HomeNon classéLe malade cancéreux algique en fin de vie

Le malade cancéreux algique en fin de vie

Publié le

spot_img

d’a­près Le malade en fin de vie & le méde­cin géné­ra­liste . J‑M. GOMAS & Le guide de la dou­leur. A. SERRIE. Remer­cie­ments au Dr. Fabrice LAKDJA (Fon­da­tion Ber­go­nié, Bor­deaux) pour sa contribution.
Avec l’ai­mable auto­ri­sa­tion des auteurs
Dr. Paul CHASSAIN
Méde­cin géné­ra­liste libéral
Pré­sident de l’A­RAR & HàD
Dr. Fran­çois TIXIER
Pra­ti­cien hospitalier
Réfé­rent Dou­leur & Soins palliatifs
Dr. Bernard‑A GAÜZERE
Pra­ti­cien hospitalier
Méde­cin coordonnateur

Un patient can­cé­reux algique en fin de vie hos­pi­ta­li­sé à domi­cile repré­sente une lourde charge pra­tique et morale.
Les connais­sances en matière de soins pal­lia­tifs et de prise en charge de la dou­leur sus­citent tou­jours beau­coup de ques­tions et de pas­sion. Ces quelques infor­ma­tions sont des­ti­nées à vous aider.
NB : L’in­di­ca­tion des opioïdes n’est pas le stade ter­mi­nal mais l’in­ten­si­té de la dou­leur Palier III de l’OMS [Lire]

Voir éga­le­ment PROTOCOLES THERAPEUTIQUES EN PHASE TERMINALE (Anal­gé­sie – Agi­ta­tion et anxié­té – Dif­fi­cul­tés respiratoires)
Voir éga­le­ment SOLUMEDROL CHEZ LE PATIENT CANCEREUX EN FIN DE VIE

  1. La dou­leur est une expé­rience sen­so­rielle et émo­tion­nelle désa­gréable, asso­ciée à une lésion tis­su­laire réelle ou poten­tielle ou décrite dans des termes évo­quant une telle lésion. (Asso­cia­tion inter­na­tio­nale d’é­tude de la dou­leur). On dis­tingue 3 types de dou­leurs : par excès de noci­cep­tion (les plus fré­quentes en can­cé­ro­lo­gie), neu­ro­gènes, psychogènes.
  2. La réti­cence à la pres­crip­tion antalgique
    Bien que can­cer ne soit pas syno­nyme de dou­leur, force est de consta­ter que la dou­leur des patients can­cé­reux n’est pas suf­fi­sam­ment prise en compte et qu’il existe une réti­cence à la pres­crip­tion antal­gique. Une étude sur le sujet montre que  » à peine 1 malade sur 3, atteint de dou­leurs can­cé­reuses, se dit bien cal­mé, mais 8 méde­cins sur 10 pensent que les trai­te­ments sont bien faits.  » LARUE, BRASSEUR et coll., 1992 : Enquête DGS :  » Atti­tude des méde­cins pres­crip­teurs dans le trai­te­ment des dou­leurs chro­niques cancéreuses. »
    Toute pres­crip­tion de Mor­phine néces­site des expli­ca­tions adap­tées sur la signi­fi­ca­tion du médi­ca­ment et les objec­tifs du trai­te­ment. Sinon, le malade aura peur et sa famille encore plus. La peur des mor­phi­niques expri­mée par le malade ou sa famille est sou­vent le reflet de la peur que nous sen­tons nous-mêmes.
    En fait le prin­ci­pal obs­tacle à la mise sous Mor­phine est la résis­tance du corps médi­cal. Par­ler de Mor­phine peut alors rompre cette conspi­ra­tion du silence et à enta­mer un dia­logue de confiance sur une réa­li­té qu’il fau­dra bien affronter…

Contrai­re­ment aux idées reçues, la Mor­phine n’en­traîne jamais de dépen­dance phy­sique si elle est pres­crite chez un patient douloureux.

