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RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE SI SCORE > 1

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La fibril­la­tion auri­cu­laire ou encore fibril­la­tion atriale (FA) est l’arythmie car­diaque la plus fré­quente. Elle aug­mente le risque d’événements throm­boem­bo­liques. Les trai­te­ments anti­throm­bo-embo­liques peuvent consi­dé­ra­ble­ment réduire ce risque, mais aug­mentent la pro­ba­bi­li­té de faire des hémor­ra­gies (hémor­ra­gie intracrânienne).

Par ailleurs, le risque n’est pas le même chez toutes les per­sonnes atteintes. C’est dans cette optique que les spé­cia­listes ont déve­lop­pé diverses échelles de stra­ti­fi­ca­tion du risque throm­bo-embo­lique. Il s’agit notam­ment des scores CHADS2 ou CHA2D­S2-VASc. Ils per­mettent d’optimiser le trai­te­ment anti­throm­bo-embo­lique par l’évaluation du risque embo­lique et de celui hémorragique.

Fibrillation atriale : qu’est-ce que c’est ?

La fibril­la­tion atriale ou auri­cu­laire (FA) est l’arythmie car­diaque la plus cou­rante dans le monde. Elle affecte les oreillettes du cœur et pro­voque un bat­te­ment irré­gu­lier du cœur. En outre, elle se carac­té­rise par une conduc­tion anor­male des impul­sions de contrac­tion car­diaque, de sorte que les parois des oreillettes sont sou­mises à un stress conti­nu. Cela a éga­le­ment un effet néga­tif sur l’activité des ven­tri­cules et sur le flux san­guin qui en résulte.

Il existe plus types de fibril­la­tion auri­cu­laire à savoir :

  • la fibril­la­tion paroxystique
  • la fibril­la­tion persistante
  • la fibril­la­tion permanente.

La fibril­la­tion auri­cu­laire recon­naît dif­fé­rentes causes, notam­ment les mala­dies et troubles car­diaques. Par exemple, on peut citer la val­vu­lo­pa­thie, l’hyperthyroïdie, le dia­bète et l’infarctus du myo­carde. Les prin­ci­paux symp­tômes de cette patho­lo­gie sur­viennent rapi­de­ment et consistent géné­ra­le­ment en :

  • des pal­pi­ta­tions car­diaques (ou palpitations) ;
  • des ver­tiges ;
  • des dou­leurs thoraciques ;
  • une dys­pnée.

Pour le diag­nos­tic de la fibril­la­tion auri­cu­laire, le méde­cin trai­tant doit effec­tuer une éva­lua­tion car­dio­lo­gique, un élec­tro­car­dio­gramme, un écho­car­dio­gramme, une radio­gra­phie pul­mo­naire et des ana­lyses. Il convient de noter que le trai­te­ment dépend du type de FA et de ses causes. L’absence de prise en charge de la fibril­la­tion auri­cu­laire peut entraî­ner des complications.

Selon les don­nées, en France on obser­ve­rait plus de 200 000 nou­veaux cas chaque année. L’indice de cette mala­die aug­mente avec l’âge, si bien qu’au-delà de 80 ans la pré­va­lence de la FA est supé­rieure à 10 %. Envi­ron un quart de la popu­la­tion mon­diale pré­sente un risque éle­vé de souf­frir de la fibril­la­tion atriale à un moment don­né de leur vie.

Fibrillation atriale : complications

La fibril­la­tion atriale est l’une des formes les plus sévères d’arythmie car­diaque. En effet, elle pro­voque des alté­ra­tions hémo­dy­na­miques qui sont les consé­quences directes de la perte de la contrac­tion des oreillettes du cœur et des troubles de la fré­quence car­diaque (géné­ra­le­ment éle­vée). Elles peuvent alors pro­vo­quer une insuf­fi­sance car­diaque.

