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ANTIVITAMINE K (AVK) : classification, indications, contre-indications

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La fibril­la­tion auri­cu­laire (ou fibril­la­tion atriale) est une mala­die car­diaque qui se carac­té­rise par une aryth­mie impor­tante. Elle concerne plus de 15 % de la popu­la­tion de plus de 75 ans et consti­tue un fac­teur de risque majeur de l’accident vas­cu­laire céré­brale. En milieu cli­nique, son diag­nos­tic est facile et repose sur dif­fé­rents exa­mens. Par exemple, l’électrocardiogramme et l’échographie cardiaque.

La prise en charge de la fibril­la­tion auri­cu­laire consiste géné­ra­le­ment en une hépa­ri­no­thé­ra­pie qui est relayée par une médi­ca­tion à base d’antivitamines K. L’hépa­rine est admi­nis­trée sys­té­ma­ti­que­ment au patient dès lors que le diag­nos­tic de la FA est posé. En revanche, la médi­ca­tion à base d’antivitamines K est non sys­té­ma­tique et dépend du score de CHADS. Elle peut selon les cir­cons­tances être rem­pla­cée par un autre trai­te­ment médi­ca­men­teux. Voi­ci ici l’essentiel sur les anti­vi­ta­mines K et le trai­te­ment de la fibril­la­tion auriculaire.

Antivitamine K : présentation

Une anti­vi­ta­mine K est un médi­ca­ment appar­te­nant à la famille des anti­coa­gu­lants oraux indi­rects. Elle est dis­po­nible en dif­fé­rentes doses. Dans les offi­cines phar­ma­ceu­tiques, on la retrouve prin­ci­pa­le­ment sous la forme de com­pri­més divi­sibles. Son admi­nis­tra­tion est géné­ra­le­ment faite par voie orale et elle a une demi-vie moyenne esti­mée à 30 heures.

À l’instar de tout anti­coa­gu­lant, l’acti­vi­té de l’antivitamine K va consis­ter en une inhi­bi­tion de la coa­gu­la­tion san­guine. En effet, une fois admi­nis­trée, l’antivitamine K va s’opposer au niveau du foie à la syn­thèse et à l’activité des fac­teurs de coa­gu­la­tions médiés par la vita­mine K, à savoir :

  • Le fac­teur de coa­gu­la­tion II ;
  • Le fac­teur de coa­gu­la­tion VII ;
  • Le fac­teur de coa­gu­la­tion IX ;
  • Le fac­teur de coa­gu­la­tion X ;
  • La pro­téine C ;
  • La pro­téine S.

Après la prise des pre­mières doses d’antivitamines K, tous les fac­teurs de coa­gu­la­tions dépen­dants de la vita­mine K ne sont pas immé­dia­te­ment inhi­bés. Ceux ayant une demi-vie supé­rieure à celle de l’antivitamine K sont habi­tuel­le­ment inhi­bés des heures voire des jours après l’inhibition de la syn­thèse des autres fac­teurs. Par consé­quent, l’effet anti­coa­gu­lant des anti­vi­ta­mines K n’est sou­vent per­cep­tible qu’au bout de plu­sieurs jours de traitements.

Au vu de cela, les anti­vi­ta­mines K ne sont pas des­ti­nées à être uti­li­sées dans les situa­tions urgentes. La plu­part du temps, elles sont pres­crites en relai à un autre trai­te­ment à effet anti­coa­gu­lant. Il est à noter, par ailleurs, que les anti­vi­ta­mines K font l’objet d’une grande varia­bi­li­té de réponses en rai­son de leurs carac­té­ris­tiques phar­ma­co­ci­né­tiques et pharmacodynamiques.

Sur le plan phar­ma­co­ci­né­tique, les anti­vi­ta­mines K se fixent prin­ci­pa­le­ment aux pro­téines plas­ma­tiques et ne sont méta­bo­li­sées qu’en pré­sence du CYP450. Pour cela, elles inter­agissent avec beau­coup de médi­ca­ments et même avec cer­taines sub­stances ali­men­taires. Leur acti­vi­té est alors sus­cep­tible d’être per­tur­bée et un risque impor­tant de varia­tion de réponses est observé.

D’un point de vue phar­ma­co­dy­na­mique, les réponses à un trai­te­ment à base d’AVK sont influen­cées par divers para­mètres notam­ment les apports exo­gènes et endo­gènes de vita­mine K, le taux de syn­thèse des fac­teurs de coa­gu­la­tions médiés par la vita­mine K et les dif­fé­rences géné­tiques. Ces para­mètres font que le trai­te­ment avec une anti­vi­ta­mine K est par­fois dif­fi­cile à équilibrer.