 

Les mor­phi­niques

Deux grands principes :

  • Pri­vi­lé­gier la voie orale
  • Pres­crip­tions admi­nis­trées à horaires fixes et non à la demande.

Dés que la dou­leur ne répond plus aux antal­giques péri­phé­riques (niveau I de l’OMS ; para­cé­ta­mol, aspi­rine, AINS), ni aux opioïdes faibles (niveau II de l’OMS ; codéine, dex­tro­proxy­phène (DI-ANTALVIC *, PROPOFAN *, tra­ma­dol (TOPALGIC *, CONTRAMAL *) ou bupré­nor­phine (TEMGESIC *), la Mor­phine devient le trai­te­ment de choix (niveau III de l’OMS). Elle peut être admi­nis­trée, sous forme orale ou injec­table SC ou IV.

Les mor­phi­niques per os

La voie orale est simple, maniable, effi­cace et bien tolé­rée, si on prend le temps d’ex­pli­quer et de sur­veiller le traitement.
Com­men­cer par les formes LP qui sont mieux tolérées.

  • ACTISKENAN 5, 10, 20, 30 mg ou SEVREDOL*10, 20 mg : sul­fate de mor­phine à libé­ra­tion immé­diate, durée : 4 heures. Très pra­tique pour  » titrer  » la dou­leur. Débu­ter par 0.5 à 1 mg/kg/24h
  • KAPANOL*LP 20, 50, 100 mg. Sul­fate de Mor­phine à libé­ra­tion pro­lon­gée, durée 24h, mono­dose jour­na­lière à horaire fixe.
  • SKENAN*LP et MOSCONTIN* 10, 20, 30, 60, 100, 200 mg. Sul­fate de Mor­phine à libé­ra­tion pro­lon­gée, durée 12h, 2 prises par jour à horaire fixe. La gélule de SKENAN*LP peut être ouverte, par contre le com­pri­mé de MOSCONTIN* ne doit pas être écrasé.
    —- Adulte :.30 mg matin et soir le plus souvent.
    —- Per­sonne âgée / cachec­tique / insuf­fi­sant hépa­tique ou rénal :.10 à 20 mg matin et soir.

—- Aug­men­ter les doses par paliers de 30 à 50 % selon l’é­va­lua­tion. ex : 20mg à 30mg à 40mg à 60 mg à….….600 mgà 800mg
—- Il n’existe pas de dose maxi­male per os ou en perfusion.
—- Equi-anal­gé­sie par 24 h : la dose injec­table intra­vei­neuse équi­vaut au 1/3 de la dose orale.
—- La dose par vois sous-cuta­née équi­vaut à la ½ dose orale.
—- Dose sup­plé­men­taire en cas de dou­leur : 1/6 de la dose totale de 24h. Si néces­si­té de 2 doses sup­plé­men­taires, réadap­ter la dose totale par 24 h.

La mor­phine injectable

La Mor­phine injec­table existe sous 3 concen­tra­tions : 10 mg, 20 mg par ampoule (et 400 mg pour pompes PCA).. Il faut donc rai­son­ner en mg et non en ampoule. La voie IM n’est pas sou­hai­table pour des rai­sons de ciné­tique très variable. Par contre la voie SC est sou­vent utilisée.

Lors de l’a­go­nie, impé­ra­ti­ve­ment toutes les 4 heures (10 mg). La PCA peut être uti­li­sée par voie vei­neuse ou SC. · à demi des doses orales ou par injec­tion de 5 mg, si on com­mence le trai­te­ment mor­phi­nique lors des der­nières heures de vie du patient.
· On peut répé­ter les injec­tions SC en des sites dif­fé­rents ou mieux, pla­cer une petite épi­crâ­niennes par voie SC, sur un membre ou en région sus-cla­vi­cu­laire, dans laquelle on pra­ti­que­ra les injec­tions. Il convient de chan­ger de site tous les 2 à 3 jours.