L’autre prin­ci­pal risque de FA est que la stase cir­cu­la­toire dans l’oreillette (throm­bus) entraîne le plus sou­vent une embo­lie arté­rielle. Aus­si, il est bien connu que la fibril­la­tion auri­cu­laire est asso­ciée à une aug­men­ta­tion du risque d’accidents throm­bo-embo­liques arté­riels, prin­ci­pa­le­ment dans le cer­veau (AVC isché­mique) et dans le sys­tème péri­phé­rique. Au total, 20 à 25 % des AVC isché­miques sont d’origine car­dio-embo­lique.

Par ailleurs, la FA non val­vu­laire (absence de val­vu­lo­pa­thie mitrale ou de pro­thèse val­vu­laire car­diaque) est la cause car­diaque la plus fré­quente asso­ciée à l’AVC, envi­ron 50 %. D’un point de vue cli­nique, les embo­lies péri­phé­riques ne repré­sentent que 7 % des acci­dents throm­bo-embo­liques chez les per­sonnes atteintes de FA.

Les AVC quant à eux ont une mor­ta­li­té et une mor­bi­di­té éle­vées. Ils pré­sentent éga­le­ment un risque éle­vé de réci­dive. Dans l’étude car­diaque de Fra­min­gham, il a été mon­tré que les per­sonnes qui ont eu un AVC dû à la FA ont un risque de réci­dive et de mor­ta­li­té plus éle­vé que celles qui ont eu un AVC sans FA.

FA : comment évalue-t-on le risque thrombo-embolique ?

Il existe un grand nombre de fac­teurs asso­ciés au risque throm­boem­bo­lique chez les per­sonnes atteintes de fibril­la­tion atriale. Pour déve­lop­per des échelles de stra­ti­fi­ca­tion du risque throm­bo-embo­lique, les cher­cheurs ont com­bi­né ces fac­teurs de risque. L’objectif ini­tial était d’identifier des per­sonnes volon­taires pour com­men­cer un trai­te­ment anti­coa­gu­lant. Les échelles ou scores de risque uti­li­sés sont :

  • Score CHADS2
  • Score CHA2D­S2-VASc

Voi­ci en quoi consiste l’évaluation du risque thrombo-embolique.

Score CHADS2

Le score CHADS2 est pro­po­sé et vali­dé depuis 2001 dans les études SPAF (stroke pre­ven­tion in atrial fibril­la­tion) et AFI (Atrial fibril­la­tion inves­ti­ga­tors). Il s’agit de l’une des plus simples échelles de risque cou­ram­ment employées pour gui­der le trai­te­ment anti­throm­bo-embo­lique de la fibril­la­tion atriale. Cette échelle CHADS2 attri­bue 1 point si la vic­time souffre d’insuffisance car­diaque, d’hypertension, a un âge ≥ 75 ans ou un dia­bète. En revanche, elle est égale à 2 points si celle-ci a des anté­cé­dents d’accident vas­cu­laire céré­bral. Ain­si, elle per­met de qua­li­fier le risque throm­bo-embo­lique de faible (CHADS2 = 0), modé­ré (CHADS2 =1) et éle­vé (CHADS2 ≥ 2).

Bien que le score CHADS2 per­mette de dis­tin­guer les per­sonnes pré­sen­tant un risque éle­vé, il aide éga­le­ment à déter­mi­ner les vic­times à risque inter­mé­diaire, c’est-à-dire supé­rieur à 60 %. En outre, l’échelle CHADS2 = 0 ne per­met pas d’identifier les per­sonnes à faible risque throm­bo-embo­lique, puisque celles-ci pré­sentent un taux annuel > 3,2 %. De plus, ce score n’inclut pas de nom­breux autres fac­teurs de risque qui favo­risent pour­tant l’apparition d’événements thrombo-emboliques.

