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TRAITEMENT PAR ANTIVITAMINE K Informations, précautions

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TRAITEMENT PAR ANTIVITAMINE K
Infor­ma­tions, précautions

Source MGLIST

Le trai­te­ment anti­coa­gu­lant par AVK a pour but d’é­vi­ter la for­ma­tion de caillots dans les vais­seaux. Sa com­pli­ca­tion prin­ci­pale est la sur­ve­nue d¹hé­mor­ra­gies (sur­do­sage), il doit donc être étroi­te­ment sur­veillé : la dose doit être suf­fi­sante pour évi­ter le risque de throm­bose, et ne doit pas être exces­sive pour évi­ter le risque hémorragique.

Voir éga­le­ment : Vous et votre trai­te­ment anti­coa­gu­lant oral par anti-vita­mine k (AVK) AFSSAPS – MAJ 2004)
Voir éga­le­ment Cat en cas d’INR trop élevé

La sur­veillance biologique :

Elle repose sur l’INR. Chez le sujet non trai­té, l’INR vaut 1. Sous trai­te­ment anti­coa­gu­lant par AVK, la valeur de l’INR à atteindre dépend de la patho­lo­gie traitée.
Dans la plu­part des cas, l’INR doit être com­pris entre 2 et 3. On fait mon­ter l’INR en aug­men­tant la dose d’AVK, et des­cendre l’INR en dimi­nuant la dose. Il faut 2 à 3 jours pour que l’INR varie après une modi­fi­ca­tion de dose.

Les pré­cau­tions à prendre

  • Prendre le médi­ca­ment régu­liè­re­ment, à horaire fixe.
  • Ne jamais aug­men­ter ou dimi­nuer la dose sans avis médical
  • A chaque résul­tat d¹INR, il est indis­pen­sable de télé­pho­ner à votre méde­cin pour adap­ter la dose.
  • En cas d¹ou­bli ou d’er­reur de dose, appe­lez votre médecin.

Pré­ve­nez immé­dia­te­ment votre médecin :

  • En cas de sai­gne­ments de nez, de gen­cives, d¹ec­chy­moses, d¹u­rines rouges, de selles noires ou rouges.
  • En cas de fièvre ou d’é­rup­tions cutanées.
  • En cas de pro­blème de san­té, quel qu¹il soit.

Evi­tez :

  • Les sports vio­lents et acti­vi­tés uti­li­sant des objets tran­chants ou conton­dants (bri­co­lage)
  • Les piqûres quelles qu¹elles soient : intra­mus­cu­laires, injec­tions, acupuncture

Pré­ve­nez :

  • Votre den­tiste, votre chi­rur­gien, votre gyné­co­logue et tout nou­veau consul­tant que vous êtes sous trai­te­ment anticoagulant
  • Signa­lez à votre méde­cin tout médi­ca­ment que vous pre­nez (de façon régu­lière ou non)
  • Appe­lez votre méde­cin avant toute prise d’un nou­veau médicament

Les pré­cau­tions ali­men­taires sous traitement

Pour l’af­ssaps, le trai­te­ment par AVK ne jus­ti­fie pas de suivre un régime par­ti­cu­lier. Un régime ali­men­taire équi­li­bré doit être res­pec­té. Ce n’est qu’en cas d’an­ti­coa­gu­la­tion chro­ni­que­ment mal équi­li­brée qu’il convient de faire une enquête ali­men­taire détaillée pour pré­ci­ser les écarts à évi­ter, notam­ment la consom­ma­tion exces­sive d’a­li­ments ayant une teneur par­ti­cu­liè­re­ment éle­vée en vita­mine K : Abats, Chou­croute, Fenouil , Avo­cat, Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles, Foie Bro­co­lis, Lai­tue, Carottes, Epi­nard, Tomates

Tou­te­fois :

  • ne consom­mez pas plus d’une por­tion par jour des ali­ments sui­vants : épi­nards, navets, choux (rouge, fri­sé, de Bruxelles), bro­co­lis, avocats
  • évi­ter de prendre en grande quan­ti­té du thé vert ou du persil
  • ne pas modi­fier l¹a­li­men­ta­tion habi­tuelle par l¹ex­clu­sion, ou l’ap­port mas­sif de légumes verts, soja, len­tilles, ou foie.
  • Ne pas consom­mer d’al­cool, ou en consom­mer régu­liè­re­ment une dose infé­rieure à deux verres par jour.

