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Traitement de l´hypertension artérielle dans le diabète de type 2 :les recommandations de l´American College of Physicians.

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Snow V et al. Ann Intern Med 2003 ; 138 : 587–592.
Pr Phi­lippe Chanson

Voir éga­le­ment l’arbre déci­sion­nel HTA et Dia­bète [Lire]
Voir éga­le­ment MAJ 2010 : Dia­bète et hyper­ten­sion : L’as­so­cia­tion IEC-inhi­bi­teur cal­cique plus effi­cace qu’IEC-diu­ré­tique [Lire]

Un groupe de méde­cins amé­ri­cains a, au nom de l´American Col­lege of Phy­si­cians, pro­po­sé des recom­man­da­tions cli­niques suivantes .

  • Recom­man­da­tion 1 :
    Le contrôle de la pres­sion arté­rielle doit être une prio­ri­té dans la prise en charge des patients dia­bé­tiques de type 2

    En effet, 80 % des patients dia­bé­tiques de type 2 vont déve­lop­per une mala­die macro­vas­cu­laire ou en mou­rir. L´HTA est un fac­teur de risque signi­fi­ca­tif de mala­die car­dio­vas­cu­laire et contri­bue aus­si au déve­lop­pe­ment de la néphro­pa­thie et de la réti­no­pa­thie. Les études cli­niques por­tant sur le contrôle de la PA ont mon­tré des effets constants et majeurs sur la pré­ven­tion des évé­ne­ments cli­niques, en par­ti­cu­lier mor­ta­li­té et mor­bi­di­té car­dio­vas­cu­laire et peut-être pré­ven­tion des com­pli­ca­tions microvasculaires.

  • Recom­man­da­tion 2 :
    Les cli­ni­ciens doivent viser un objec­tif de PA à 135–80 mmHg chez leurs patients diabétiques.

    Dans l´étude HOT, une dif­fé­rence de 4 points dans la pres­sion dias­to­lique, pas­sant de 85 à 81 mmHg per­met une réduc­tion de 50 % du risque d´événement car­dio­vas­cu­laire chez les patients dia­bé­tiques. Une pres­sion dias­to­lique de 80 mmHg devrait être l´objectif chez les patients dia­bé­tiques. On ne sait pas clai­re­ment si obte­nir une PAD infé­rieure est béné­fique. Les objec­tifs de PA sys­to­lique n´ont pas été tes­tés dans des études ran­do­mi­sées mais l´UKPDS montre qu´une réduc­tion de 10 points de la PAS (de 154 mmHg à 144 mmHg) per­met une dimi­nu­tion sub­stan­tielle de la mor­ta­li­té liée au dia­bète et des dif­fé­rents évé­ne­ments. Ain­si si le niveau opti­mal de contrôle de la PAS n´a pas été clai­re­ment éta­bli, il semble rai­son­nable de viser une PAS de 130–135 mmHg selon les don­nées obte­nues dans l´étude ABCD.

  • Recom­man­da­tion 3 :
    Les diu­ré­tiques thia­zi­diques ou les inhi­bi­teurs de l´enzyme de conver­sion (IEC) peuvent être uti­li­sés en pre­mière ligne pour le contrôle de la pres­sion arté­rielle chez la plu­part des patients diabétiques.

    Dans l´étude ALLHAT, il n´y avait pas de dif­fé­rence dans les évé­ne­ments car­dio­vas­cu­laires ou les évé­ne­ments rénaux entre les diu­ré­tiques et les IEC dans le groupe des patients dia­bé­tiques. Tou­te­fois, les diu­ré­tiques lorsqu´ils sont com­pa­rés aux IEC sont asso­ciés à une réduc­tion signi­fi­ca­tive du taux d´accidents vas­cu­laires céré­braux et d´insuffisance car­diaque chez les Noirs.
    Il est donc vrai­sem­blable que les diu­ré­tiques thia­zi­diques doivent être uti­li­sés en pre­mière inten­tion chez les Noirs.

    Les anta­go­nistes des récep­teurs de l´angiotensine II (ARA) semblent une alter­na­tive accep­table aux IEC si ceux-ci ne sont pas bien tolé­rés. D´après les résul­tats de l´étude LIFE, les ARA peuvent aus­si être consi­dé­rés comme les médi­ca­ments de pre­mière inten­tion pour le contrôle de la PA chez les patients dia­bé­tiques de type 2 ayant une hyper­tro­phie ven­tri­cu­laire gauche. On ne dis­pose pas encore de résul­tats dans la popu­la­tion géné­rale des patients dia­bé­tiques de type 2 hyper­ten­dus avec ces médicaments.