Score CHA2DS2-VASc

Au regard des insuf­fi­sances du score CHADS2, le groupe de recherches de Bir­min­gham a pro­po­sé en 2009 la nou­velle échelle de risque CHA2D­S2-VASc. Cette der­nière ajoute trois (3) fac­teurs de risque à l’échelle pré­cé­dente. Il s’agit de :

  • l’importance de l’âge : avec 2 points attri­bués pour les per­sonnes atteintes de fibril­la­tion atriale, âgées de plus de 75 ans et 1 point s’ils ont 65 et 74 ans ;
  • la pré­sence d’une mala­die vas­cu­laire (infarc­tus du myo­carde, mala­die arté­rielle péri­phé­rique ou plaque aor­tique com­pli­quée) avec 1 point ;
  • le sexe est fémi­nin : il n’y a pas de score si c’est le seul fac­teur de risque présent.

L’échelle CHA2D­S2-VASc s’est avé­rée net­te­ment effi­cace que le CHADS2 dans l’identification des per­sonnes à faible risque. Cela s’explique par le fait qu’elle per­met de recon­naître celles qui ne béné­fi­cient pas d’un trai­te­ment anti­coa­gu­lant ini­tial.

Ain­si, dans une étude de vali­da­tion du score CHA2D­S2-VASc chez 4670 per­sonnes atteintes FA, ce der­nier a per­mis de dis­tin­guer un groupe de patients avec un score de CHADS2 = 1. Les 26 % de ces per­sonnes pré­sen­taient fina­le­ment un score CHA2D­S2-VASc = 1, avec un risque annuel d’AVC de 0,9 %.

Quant aux 74 % qui avaient un score de CHADS2 égal à 1, elles ont été reclas­sées dans le groupe de per­sonnes pré­sen­tant un score CHA2D­S2-VASc ≥ 2, avec un risque annuel d’AVC ou d’embolie sys­té­mique de 2,1 %.

Évaluation du risque thrombo-embolique : recommandations des guides de pratique clinique

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

De nom­breux organes ont éta­bli des guides de recom­man­da­tions de l’utilisation du score CHA2D­S2-VASc pour éva­luer le risque throm­bo-embo­lique des per­sonnes atteintes de FA non val­vu­laire (classe I niveau B). Par­mi ces organes, on distingue :

  • Le Natio­nal Ins­ti­tute for Health and Care Excel­lence (NICE)
  • L’American Col­lege of Car­dio­lo­gy (ACC) et l’American Heart Asso­cia­tion (AHA)
  • L’European Socie­ty of Car­dio­lo­gy ou la Socié­té euro­péenne de Car­dio­lo­gie (ESC)

Ils recom­mandent éga­le­ment un trai­te­ment anti­coa­gu­lant oral pour les vic­times de FA non val­vu­laire et de celles qui pré­sentent une échelle de CHA2D­S2-VASc ≥ 2 (classe I).

Par contre, chez les per­sonnes avec un score CHA2D­S2-VASc de 0 (à faible risque embo­lique), le trai­te­ment anti­coa­gu­lant n’est pas recom­man­dé. Les vic­times dont le score de CHA2D­S2-VASc et de CHA2DS2 est de 1 doivent aus­si suivre un trai­te­ment anti­coa­gu­lant oral, avec une balance béné­fices-risques (classe Il, niveau A).

Voi­ci un tableau qui résume ces recommandations :

  Guide ESC euro­péen 2012 Guide amé­ri­cain AHA/ACC 2014 Guide NICE (Royaume-Uni)
risque throm­bo (— embolique Le score CHA 2DS2-VASc est recom­man­dé pour éva­luer le risque throm­bo-embo­lique des per­sonnes atteintes de fibril­la­tion auri­cu­laire non valvulaire Classe I, niveau A Le score CHA 2DS2-VASc est recom­man­dé pour l’évaluation du risque throm­bo-embo­lique chez les per­sonnes atteintes de fibril­la­tion auri­cu­laire non valvulaire Classe I, niveau B L’utilisation du score de risque CHA2D­S2-VASc est recom­man­dée pour éva­luer le risque throm­bo-embo­lique des per­sonnes présentant :

