Mise au point 12/2015 – Univadis
Recommandations 2016 de la Société Européenne de Cardiologie
Ces recommandations 2015 éditées en collaboration avec la société française de cardiologie et la société française de médecine d’urgence reprennent les modalités de gestion de la fibrillation atriale (FA) en médecine d’urgence. Elles sont établies à partir des récentes recommandations européennes.(Source : univadis.fr)

1) Introduction :

Activité anarchique du myocarde atrial liée à des foyers ectopiques
Prévalence augmente avec l’âge
Entraine une baisse du volume d’éjection systolique par perte de la systole auriculaire
FA valvulaire : présence d’une valve mitrale rhumatismale ou mécanique

2) Manifestations aiguës :

Tachycardie, palpitations
Insuffisance cardiaque
Complications thrombo-emboliques : accident vasculaire cérébral
Syncope

3) Diagnostic :

– Pouls irrégulier
– Espaces R-R irréguliers : arythmie
– Ondes p non distinguées
– Fréquence des ondes p élevées : supérieure à 300/min

4) Classification :

FA inaugurale : premier épisode
FA paroxystique : réduction en moins de 7 jours, généralement moins de 48h
FA persistante : persiste au-delà de 7 jours
FA permanente : acceptée, d’une durée supérieure à 1 an

5) Evaluation du patient :

Date et heure d’apparition des symptômes
Antécédents et facteur de risque cardio-vasculaires
—- Cardiomyopathie ischémique, hypertrophique
—- Valvulopathie

Recherche d’un facteur déclenchant

• Cardiaque : décompensation cardiopathie, hypovolémie, myocardite, péricardite
• Sepsis
• Embolie pulmonaire
• Hyperthyroïdie
• Fièvre
• Effort
• Métabolique : hypokaliémie, hypothermie, acidose, hypoxémie
• Toxique : alcoolisation, cocaïne, amphétamines

Evaluation hémodynamique : pression artérielle, fréquence cardiaque
Signes de mauvaise tolérance cardiaque : douleur thoracique, œdème pulmonaire
Evaluation respiratoire : fréquence respiratoire, saturation en oxygène

Bilan biologique :

• NFS, fonction rénale, ionogramme sanguin
• TSH
• Bilan d’hémostase
• Dans certaines situations : BNP, calcémie, bilan hépatique

Echographie cardiaque par voie trans-thoracique en cas de FA mal tolérée
Radiographie thoracique de face

 

NB NB NB L’urgence dans la FA est le contrôle de la fréquence cardiaque. La stratégie dépend de la tolérance. Une anticoagulation curative est nécessaire dans la majorité des cas à la phase initiale. Elle sera poursuivie ou non selon l’évolution et le calcul des risques thrombo-embolique et hémorragique.

6) Evaluation du risque thrombo-embolique :

2010

Risque thrombo-embolique si score > 1

Pour un score CHADS2 ou CHA2DS2-VASC >= 2, l’ESC recommande un traitement anticoagulant oral en privilégiant la coumadine.
NB NB : l’alternative des NACO [Lire]
Mais dès que ce score est égal à 1, l’ESC préconise d’envisager un traitement par l’aspirine (75-325 mg) – en conseillant de privilégier les antivitamines K (AVK) par rapport à l’aspirine.
INR cible 2,5 – Zone thérapeutique Entre 2 et 3.0

 

les recommandations 2016 pour la prise en charge de la fibrillation atriale Congrès de la Société Européenne de Cardiologie. Source Medscape. 29 août 2016. Toujours, avant d’entamer un traitement pour la prise en charge de la fibrillation atriale, il faut réaliser bien évidemment un électrocardiogramme, mais aussi de manière systématique, une échocardiographie cardiaque. Elle est particulièrement indispensable si on precrit un NACOTraitement anticoagulant : des recommandations différentes pour les femmes et les hommes Le score CHA2DS2-VASc reste d’actualité mais il existe des recommandations bien distinctes pour les femmes et pour les hommes. Un traitement anticoagulant doit être prescrit chez les hommes qui ont un score de CHA2DS2-VASc > 2. Chez les femmes, ce traitement doit être prescrit si elles ont un score > 3. Reste le problème pour les patients qui ont un score de CHA2DS2-VASc à 1 chez les hommes, ou à 2 chez les femmes càd avec un faible risque embolique. mais qui ont quand même un risque embolique. La décision reste au cardiologue praticien mais en prenant bien évidemment en compte le risque hémorragique (Score HAS-BLED), l’activité du patient, le choix du patient.En ce qui concerne les 4 anticoagulants directs (NACO), la Société Européenne de Cardiologie recommande en cas d’initiation de traitement anticoagulant plutôt l’utilisation de ces anticoagulants directs que les anti-vitamine K (AVK). En ce qui concerne le remplacement d’un traitement anticoagulant par AVK et chez un patient chez qui les INR sont bien stables, et bien là le « switch » de l’AVK vers les anticoagulants directs est recommandé avec un très faible niveau de recommandation, un niveau 2 B ; ceci peut se traduire que chez un patient qui est stable sous AVK, il est tout de même recommandé de poursuivre les anti-vitamine K directs. Texte complet 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS [Lien / eurheartj.oxfordjournals.org]

Evaluation du risque hémorragique par le score HAS-BLED

7) Traitement rythmique en médecine d’urgence :

8) Patients éligibles à la cardioversion :

– FA < 48h
– FA > 48h après anticoagulation curative pendant 3 semaines

Dans tous les cas, début d’une anticoagulation avant la cardioversion
Poursuite de l’anticoagulation au moins 4 semaines après la cardioversion
Poursuite au décours en fonction du score de CHA2DS2VASC

9) Indications d’hospitalisation :

Mauvaise tolérance de la FA
Terrain : âge élevé, polymédication
Comorbidités : cardiopathie, insuffisance rénale ou hépatique
Facteur déclenchant métabolique ou sepsis