Antivitamine K : classes

ANTIVITAMINE K (AVK)

On dis­tingue à ce jour deux dif­fé­rentes classes d’antivitamines K. Il s’agit des anti­vi­ta­mines K déri­vées de la cou­ma­rine et des anti­vi­ta­mines K déri­vées de l’indanedione. Les anti­vi­ta­mines K déri­vées de la cou­ma­rine com­prennent la war­fa­rine (Cou­ma­dine®) et l’acénocoumarol (Sin­trom® et Mini­sin­trom®) et leur sub­stance active est la cou­ma­rine. Le prin­ci­pal repré­sen­tant de la deuxième classe d’antivitamines K, dont le prin­cipe actif est l’indanedione est la fluin­dione (Pre­vis­can®).

La war­fa­rine est l’antivitamine K la plus uti­li­sée de toutes les classes dis­po­nibles. Elle repré­sente d’ailleurs la seule anti­vi­ta­mine K de réfé­rence sur le plan inter­na­tio­nal. En effet, l’ensemble des essais cli­niques et de recherches por­tant sur les trai­te­ments à base d’AVK ont été effec­tués seule­ment avec elle.

Antivitamine K : indication dans le traitement de la fibrillation auriculaire

Dans le trai­te­ment de la fibril­la­tion auri­cu­laire, l’antivitamine K est pres­crite aux patients pré­sen­tant un risque impor­tant de faire un acci­dent vas­cu­laire céré­brale (AVC). Elle est la com­po­sante prin­ci­pale du trai­te­ment anti­throm­bo­tique dont le but est de dimi­nuer le risque d’accidents throm­boem­bo­liques et prin­ci­pa­le­ment le risque d’AVC.

Géné­ra­le­ment, dans le trai­te­ment anti­throm­bo­tique d’une fibril­la­tion auri­cu­laire, les anti­vi­ta­mines K sont admi­nis­trées en absence de contre-indi­ca­tions lorsque le score de CHADS est supé­rieur à deux. Pour un score de CHADS infé­rieur à un, la conduite à tenir est toute autre et l’utilisation d’une anti­vi­ta­mine K est pros­crite.

Score de CHADS : méthode de calcul

Le score de CHADS est un score uti­li­sé pour esti­mer le risque pour un patient souf­frant d’une fibril­la­tion auri­cu­laire non val­vu­laire de faire un acci­dent vas­cu­laire céré­bral. Il est cal­cu­lé sur la base des fac­teurs cli­niques de risque non écho­gra­phique majeur asso­cié à la sur­ve­nue d’un AVC qui regroupe :

  • La frac­tion d’éjection ven­tri­cu­laire gauche ;
  • L’hypertension arté­rielle (HTA) ;
  • L’âge ;
  • Le dia­bète ;
  • Les anté­cé­dents d’accident vas­cu­laire cérébral.

Le cal­cul du score de CHADS se fait en deux étapes simples. Dans un pre­mier temps, pour chaque fac­teur de risque cité, un point spé­ci­fié est attri­bué par le méde­cin trai­tant au regard des carac­té­ris­tiques cli­niques du patient. Il varie de 0 à 2 et dépend des normes de cota­tion défi­nies pour l’attribution de points dans le sys­tème de cal­cul de score CHADS. Ces der­nières sont dis­po­nibles dans la rubrique ci-dessous.

La deuxième étape du cal­cul du score de CHADS consiste en une addi­tion des points attri­bués pour chaque para­mètre. Le total obte­nu cor­res­pond au score de CHADS. Il fluc­tue de 0 à 6 et per­met d’apprécier objec­ti­ve­ment le risque d’un acci­dent vas­cu­laire céré­bral après une fibril­la­tion auri­cu­laire non val­vu­laire.

Score de CHADS : normes de cotation

Pour chaque para­mètre uti­li­sé pour le cal­cul du score de CHAS, voi­ci les normes de cota­tion définies.

Fraction d’éjection ventriculaire gauche

Dans le sys­tème de CHADS, pour le para­mètre « frac­tion d’éjection ven­tri­cu­laire gauche » le point attri­buable est com­pris entre 0 et 1. Une note de 0 est attri­buée au patient lorsque la frac­tion d’éjection rele­vée est supé­rieure à 35 %. Dans le cas contraire, c’est-à-dire lorsque la frac­tion d’éjection rele­vée est infé­rieure à 35 %, on lui attri­bue une note de 1. Une faible frac­tion d’éjection ven­tri­cu­laire est géné­ra­le­ment un signe d’insuffisance car­diaque ou de dys­fonc­tion ven­tri­cu­laire.