•      une fibril­la­tion auri­cu­laire per­sis­tante, per­ma­nente ou paroxys­tique, à la fois symp­to­ma­tique et asymptomatique

•      un flut­ter auri­cu­laire [atrial]

•      une réci­dive de la fibril­la­tion auri­cu­laire après cardioversion

risque hémor­ra­gique Il est recom­man­dé d’évaluer le risque hémor­ra­gique lors de l’instauration d’un trai­te­ment anti­throm­bo-embo­lique, soit par des anta­go­nistes de la vita­mine K, soit par des anti­coa­gu­lants oraux directs. Classe I, niveau A Il est recom­man­dé de rééva­luer pério­di­que­ment la néces­si­té et le type de trai­te­ment anti­throm­bo-embo­lique, en éva­luant le risque throm­bo­tique et hémorragique. Classe I, niveau C L’utilisation du score HAS-BLED est recom­man­dée pour éva­luer le risque hémor­ra­gique des patients qui débutent une anti­coa­gu­la­tion ou qui sont anti­coa­gu­lés. Une sur­veillance et une modi­fi­ca­tion fré­quentes sont néces­saires pour :

•      Hyper­ten­sion non contrôlée

•      Labi­li­té de l’INR

•      Uti­li­sa­tion conco­mi­tante d’AINS ou d’AAS

•      Consom­ma­tion éle­vée d’alcool.

 

ASA : acide acé­tyl­sa­li­cy­lique ; AINS : anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens ; ESC : Socié­té euro­péenne de Cardiologie.

Le score HAS-BLED doit être consi­dé­ré comme un outil d’évaluation du risque hémor­ra­gique. Il doit être employé dans l’identification des fac­teurs de risque modi­fiables, mais pas pour exclure les per­sonnes atteintes du trai­te­ment anticoagulant.

Le score de risque embolique ATRIA [Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation]

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

Une récente étude de cohortes a déve­lop­pé une nou­velle échelle de risque embo­lique appe­lée ATRIA.

Efficacité du score ATRIA

Cette échelle per­met de dis­tin­guer les per­sonnes atteintes de FA selon qu’elles ont déjà eu un AVC isché­mique ou non. Ensuite, on pro­cède à l’addition des points cor­res­pon­dants en fonc­tion des fac­teurs de risque qu’elles pré­sentent. Par consé­quent, la pré­sence d’insuffisance car­diaque, d’insuffisance rénale ter­mi­nale, d’hypertension arté­rielle, de dia­bète, de pro­téi­nu­rie ou de débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire [<45 ml/min] obtient un score de 1. C’est aus­si le cas du fac­teur de risque sexe fémi­nin. D’autre part, les scores attri­bués en fonc­tion de l’âge varient selon que la vic­time a déjà eu ou non un AVC.

Des scores d’ATRIA de 0 à 5 révèlent un faible risque embo­lique [taux d’événements throm­bo-embo­liques infé­rieur à 1 % par an]. Ceux de 6 points sug­gèrent un risque modé­ré [1 à 2 % par an] et les scores de 7 à 15 points, un risque embo­lique éle­vé [taux d’événements throm­bo-embo­liques ≥ 2 % par an].

Les spé­cia­listes ont conclu que ce score ATRIA per­met de mieux clas­ser les per­sonnes atteintes de FA. Il joue un rôle essen­tiel dans la détec­tion pré­coce de l’AVC isché­mique avec un inter­valle de confiance à 95 %, 0,74 à 0,79. Celui du score CHADS2 est de 0,70 à 0,75. En revanche, l’échelle CHA2D­S2-VASc pré­sente un inter­valle de confiance à 95 % de 0,71 à 0,75.

De plus, ATRIA iden­ti­fie plus pré­ci­sé­ment les per­sonnes à faible risque que le CHA2DS2-VASc.