    Dans une méta-ana­lyse effec­tuée avant les résul­tats de l´étude ALLHAT, sur quatre études com­pa­rant les IEC avec d´autres agents anti-hyper­ten­seurs, il avait été conclu que les IEC étaient des médi­ca­ments de choix chez les dia­bé­tiques de type 2 hyper­ten­dus. Ils semblent aus­si pou­voir être choi­sis pour leurs pro­prié­tés néphro-pro­tec­trices et pour la dimi­nu­tion de la mor­ta­li­té glo­bale comme obser­vée dans l´étude HOPE.
    En revanche, dans l´étude UKPDS, les beta-blo­quants et les IEC ont été trou­vés aus­si effi­caces. Cepen­dant les beta-blo­queurs font prendre du poids et obligent sou­vent à majo­rer les hypo­gly­cé­miants oraux ; ils ont néan­moins l´avantage d´être beau­coup moins coû­teux et d´être par­ti­cu­liè­re­ment inté­res­sants chez les patients ayant une patho­lo­gie coro­na­rienne connue.

    Les inhi­bi­teurs cal­ciques, s´ils sont plus effi­caces que le pla­ce­bo, semblent moins effi­caces que les IEC et semblent plu­tôt des­ti­nés à une uti­li­sa­tion en 2e ou 3e inten­tion mais doivent être évi­tés chez les dia­bé­tiques ayant eu un évé­ne­ment coro­na­rien récent.

  • Recom­man­da­tion 4 :
    La place res­pec­tive du contrôle gly­cé­mique et du contrôle de la pres­sion arté­rielle reste encore à définir.

    Etude PREMIER

    Cette étude avait comme double objec­tif de com­pa­rer l’im­pact de deux stra­té­gies thé­ra­peu­tiques sur la dimi­nu­tion de l’al­bu­mi­nu­rie et la pres­sion arté­rielle chez des patients hyper­ten­dus dia­bé­tiques de type 2
    • Une asso­cia­tion fixe à faible dose d’un IEC et d’un diu­ré­tique (per­in­do­pril et inda­pa­mide) pour 244 patients
    • une mono­thé­ra­pie par un IEC de réfé­ren­cen pour 237 aptients

    .

    Au terme d’une année de suivi

    • l’al­bu­mi­nu­rie a dimi­nué de 42 % dans le pre­mier groupe (asso­cia­tion fixe) et de 27% dans le second groupe (IEC de référence)
    • Les évè­ne­ments car­dio­vas­cu­laires graves ont dimi­nué de 60 % dans le groupe asso­cia­tion fixe com­pa­ra­ti­ve­ment à l’autre groupe

    Une étude de mor­bi­mor­ta­li­té (Advance) vient d’être mise en route qui vise à éta­blir si un controle ten­sion­nel inten­sif asso­cié à un contrôle strict de l’é­qui­libre gly­cé­mique per­mettent de réduite l’in­ci­dence des évè­ne­ments car­dio­vas­cu­laires chez des patients hyper­ten­dus dia­bé­tiques à haut risque.

    MAJ Quo­ti­med
    • L’objectif ten­sion­nel chez le diabétique

    L’étude HOT (Hyper­ten­sion Opti­mal Treat­ment) avait pour objec­tif de déter­mi­ner, dans une large popu­la­tion, l’objectif ten­sion­nel dias­to­lique per­met­tant d’éviter les com­pli­ca­tions car­dio-vas­cu­laires. Il s’agissait d’une popu­la­tion âgée de 50 à 80 ans, en moyenne 61,5 ans, et une dihy­dro­py­ri­dine était uti­li­sée en pre­mière intention.

    En consi­dé­rant seule­ment les 1 501 patients dia­bé­tiques, le nombre des évé­ne­ments car­dio-vas­cu­laires a été réduit de 51 % et la mor­ta­li­té car­dio-vas­cu­laire de 66 % dans le groupe qui avait atteint une PAD moyenne de 81,1 mmHg que dans le groupe de contrôle moins « strict » (PAD moyenne = 85,2 mmHg). Cette étude a en outre écar­té l’hypothèse d’une courbe en J puisque dimi­nuer la pres­sion arté­rielle en deçà de 140/80 ne semble pas préjudiciable.

    • Quels anti­hy­per­ten­seurs ? Plu­sieurs essais sug­gèrent la place des IEC dans la pré­ven­tion car­dio-vas­cu­laire et la néphro­pro­tec­tion chez les dia­bé­tiques. Il en est de même avec des don­nées plus récentes, pour les anta­go­nistes de l’angiotensine 2.

    Dans l’essai de l’UKPDS, l’atenolol et le cap­to­pril étaient com­pa­rables en termes de pré­ven­tion des com­pli­ca­tions macro- et micro­vas­cu­laires. Il est fon­da­men­tal de noter que dans le groupe contrôle ten­sion­nel strict, 29 % des patients durent prendre au moins trois anti­hy­per­ten­seurs. L’essai de contrôle plu­ri­fac­to­riel opti­mi­sé du STENO 2 récem­ment publié avait pour objec­tif d’évaluer l’effet du contrôle opti­mi­sé de l’équilibre gly­cé­mique, des para­mètres lipi­diques et ten­sion­nels dans une popu­la­tion de dia­bé­tiques de type 2 âgés en moyenne de 60 ans dont plu­sieurs avaient déjà eu des mani­fes­ta­tions cardio-vasculaires.