Hypertension artérielle (HTA)

À l’instar du para­mètre pré­cé­dent, pour le para­mètre « hyper­ten­sion arté­rielle » du sys­tème de CHADS le maxi­mum de point attri­buable est 1. Une note de 0 est attri­buée au malade lorsqu’il pré­sente une pres­sion arté­rielle sys­to­lique (PAS) infé­rieure à 160 mmHg. Cela implique qu’il n’est pas hyper­ten­du. Par contre, s’il pré­sente une pres­sion arté­rielle sys­to­lique supé­rieure à 160 mmHg, cela sup­pose qu’il est hyper­ten­du. Une note de 1 lui est alors attribuée.

Âge

Le para­mètre « âge » du sys­tème de cal­cul de score de CHADS est noté sur 1. Une note de 0 est attri­buée au patient souf­frant d’une fibril­la­tion auri­cu­laire d’âge infé­rieure à 75. À l’inverse, une note de 1 est attri­buée au patient souf­frant d’une fibril­la­tion auri­cu­laire dont l’âge est supé­rieur à 75. En effet, après une fibril­la­tion auri­cu­laire, le risque d’accident vas­cu­laire céré­bral est impor­tant chez les per­sonnes âgées de plus de 75 ans.

Diabète

Dans le sys­tème de cal­cul de score de CHADS, le para­mètre « dia­bète » est éga­le­ment noté sur 1 point. Une note de 0 est attri­buée aux patients atteints de fibril­la­tion auri­cu­laire qui ne souffrent pas de dia­bète. À l’opposé, une note de 1 est attri­buée aux patients atteints de fibril­la­tion auri­cu­laire qui pré­sentent une comor­bi­di­té comme le diabète.

Il est à noter ici que l’attribution des points n’est pas fonc­tion du type de dia­bète ou encore de ses carac­té­ris­tiques (ancien­ne­té, équi­libre). Ain­si, même si le dia­bète du patient consi­dé­ré a pu être contrô­lé, une note égale à 1 lui est éga­le­ment attri­buée. On entend, par ailleurs, par un dia­bète contrô­lé, un dia­bète qui a pu être équi­li­bré par un trai­te­ment médical.

Antécédents d’accident vasculaire cérébral

Ce der­nier para­mètre du sys­tème de cal­cul de score de CHADS est la plus cotée de toutes. Elle est notée sur deux points. Une note de 0 est attri­buée au patient lorsqu’il ne pré­sente aucun anté­cé­dent d’accident vas­cu­laire céré­bral. En revanche, une note de 2 lui est attri­buée s’il pré­sente un ou plu­sieurs anté­cé­dents d’accident vas­cu­laire céré­bral.

Pour rap­pel, les prin­ci­paux fac­teurs de risque de l’acci­dent vas­cu­laire céré­bral sont :

  • L’accident isché­mique transitoire ;
  • L’embolie pul­mo­naire ;
  • L’accident vas­cu­laire céré­bral mineur.

Outre ces fac­teurs de risque, les anté­cé­dents fami­liaux qui sont sou­vent mis de côté consti­tuent aus­si un fac­teur de risque non négli­geable de l’accident vas­cu­laire cérébral.

Score de CHADS : interprétation

Après une fibril­la­tion auri­cu­laire, en absence d’un trai­te­ment anti­throm­bo­tique, le risque de sur­ve­nue d’un AVC par année en fonc­tion du score de CHADS obte­nu est pré­ci­sé dans le tableau suivant.

Score de CHADS Risque de sur­ve­nue d’un AVC
0/6 1,9 % par année
1/6 2,8 % par année
2/6 4 % par année
3/6 5,9 % par année
4/6 8,5 % par année
5/6 12,5 % par année
6/6 18,2 % par année

Antivitamine K : mode d’administration dans le traitement de la fibrillation auriculaire

ANTIVITAMINE K (AVK)

Dans le trai­te­ment de la fibril­la­tion auri­cu­laire non val­vu­laire avec un score de CHADS supé­rieur à 2, l’antivitamine K est uti­li­sée en com­plé­ment de l’héparine. Immé­dia­te­ment après, le diag­nos­tic de la fibril­la­tion auri­cu­laire est posé et le patient est sys­té­ma­ti­que­ment mis sous la cal­ci­pa­rine. Ensuite, quelque temps après l’utilisation de la cal­ci­pa­rine, une anti­vi­ta­mine K est inté­grée au trai­te­ment par chevauchement.