Pour plus d’informations

1 – Vous et votre trai­te­ment anti­coa­gu­lant oral par anti-vita­mine k (AVK) AFSSAPS – MAJ 2004)
2 – Mise au point http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5704c.htm
3 – AMM et ses modif http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5706c.htm
4 – Fiche de trans­pa­rence http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5117c.htm

Atten­tion au paracétamol.
Il a, en effet, été mis en évi­dence une inter­ac­tion mécon­nue entre para­cé­ta­mol et war­fa­rine. Plu­sieurs études mon­trant cette inter­ac­tion ont été publiées depuis 1968. Elle reste cepen­dant lar­ge­ment mécon­nue aux USA (1,2), et en France et n’est géné­ra­le­ment pas signa­lée. Il semble qu’elle doive être éten­due aux autres AVK
Et ils conseillent de véri­fier l’INR une à deux fois par semaine durant l’u­sage du para­cé­ta­mol. L’ad­mi­nis­tra­tion de para­cé­ta­mol à un patient peut modi­fier l’INR dans les 48 heures, mais son impor­tance varie selon les patients et les condi­tions ali­men­taires et patho­lo­giques. (cf infra l’ar­ticle paru dans Biomed)
1 – Hylek EM et al. Ace­ta­mi­no­phen and other risk fac­tors for exces­sive war­fa­rin anti­coa­gu­la­tion. JAMA, 1998, 279, 9, 657–662
2 – Bell WR. Ace­ta­mi­no­phen and War­fa­rin. Unde­si­rable syner­gy. JAMA, 1998, 279, 9, 702–703

Les extraits de Gink­go doivent être admi­nis­trés avec pru­dence chez les patients sous AVK, sous anti­agré­gants pla­quet­taires et même chez les patients pré­sen­tant des troubles de la crase san­guine, le risque hémor­ra­gique sem­blant majoré…
Gink­go Bilo­ba : A Review of Qua­li­ty, Safe­ty, and Effi­ca­cy – Nutri­tion in Cli­ni­cal Care http://www.familymdlinx.com/thearts.cfm?artid=191835&specid;=15

Para­cé­ta­mol (bis)
Voi­ci un article de Biblio­med, paru en 1998 : Para­cé­ta­mol et anti­vi­ta­mines K

Par­mi les anal­gé­siques, les AINS et l’as­pi­rine ont des inter­ac­tions bien connues avec les anti­vi­ta­mines K (AVK); par contre rien n’est signa­lé avec le para­cé­ta­mol et il est admis que c’est l’a­nal­gé­sique que l’on peut uti­li­ser pré­fé­ren­tiel­le­ment en cas de trai­te­ment AVK. Une étude amé­ri­caine de Bos­ton (1) vient de mon­trer qu’il existe une inter­ac­tion entre war­fa­rine et para­cé­ta­mol (ace­ta­mi­no­phen aux USA).

L’é­tude, une étude cas-témoins, a été réa­li­sée dans l’u­ni­té de thé­ra­peu­tique anti­coa­gu­lante du Mas­sa­chu­setts Gene­ral Hos­pi­tal à par­tir de 2.000 patients sui­vis en consul­ta­tion externe pour leur trai­te­ment AVK entre avril 1995 et mai 1996. Le trai­te­ment devait être ins­tau­ré depuis plus d’un mois, l’ob­jec­tif d¹hy­po­coa­gu­la­bi­li­té visant un INR entre 2 et 3. Les 100 pre­miers patients ayant au contrôle un INR>6 étaient ana­ly­sés par inter­view, et com­pa­rés à 200 témoins sélec­tion­nés par ran­do­mi­sa­tion par­mi les patients sui­vis pour leur trai­te­ment AVK, et dont l’INR res­tait entre 1,7 et 3,3.

