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Traitement de l´hypertension artérielle dans le diabète de type 2 :les recommandations de l´American College of Physicians.

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Snow V et al. Ann Intern Med 2003 ; 138 : 587-592.
Pr Philippe Chanson

Voir également l’arbre décisionnel HTA et Diabète [Lire]
Voir également MAJ 2010 : Diabète et hypertension : L’association IEC-inhibiteur calcique plus efficace qu’IEC-diurétique [Lire]

Un groupe de médecins américains a, au nom de l´American College of Physicians, proposé des recommandations cliniques suivantes .

  • Recommandation 1 :
    Le contrôle de la pression artérielle doit être une priorité dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2

    En effet, 80 % des patients diabétiques de type 2 vont développer une maladie macrovasculaire ou en mourir. L´HTA est un facteur de risque significatif de maladie cardiovasculaire et contribue aussi au développement de la néphropathie et de la rétinopathie. Les études cliniques portant sur le contrôle de la PA ont montré des effets constants et majeurs sur la prévention des événements cliniques, en particulier mortalité et morbidité cardiovasculaire et peut-être prévention des complications microvasculaires.

  • Recommandation 2 :
    Les cliniciens doivent viser un objectif de PA à 135-80 mmHg chez leurs patients diabétiques.

    Dans l´étude HOT, une différence de 4 points dans la pression diastolique, passant de 85 à 81 mmHg permet une réduction de 50 % du risque d´événement cardiovasculaire chez les patients diabétiques. Une pression diastolique de 80 mmHg devrait être l´objectif chez les patients diabétiques. On ne sait pas clairement si obtenir une PAD inférieure est bénéfique. Les objectifs de PA systolique n´ont pas été testés dans des études randomisées mais l´UKPDS montre qu´une réduction de 10 points de la PAS (de 154 mmHg à 144 mmHg) permet une diminution substantielle de la mortalité liée au diabète et des différents événements. Ainsi si le niveau optimal de contrôle de la PAS n´a pas été clairement établi, il semble raisonnable de viser une PAS de 130-135 mmHg selon les données obtenues dans l´étude ABCD.

  • Recommandation 3 :
    Les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs de l´enzyme de conversion (IEC) peuvent être utilisés en première ligne pour le contrôle de la pression artérielle chez la plupart des patients diabétiques.

    Dans l´étude ALLHAT, il n´y avait pas de différence dans les événements cardiovasculaires ou les événements rénaux entre les diurétiques et les IEC dans le groupe des patients diabétiques. Toutefois, les diurétiques lorsqu´ils sont comparés aux IEC sont associés à une réduction significative du taux d´accidents vasculaires cérébraux et d´insuffisance cardiaque chez les Noirs.
    Il est donc vraisemblable que les diurétiques thiazidiques doivent être utilisés en première intention chez les Noirs.

    Les antagonistes des récepteurs de l´angiotensine II (ARA) semblent une alternative acceptable aux IEC si ceux-ci ne sont pas bien tolérés. D´après les résultats de l´étude LIFE, les ARA peuvent aussi être considérés comme les médicaments de première intention pour le contrôle de la PA chez les patients diabétiques de type 2 ayant une hypertrophie ventriculaire gauche. On ne dispose pas encore de résultats dans la population générale des patients diabétiques de type 2 hypertendus avec ces médicaments.

    Dans une méta-analyse effectuée avant les résultats de l´étude ALLHAT, sur quatre études comparant les IEC avec d´autres agents anti-hypertenseurs, il avait été conclu que les IEC étaient des médicaments de choix chez les diabétiques de type 2 hypertendus. Ils semblent aussi pouvoir être choisis pour leurs propriétés néphro-protectrices et pour la diminution de la mortalité globale comme observée dans l´étude HOPE.
    En revanche, dans l´étude UKPDS, les beta-bloquants et les IEC ont été trouvés aussi efficaces. Cependant les beta-bloqueurs font prendre du poids et obligent souvent à majorer les hypoglycémiants oraux ; ils ont néanmoins l´avantage d´être beaucoup moins coûteux et d´être particulièrement intéressants chez les patients ayant une pathologie coronarienne connue.

    Les inhibiteurs calciques, s´ils sont plus efficaces que le placebo, semblent moins efficaces que les IEC et semblent plutôt destinés à une utilisation en 2e ou 3e intention mais doivent être évités chez les diabétiques ayant eu un événement coronarien récent.

  • Recommandation 4:
    La place respective du contrôle glycémique et du contrôle de la pression artérielle reste encore à définir.

    Etude PREMIER

    Cette étude avait comme double objectif de comparer l’impact de deux stratégies thérapeutiques sur la diminution de l’albuminurie et la pression artérielle chez des patients hypertendus diabétiques de type 2

    • Une association fixe à faible dose d’un IEC et d’un diurétique (perindopril et indapamide) pour 244 patients
    • une monothérapie par un IEC de référencen pour 237 aptients

    .