Envi­ron 36 heures après l’administration de l’antivitamine K, un pre­mier contrôle d’INR est fait. Il est réité­ré toutes les 48 heures, soit chaque deux jours, jusqu’à ce que le trai­te­ment soit entiè­re­ment équi­li­bré. En géné­ral, après 2 ou 3 contrôles d’INR réa­li­sées en zone thé­ra­peu­tique, l’administration de la cal­ci­pa­rine est stoppée.

Contrôle d’INR : intérêt

Le contrôle d’INR (ou Inter­na­tio­nal Nor­ma­li­zed Ratio) mesure sous des condi­tions spé­ci­fiques le temps pré­cis de coa­gu­la­tion d’un patient trai­té avec une anti­vi­ta­mine K et le com­pare au temps de coa­gu­la­tion d’un patient ne rece­vant pas d’antivitamine K. En prin­cipe, chez une per­sonne ne pre­nant aucune anti­vi­ta­mine K ou un quel­conque autre trai­te­ment anti­coa­gu­lant, l’INR moyenne est égale à 1. Il est rare qu’il atteigne 2. Chez un patient pre­nant une anti­vi­ta­mine K, par contre, il est tou­jours supé­rieur à 1. En règle géné­rale, il aug­mente avec le temps de coagulation.

Il est impor­tant pour le méde­cin trai­tant de le contrô­ler afin d’identifier l’INR cible. Il s’agit de la valeur de l’INR pour laquelle le temps de coa­gu­la­tion per­met un trai­te­ment effi­cace. Bien sou­vent, il est com­pris entre 2 et 3. Dans le trai­te­ment de la fibril­la­tion auri­cu­laire, après l’administration d’une anti­vi­ta­mine K, lors des contrôles d’INR un réajus­te­ment doit être fait dans les cir­cons­tances suivantes :

  • INR obte­nue infé­rieure à 2, en géné­ral cela veut signi­fier que la dose d’antivitamine K admi­nis­trée est faible et doit être augmentée ;
  • INR obte­nue supé­rieure à 3, en géné­ral cela veut signi­fier que la dose d’antivitamine K admi­nis­trée est forte et doit être diminuée.

Chez cer­tains patients il n’y a qu’après une INR supé­rieure à 3 que le trai­te­ment est effi­cace. Dans ce cas, seul le méde­cin trai­tant pour­ra déci­der s’il faut réduire la dose d’antivitamine K admi­nis­trée au patient. Quoiqu’il en soit, il est impor­tant de sou­li­gner qu’une INR supé­rieure à 5 est géné­ra­le­ment asso­ciée un risque hémor­ra­gique impor­tant.

Antivitamine K : durée du traitement

Pour la prise en charge d’une fibril­la­tion auri­cu­laire non val­vu­laire avec un score de CHADS supé­rieur à 2, la durée du trai­te­ment anti­throm­bo­tique n’est pas figée. Elle dépend de plu­sieurs para­mètres, dont le plus impor­tant est la cor­rec­tion de la fibril­la­tion auri­cu­laire.

La prise d’antivitamines K doit conti­nuer aus­si long­temps que durent les symp­tômes de la fibril­la­tion auri­cu­laire. Cepen­dant, si la fibril­la­tion auri­cu­laire non vul­vaire a pu être contrô­lée, l’administration d’antivitamines K peut être arrê­tée un mois envi­ron après la cardioversion.

Antivitamine K : contre-indications

À l’instar de tout pro­duit phar­ma­ceu­tique, les anti­vi­ta­mines K font l’objet de nom­breuses contre-indi­ca­tions. Ain­si, elles ne doivent pas être uti­li­sées dans les cir­cons­tances sui­vantes :

  • La gros­sesse ou l’allaitement ;
  • Une aller­gie aux sub­stances actives des anti­vi­ta­mines K ou à l’un des ingré­dients qui entrent dans sa composition ;
  • La pré­sence d’un ulcère gas­tro­duo­dé­nal évolutif ;
  • Une inter­ven­tion chirurgicale ;
  • Une insuf­fi­sance rénale ;
  • Une insuf­fi­sance hépatique.

Le patient a obli­ga­tion d’infor­mer le méde­cin trai­tant lorsqu’il pré­sente une contre-indi­ca­tion aux anti­vi­ta­mines K. Autre­ment dit, il s’expose à des com­pli­ca­tions graves. En situa­tion de contre-indi­ca­tions, les anti­vi­ta­mines K sont géné­ra­le­ment rem­pla­cées par d’autres médi­ca­ments.

 

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