L’in­ter­view pré­ci­sait les médi­ca­tions en cours et nou­vel­le­ment uti­li­sées, qu’il s’a­gisse de pres­crip­tion ou d’au­to­mé­di­ca­tion. Tous les anal­gé­siques étaient par­ti­cu­liè­re­ment ana­ly­sés avec l’an­cien­ne­té de leur uti­li­sa­tion et leur quan­ti­té. Étaient éga­le­ment pré­ci­sées les don­nées de l’a­li­men­ta­tion, leurs modi­fi­ca­tions récentes, et la consom­ma­tion d’a­li­ments riches en vita­mine K (avo­cat, bro­co­li, chou, chou de Bruxelles, épi­nard, foie, lai­tue, mou­tarde, navet, petits pois, pis­sen­lit, pois chiche, thé vert), l’exis­tence de diar­rhée ou de mala­die fébrile, ain­si que de can­cers en évolution.
L’ob­ser­vance du trai­te­ment AVK était éga­le­ment précisée.

93 cas et 196 témoins ont pu être ana­ly­sés, dont la moyenne d’âge était de 70 ans. 52 cas (56%) et 70 témoins (36%) avaient pris du para­cé­ta­mol dans la semaine pré­cé­dant l’INR.
La dose moyenne de para­cé­ta­mol prise était de 21 cp. de 325 mg par semaine chez les cas, et de 9 cp. chez les témoins. L’INR était d’au­tant plus éle­vé que la dose de para­cé­ta­mol était éle­vée. 23 cas et 12 témoins avaient pris plus de 14 com­pri­més dans la semaine pré­cé­dant le dosage. Tous avaient débu­té le médi­ca­ment depuis le pré­cé­dent dosage. La prise d’autres anal­gé­siques était minime. 20 cas (22%) avaient pris récem­ment une autre médi­ca­tion sus­cep­tible d’in­te­rac­tion, contre 7 témoins (4%). Le nombre d’a­li­ments riches en vita­mine K était inver­se­ment cor­ré­lé avec un INR>6 : 61 cas (66%) contre 79 témoins (40%) pre­naient seule­ment 1 ou aucun de ces ali­ments. 20 cas (22%) contre 15 témoins (8%) avaient eu une diar­rhée dans la semaine pré­cé­dant le dosage. 7 cas (8%) contre 1 témoin (1%) avaient été hos­pi­ta­li­sés. 9 cas (10%) contre 2 témoins (1%) avaient un can­cer avancé.

Les auteurs concluent à une rela­tion hau­te­ment signi­fi­ca­tive entre le para­cé­ta­mol et l’im­por­tance de l’ac­tion de la war­fa­rine. La prise de 4 cp. de 325 mg par jour pen­dant au moins une semaine aug­mente de 10 fois le risque d’un INR>6 par rap­port à ceux n’en pre­nant pas.

Que conclure de cette étude ?

  • d’a­bord la mise en évi­dence d’une inter­ac­tion mécon­nue entre para­cé­ta­mol et war­fa­rine. En fait plu­sieurs études mon­trant cette inter­ac­tion avaient été publiées depuis 1968. Elle reste cepen­dant lar­ge­ment mécon­nue aux USA (1,2), et en France ; elle n’est pas signa­lée dans le Vidal.
  • il s¹a­git d¹une étude cas-témoins, donc de niveau de preuve inter­mé­diaire ; mais l¹a­na­lyse de cet étude ne montre pas de biais évident. Toutes les études citées concernent la war­fa­rine (Cou­ma­dine) à peu près le seul AVK uti­li­sé aux USA. Il est vrai­sem­blable que les don­nées sont appli­cables aux autres AVK.
  • à coté de cette inter­ac­tion médi­ca­men­teuse mécon­nue, les auteurs mettent bien en évi­dence les don­nées ali­men­taires et patho­lo­giques qui peuvent inter­ve­nir pour modi­fier l’ac­tion des AVK, et dont on oublie trop sou­vent de tenir compte.
  • res­tent les conclu­sions à tirer pour la pra­tique, et en par­ti­cu­lier pour la pres­crip­tion d’a­nal­gé­siques. Il est vrai­sem­blable que le risque avec aspi­rine et AINS est plus impor­tant ; cet inter­dit doit être main­te­nu. Le para­cé­ta­mol reste donc le seul recours. Les deux articles conseillent de limi­ter au mini­mum la dose et la durée des trai­te­ments, étant don­né la rela­tion dose-effet. Et ils conseillent de véri­fier l’INR une à deux fois par semaine durant l’u­sage du paracétamol.

L’ad­mi­nis­tra­tion de para­cé­ta­mol à un patient peut modi­fier l’INR dans les 48 heures, mais son impor­tance varie selon les patients et les condi­tions ali­men­taires et pathologiques.

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