    Cet essai se révèle extrê­me­ment posi­tif puisque le risque d’événements car­dio-vas­cu­laires majeurs est réduit de moi­tié par cette démarche plu­ri­fac­to­rielle active. Il est men­tion­né que plus de la moi­tié des dia­bé­tiques durent prendre deux ou trois anti­hy­per­ten­seurs pour atteindre l’objectif ten­sion­nel sou­hai­té au-des­sous de 130/80 mmHg. C’est dire qu’il est extrê­me­ment pré­cieux d’avoir à notre dis­po­si­tion dif­fé­rentes familles d’antihypertenseurs.

    Les études chez les plus de 60 ans

    De grands essais ont tes­té spé­ci­fi­que­ment dans une popu­la­tion de sujets de plus de 60 ans atteints d’HTA sys­to­lique iso­lée l’efficacité d’un trai­te­ment anti­hy­per­ten­seur dans la pré­ven­tion des évé­ne­ments car­dio-vas­cu­laires majeurs. Il s’agit de l’étude SHEP (Sys­to­lic Hyper­ten­sion in the Elder­ly Pro­gram) et de l’étude SYST-Eur qui com­por­taient toutes deux des contin­gents impor­tants de dia­bé­tiques, res­pec­ti­ve­ment 583 et 492.

    L’essai SHEP a mon­tré qu’un trai­te­ment par une faible dose de diu­ré­tique (chlor­ta­li­done), asso­cié si besoin à l’aténolol ou à la réser­pine, per­met­tait par rap­port au pla­ce­bo une réduc­tion des évé­ne­ments car­dio-vas­cu­laires signi­fi­ca­tive, de 34 %, sur une durée de cinq ans.
    Les der­nières ana­lyses de l’étude Syst-Eur ont mis en évi­dence un béné­fice signi­fi­ca­tif de la nitren­di­pine pen­dant les deux années de sui­vi chez l’hypertendu dia­bé­tique (« Lan­cet » 1997). L’analyse a été récem­ment refaite en consi­dé­rant la nou­velle défi­ni­tion du diabète.
    Elle confirme les pre­mières don­nées (Arch Mal Cœur 2003). Par rap­port au pla­ce­bo, après ajus­te­ment sur de pos­sibles fac­teurs confon­dants, le trai­te­ment par la nitren­di­pine a réduit dans la popu­la­tion dia­bé­tique la mor­ta­li­té totale de 33 %, la mor­ta­li­té car­dio-vas­cu­laire de 70 %, l’ensemble des évé­ne­ments car­dio-vas­cu­laires de 61 %, les AVC de 73 % et l’ensemble des évé­ne­ments car­diaques de 61 %. Chez les non-dia­bé­tiques ‚le trai­te­ment par la nitren­di­pine a réduit de 23 % l’ensemble des évé­ne­ments car­dio-vas­cu­laires et de 38 % les AVC.
    L’effet de la nitren­di­pine sur la mor­ta­li­té totale, la mor­ta­li­té car­dio-vas­cu­laire et l’ensemble des évé­ne­ments car­dio-vas­cu­laires a été signi­fi­ca­ti­ve­ment plus ample chez les dia­bé­tiques que chez les non-dia­bé­tiques. En outre, ce trai­te­ment a éli­mi­né l’excès de risque car­dio-vas­cu­laire lié au diabète.

    Les inves­ti­ga­teurs de l’essai Syst-Eur ont com­pa­ré leurs propres résul­tats à ceux obser­vés lors de l’essai SHEP. La dif­fé­rence majeure entre les deux essais réside dans l’évolution obser­vée chez les patients dia­bé­tiques pour les­quels le trai­te­ment anti­hy­per­ten­seur repo­sant sur la nitren­di­pine a réduit les com­pli­ca­tions car­dio-vas­cu­laires et la mor­ta­li­té car­dio-vas­cu­laire beau­coup plus effi­ca­ce­ment que le trai­te­ment débu­tant par la chlortalidone.
    Ces don­nées per­mettent d’attribuer à la nitren­di­pine une place d’antihypertenseur de choix, en pre­mière inten­tion ou en asso­cia­tion, chez les patients dia­bé­tiques de type 2 atteints d’HTA sys­to­lique. Le béné­fice pour­rait s’appuyer sur l’absence d’effets méta­bo­liques délé­tères, un effet de pro­tec­tion rénale, des effets anti­oxy­dants et sur une influence favo­rable sur les carac­té­ris­tiques du flux san­guin et la fonc­tion endothéliale.

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