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TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION Que choisir en 2003 ?

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L’é­tude ALLHATa jeté le trouble dans un domaine où outre la pré­ven­tion des risques, « the big money » est en jeu…

Sur la base des don­nées dis­po­nibles (HOPE, LIFEALLHAT et ANBPS2 les diu­ré­tiques et les ß‑bloquants semblent demeu­rer appro­priés pour le trai­te­ment ini­tial de l’HTA essen­tielle non com­pli­quée et sans fac­teur de risque associé.

Les médi­ca­ments alter­na­tifs sont pré­fé­rables pour les patients ayant d’autres fac­teurs de risque coexistants.

  • Les IEC et les sar­tans sont utiles chez les patients avec dia­bète, néphro­pa­thie ou insuf­fi­sance car­diaque conges­tive (bien que les ß‑bloquants et les diu­ré­tiques sont aus­si utiles dans ce der­nier cas).
  • Les IEC peuvent éga­le­ment ser­vir dans les cas d’antécédents d’IDM ou de mala­die coronaire.
  • En post-IDM les ß‑bloquants sont aus­si recommandés.
  • Les inhi­bi­teurs cal­ciques béné­fi­cient sur­tout aux patients âgés à risque éle­vé d’AVC.

Si la PA n’est pas contrô­lée par une poso­lo­gie opti­male d’un pro­duit unique, un second agent au méca­nisme d’action com­plé­men­taire devrait être ajou­té. Le contrôle plus rapide de la PA obte­nu avec des asso­cia­tions rend celles-ci pri­mor­diales en pre­mière ligne dans les HTA plus sévères (stade 2 ou 3).
Voir à ce sujet la méthode du panier thé­ra­peu­tique

La majo­ri­té des études confirme ALLHAT que la mono­thé­ra­pie n’a qu’un temps . En favo­ri­sant la mono­prise ou au moins l’u­ti­li­sa­tion d’un seul pro­duit com­mer­cial, les asso­cia­tions fixes repré­sentent une stra­té­gie d’avenir.

Aucune molé­cule n’a réel­le­ment démon­tré une meilleure tolé­rance que les autres. Il faut tou­te­fois gar­der un œil chez l’homme sur les dif­fi­cul­tés d’érection (thia­zi­diques, b^tabloquants)qui bien évi­dem­ment joue­ra sur l’observance.

Dans le même registre, on pré­fé­re­ra des pro­duits peu oné­reux, voire des géné­riques et si pos­sible une monoprise.

Enfin il ne faut insis­ter sur l’im­por­tance des modi­fi­ca­tions du style de vie :

  • Main­tien oou retour vers le poids idéal
  • Acti­vi­té phy­sique régulière
  • Réduc­tion des graisses saturées
  • Apport accru en fruits et légumes
  • Limi­ta­tion du sodium alimentaire,
  • Sur­veillance de l’apport en potas­sium, en cal­cium et en magnésium
  • Arrêt du tabac
  • Réduc­tion de l’alcool.

Trai­te­ment phar­ma­co­lo­gique de l’HTA
Syn­thèse en 2003

Débu­ter par une mono­thé­ra­pie en pri­vi­lé­giant la mono­prise matinale.
En pre­mière inten­tion, 4 classes thé­ra­peu­tiques (diu­ré­tiques thia­zi­diques à faible dose, bêta-blo­quants, inhi­bi­teurs de l’en­zyme de conver­sion, dihy­dro­py­ri­dines de longue durée d’ac­tion) ont tout par­ti­cu­liè­re­ment fait la preuve de leur effi­ca­ci­té dans le trai­te­ment de l’H­TA essen­tielle et la pré­ven­tion de ses complications.

On choi­sit volontiers :

  • un IEC ou un Bêta-blo­quant chez un sujet jeune,
  • un Diu­ré­tiques ou un ICA ou un IEC chez un sujet âgé,
  • un Diu­ré­tiques ou un ICA chez un sujet de race noire,
  • un IEC chez un spor­tif de haut niveau.

Ce choix est par­fois gui­dé par la patho­lo­gie asso­ciée :

  • Patho­lo­gie car­diaque : insuf­fi­sance coro­naire (Bêta-blo­quant, ICA) ou insuf­fi­sance car­diaque (Diu­ré­tiques, IEC) ou anté­cé­dent d’in­suf­fi­sance myo­car­dique (Bêta-blo­quant, IEC).
  • Patho­lo­gie vas­cu­laire : migraines (Bêta-blo­quant) ; arté­rite ou syn­drome de Ray­naud (ICA, alpha-blo­quant, IEC).
  • BPCO sévère, asthme : évi­ter Bêta-blo­quant, pri­vi­lé­gier ICA.
  • Insuf­fi­sance rénale chro­nique : IEC à dose adap­tée (en l’ab­sence de sté­nose des artéres rénales), diu­ré­tique de l’anse à forte dose, Bêta-blo­quant, ICA.
  • Dia­bète : IEC ou éven­tuel­le­ment ICA.
  • Dys­li­pi­dé­mie : IEC, ICA, alpha-bloquants.
  • Syn­drome dépres­sif : évi­ter Bêta-blo­quant lipo­so­lubles et anti­hy­per­ten­seurs centraux.

Cer­taines asso­cia­tions sont par­ti­cu­liè­re­ment synergiques :

  • Diu­ré­tiques + Bêta-bloquant,
  • Diu­ré­tiques hypo­ka­lié­miant + IEC,
  • Diu­ré­tiques hypo­ka­lié­mant + Sartans,
  • Bêta-blo­quant + ICA type dihydropyridine,
  • IEC + inhi­bi­teur calcique,
  • Diu­ré­tiques + Alphabloquant,
  • Bêta-blo­quant + Alphabloquant.

La tri­thé­ra­pie doit res­ter inha­bi­tuelle (15 % des HTA)
Choi­sir un anti hyper­ten­seur de cha­cun des groupes 1, 2, 3.

  • Diu­ré­tique.
  • Bêta-blo­quant ou IEC ou anta­go­niste de l’an­gio­ten­sine II.
  • ICA ou alpha-1-blo­quant ou anti-hyper­ten­seur central.

Voir éga­le­ment :
—- Recom­man­da­tions en Hyper­ten­sion Arté­rielle et méde­cine car­dio­vas­cu­laire de la Socié­té Fran­çaise d’hy­per­ten­sion arté­rielle [Lire]
—- 2003 Euro­pean Socie­ty of Hypertension–European Socie­ty of Car­dio­lo­gy gui­de­lines for the mana­ge­ment of arte­rial hyper­ten­sion (pdf 454 Ko)[Lire]
—- Recom­man­da­tions du JNC 7 Mai 2003 (pdf 220 Ko) http://www.sfhta.org/pdf/jnc7.pdf

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