li­té cardiovasculaire.

Patients asymptomatiques présentant une FEVG réduite

Quelle que soit l’étiologie qui génère une FEVG réduite, les IEC (inhi­bi­teurs d’enzyme de conver­sion) peuvent réduire le risque d’IC ​​néces­si­tant une hos­pi­ta­li­sa­tion. Ce béné­fice n’a pas été démon­tré avec les bêta­blo­quants ou les ARM.

Lorsque la dété­rio­ra­tion de la FEVG est sévère (<30 %) et d’origine isché­mique, les méde­cins peuvent implan­ter un défi­bril­la­teur auto­ma­tique implan­table. Ladite pré­cau­tion per­met de pro­lon­ger la durée de vie d’au moins 40 jours, après un syn­drome coro­na­rien aigu.

Indications d’utilisation du nouveau composé sacubitril/valsartan LCZ696

Le nou­veau com­po­sé LCZ696 asso­cie un anta­go­niste des récep­teurs de l’angiotensine-II (val­sar­tan) et un inhi­bi­teur de la népri­ly­sine (sacu­bi­tril). Il s’est révé­lé plus effi­cace qu’un IEC (éna­la­pril) dans la réduc­tion du risque de décès et d’hospitalisation d’une vic­time d’IC.

Le sacu­bi­tril-val­sar­tan est donc recom­man­dé en rem­pla­ce­ment des IEC chez les patients qui res­tent symp­to­ma­tiques mal­gré un trai­te­ment médi­cal optimal

Il est tou­te­fois néces­saire de suivre les per­sonnes chez qui cette nou­velle molé­cule est uti­li­sée. Puisque dans l’essai, l’hypotension arté­rielle symp­to­ma­tique était plus fré­quente chez les vic­times sous trai­te­ment sacu­bi­tril-val­sar­tan.

Modification des indications de la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)

Les recom­man­da­tions CRT ont été mises à jour pour les per­sonnes qui pré­sentent une FEVG ≤ 35 % et qui res­tent symp­to­ma­tiques mal­gré le trai­te­ment opti­mal. Les prin­ci­paux cri­tères d’indication sont la durée du com­plexe QRS et sa morphologie.

Le degré de recom­man­da­tion le plus éle­vé concerne les vic­times avec un QRS > 150 msec (mil­li­se­condes à secondes) et une mor­pho­lo­gie de bloc de branche gauche com­plet (LBBB). Pour faible degré, on doit envi­sa­ger cette thé­ra­pie chez les per­sonnes avec un QRS entre 130 et 150 msec et une mor­pho­lo­gie autre que le LBBB. Chez les vic­times dont le com­plexe QRS est infé­rieur à 130 msec, son uti­li­sa­tion est déconseillée.

Concept de début de traitement précoce et simultané aux tests pertinents dans l’IC aiguë, selon la stratégie « time to treatment »

Chez les per­sonnes qui pré­sentent des symp­tômes d’IC aiguë (ICA), en rai­son d’une mor­ta­li­té éle­vée, l’initiation pré­coce d’un trai­te­ment adé­quat, ain­si que les tests de diag­nos­tic, sont de la plus haute impor­tance. Pour cette rai­son, en cas de sus­pi­cion d’ICA, le patient doit être préa­la­ble­ment stabilisé :

  • Soit par une assis­tance cir­cu­la­toire (phar­ma­co­lo­gique ou méca­nique) en cas de choc cardiogénique ;
  • Soit par une assis­tance ven­ti­la­toire en cas d’insuffisance respiratoire.

Le pro­ces­sus de diag­nos­tic doit être lan­cé ain­si que celui du trai­te­ment de ces patients. En ce sens, il fau­dra mettre l’accent sur l’utilité des ANP. En outre, la déter­mi­na­tion de la tro­po­nine est utile pour détec­ter un syn­drome coro­na­rien aigu en tant que cause de l’ICA. Outre cela, les spé­cia­listes recom­mandent de pro­cé­der à une écho­car­dio­gra­phie dans les 48 pre­mières heures. Sauf en cas d’instabilité hémo­dy­na­mique ou de sus­pi­cion de causes poten­tiel­le­ment mortelles.

Nouvel algorithme pour une stratégie combinée de diagnostic et de traitement de l’ICA selon la présence ou l’absence de congestion et d’hypoperfusion

Les lignes direc­trices de 2016 étoffent la rubrique dédiée à l’ICA par rap­port à l’édition pré­cé­dente en pro­po­sant un algo­rithme diag­nos­tique ou thé­ra­peu­tique basé sur la clas­si­fi­ca­tion du Dr Noh­ria. Celle-ci repose sur l’examen phy­sique au che­vet de la vic­time pour détec­ter les symp­tômes de conges­tion (humide contre sec) ou d’hypoperfusion péri­phé­rique (froid ou chaud). La com­bi­nai­son de ces options per­met d’identifier 4 groupes de vic­times, aidant ain­si à diri­ger la phase ini­tiale de traitement.

 

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