    Au terme d’une année de suivi

    • l’albuminurie a diminué de 42 % dans le premier groupe (association fixe) et de 27% dans le second groupe (IEC de référence)
    • Les évènements cardiovasculaires graves ont diminué de 60 % dans le groupe association fixe comparativement à l’autre groupe

    Une étude de morbimortalité (Advance) vient d’être mise en route qui vise à établir si un controle tensionnel intensif associé à un contrôle strict de l’équilibre glycémique permettent de réduite l’incidence des évènements cardiovasculaires chez des patients hypertendus diabétiques à haut risque.

    MAJ Quotimed
    • L’objectif tensionnel chez le diabétique

    L’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) avait pour objectif de déterminer, dans une large population, l’objectif tensionnel diastolique permettant d’éviter les complications cardio-vasculaires. Il s’agissait d’une population âgée de 50 à 80 ans, en moyenne 61,5 ans, et une dihydropyridine était utilisée en première intention.

    En considérant seulement les 1 501 patients diabétiques, le nombre des événements cardio-vasculaires a été réduit de 51 % et la mortalité cardio-vasculaire de 66 % dans le groupe qui avait atteint une PAD moyenne de 81,1 mmHg que dans le groupe de contrôle moins « strict » (PAD moyenne = 85,2 mmHg). Cette étude a en outre écarté l’hypothèse d’une courbe en J puisque diminuer la pression artérielle en deçà de 140/80 ne semble pas préjudiciable.

    • Quels antihypertenseurs ? Plusieurs essais suggèrent la place des IEC dans la prévention cardio-vasculaire et la néphroprotection chez les diabétiques. Il en est de même avec des données plus récentes, pour les antagonistes de l’angiotensine 2.

    Dans l’essai de l’UKPDS, l’atenolol et le captopril étaient comparables en termes de prévention des complications macro- et microvasculaires. Il est fondamental de noter que dans le groupe contrôle tensionnel strict, 29 % des patients durent prendre au moins trois antihypertenseurs. L’essai de contrôle plurifactoriel optimisé du STENO 2 récemment publié avait pour objectif d’évaluer l’effet du contrôle optimisé de l’équilibre glycémique, des paramètres lipidiques et tensionnels dans une population de diabétiques de type 2 âgés en moyenne de 60 ans dont plusieurs avaient déjà eu des manifestations cardio-vasculaires.

    Cet essai se révèle extrêmement positif puisque le risque d’événements cardio-vasculaires majeurs est réduit de moitié par cette démarche plurifactorielle active. Il est mentionné que plus de la moitié des diabétiques durent prendre deux ou trois antihypertenseurs pour atteindre l’objectif tensionnel souhaité au-dessous de 130/80 mmHg. C’est dire qu’il est extrêmement précieux d’avoir à notre disposition différentes familles d’antihypertenseurs.

    Les études chez les plus de 60 ans

    De grands essais ont testé spécifiquement dans une population de sujets de plus de 60 ans atteints d’HTA systolique isolée l’efficacité d’un traitement antihypertenseur dans la prévention des événements cardio-vasculaires majeurs. Il s’agit de l’étude SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) et de l’étude SYST-Eur qui comportaient toutes deux des contingents importants de diabétiques, respectivement 583 et 492.

    L’essai SHEP a montré qu’un traitement par une faible dose de diurétique (chlortalidone), associé si besoin à l’aténolol ou à la réserpine, permettait par rapport au placebo une réduction des événements cardio-vasculaires significative, de 34 %, sur une durée de cinq ans.
    Les dernières analyses de l’étude Syst-Eur ont mis en évidence un bénéfice significatif de la nitrendipine pendant les deux années de suivi chez l’hypertendu diabétique (« Lancet » 1997). L’analyse a été récemment refaite en considérant la nouvelle définition du diabète.
    Elle confirme les premières données (Arch Mal Cœur 2003). Par rapport au placebo, après ajustement sur de possibles facteurs confondants, le traitement par la nitrendipine a réduit dans la population diabétique la mortalité totale de 33 %, la mortalité cardio-vasculaire de 70 %, l’ensemble des événements cardio-vasculaires de 61 %, les AVC de 73 % et l’ensemble des événements cardiaques de 61 %. Chez les non-diabétiques ,le traitement par la nitrendipine a réduit de 23 % l’ensemble des événements cardio-vasculaires et de 38 % les AVC.
    L’effet de la nitrendipine sur la mortalité totale, la mortalité cardio-vasculaire et l’ensemble des événements cardio-vasculaires a été significativement plus ample chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. En outre, ce traitement a éliminé l’excès de risque cardio-vasculaire lié au diabète.

    Les investigateurs de l’essai Syst-Eur ont comparé leurs propres résultats à ceux observés lors de l’essai SHEP. La différence majeure entre les deux essais réside dans l’évolution observée chez les patients diabétiques pour lesquels le traitement antihypertenseur reposant sur la nitrendipine a réduit les complications cardio-vasculaires et la mortalité cardio-vasculaire beaucoup plus efficacement que le traitement débutant par la chlortalidone.
    Ces données permettent d’attribuer à la nitrendipine une place d’antihypertenseur de choix, en première intention ou en association, chez les patients diabétiques de type 2 atteints d’HTA systolique. Le bénéfice pourrait s’appuyer sur l’absence d’effets métaboliques délétères, un effet de protection rénale, des effets antioxydants et sur une influence favorable sur les caractéristiques du flux sanguin et la fonction endothéliale.

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