ATRIA et CHA2DS2-VASc

Selon les résul­tats de quelques études, la nou­velle clas­si­fi­ca­tion du risque d’AVC per­met de se pas­ser du trai­te­ment anti­coa­gu­lant oral chez les per­sonnes à très faible risque embo­lique. Tou­te­fois, les taux d’événements throm­bo-embo­liques pour les groupes qui pré­sentent des risques modé­ré et éle­vé du score CHA2D­S2-VASc sont géné­ra­le­ment infé­rieurs à ceux du score ATRIA.

Quelques études de cohortes de vali­da­tion ont mon­tré que l’échelle CHA2D­S2-VASc est supé­rieure à l’échelle ATRIA pour une meilleure clas­si­fi­ca­tion des per­sonnes à faible risque embo­lique à la fois chez celles sous trai­te­ment anti­coa­gu­lant ou non. Par consé­quent, le score ATRIA compte tenu de sa com­plexi­té n’est pas recom­man­dé pour l’évaluation du risque throm­bo-embo­lique chez les vic­times de FA non val­vu­laire.

FA : bénéfice net des anticoagulants dans l’évaluation du risque d’hémorragie et d’AVC

Le béné­fice net d’un trai­te­ment est un indice qui éva­lue les béné­fices et les risques obte­nus avec son admi­nis­tra­tion. Il est impor­tant de cal­cu­ler le béné­fice net du trai­te­ment des per­sonnes atteintes de fibril­la­tion atriale. Cela per­met de mieux éva­luer les risques d’événements embo­liques et d’hémorragie majeure sur­tout de l’hémorragie intra­crâ­nienne.

Des études récentes ont mon­tré que le risque d’hémorragie intra­crâ­nienne est sou­vent le même chez les per­sonnes trai­tées avec des anti­coa­gu­lants oraux et celles trai­tées avec de l’acide acé­tyl­sa­li­cy­lique [AAS]. Par contre, le risque hémor­ra­gique aug­mente aus­si bien chez les vic­times trai­tées avec des anta­go­nistes de la vita­mine K [cou­ma­dine] que chez celles qui suivent un trai­te­ment par AAS. Néan­moins, il convient de noter que le béné­fice net se révèle favo­rable dans le trai­te­ment par anti­coa­gu­lants oraux, puisqu’il réduit le risque throm­bo-embo­lique com­pa­ra­ti­ve­ment au trai­te­ment par AAS.

Des résul­tats simi­laires ont été obte­nus dans une autre étude por­tant sur une cohorte de 182 678 per­sonnes atteintes de fibril­la­tion auri­cu­laire. Ceux-ci ont per­mis de conclure que chez la plu­part des vic­times de la FA, le risque d’AVC isché­mique sans trai­te­ment anti­coa­gu­lant est supé­rieur au risque d’hémorragie intra­crâ­nienne avec trai­te­ment anticoagulant.

Dans ce cas, il serait sou­hai­table de recom­man­der à ces pre­mières per­sonnes un trai­te­ment anti­coa­gu­lant. Tou­te­fois, on a noté une excep­tion chez les per­sonnes à très faible risque d’AVC isché­mique avec le score CHA2D­S2-VASc de 0 et celles qui pré­sentent un risque modé­ré de saignement.

Bénéfice net des anticoagulants dans l’évaluation du risque d’IRC

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chro­nique [IRC], le trai­te­ment anti­coa­gu­lant aug­mente le risque d’accident vas­cu­laire céré­bral ou d’événements throm­bo-embo­liques. En ce qui concerne le risque de sai­gne­ment, il est éga­le­ment plus éle­vé avec ce type de traitement.

Les ana­lyses réa­li­sées sur les per­sonnes atteintes d’IRC qui pré­sentent des scores embo­liques éle­vés [CHA2D­S2-VASc ≥ 2] ont démon­tré que le trai­te­ment par anti­coa­gu­lants oraux réduit le risque de mor­ta­li­té. En outre, il a un béné­fice net impor­tant avec une dimi­nu­tion des évé­ne­ments throm­bo-embo­liques ain­si que de la mortalité.

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