Les dis­po­si­tifs transdermiques

Le DUROGESIC* (fen­ta­nyl = mor­phi­nique), 25, 50, 75 et 100 µg/h, sont d’u­ti­li­sa­tion facile et lar­ge­ment recom­man­dés, comme base du traitement.

Equi­va­lences DUROGESIC */ Mor­phine orale / Mor­phine IV / Mor­phine SC / autres antalgiques
Duro­gé­sic (µg/h) Mor­phine orale (mg/jour) Mor­phine orale (mg/4 heures) Mor­phine IV (mg/ jour) Mor­phine IV (mg/ heure) Mor­phine SC (mg/jour)
25 60 10 20 0,8 30
50 120 20 40 1,7 60
75 180 30 60 2,5 90
100 240 40 80 3,3 120
125 300 50 100 4,2 150
150 300 80 120 5 180

 

  • IV = 1/3 dose orale ; SC= ½ dose orale
  • Duro­gé­sic * 25 = Mor­phine orale 60 mg /j = Mor­phine IV 20 mg/j = ou Mpr­phine SC 30 mg /j.
  • Duro­gé­sic * 25 = 2 Ské­nan * 30 = Actis­ké­nan * 60 = Codéïne 360 mg (1 cp Effe­ral­gan codéi­né * = 30 mg codéïne, soit 12 com­pri­més / j) = Topal­gic * 300 mg = Dex­tro­pro­poxy­phène (Dian­tal­vic *, Pro­po­fan *) 325 mg = Sophi­done 8 mg.
  • Dou­leur : si dose anal­gé­sique rapide > 60 mg/24 h (équi­valent mor­phine orale), pas­ser au dosage supé­rieur Duro­gé­sic *, à J3.

L’ef­fet du DUROGESIC* ne débute qu’à la 12ème heure et ne dure que 78 heures. Il faut donc conti­nuer le trai­te­ment antal­gique ini­tial à la même dose jus­qu’à la 12ème heure, puis à demi dose de la 12ème à la 24ème heure. Atten­tion au risque de sur­do­sage en cas de fièvre. Mettre alors un gla­çon sur le patch.
L’ef­fet du DUROGESIC per­siste 16 heures après le retrait du patch.

Quand et com­ment aug­men­ter les doses ?

En phase d’a­go­nie, il ne faut jamais arrê­ter ou dimi­nuer les poso­lo­gies de DUROGESIC* ou de Mor­phine, car la dou­leur réap­pa­raî­trait, et le béné­fice de plu­sieurs semaines ou mois de trai­te­ment serait alors per­du. Bien au contraire, il est sou­vent néces­saire d’aug­men­ter les poso­lo­gies, en cas de recru­des­cence des com­por­te­ments douloureux :

  • · Enva­his­se­ment du lan­gage par la plainte,
  •  Réduc­tion des acti­vi­tés spontanées, ·
  • Demande d’an­tal­giques,
  • · Mimique dou­lou­reuse lors des soins ou spontanément, ·
  • Dys­pnée et / ou poly­pnée > 20/min.

En cas de dou­leur sous DUROGESIC*, injec­ter 5 mg de Mor­phine par voie SC une demi-heure à une heure avant les soins. Si cela ne suf­fit pas, injec­ter dans les mêmes condi­tions 10 mg. A par­tir de 30 mg/j, il faut rajou­ter 1 DUROGESIC* 25, et ain­si de suite jus­qu’à 150, puis par pal­lier de 50 jus­qu’à 300, et par pal­lier de 100 au-delà.

Pompe à Mor­phine automatiques

Le bolus est égal au 24ème de la dose jour­na­lière. Auto­ri­ser en moyenne 6 bolus jour­na­liers. Si les doses injec­tées par bolus sont supé­rieures au 1/3 de la dose de fond, il faut aug­men­ter la dose de fond.
Exemple : dose de fond = 240 mg, bolus 240/24 = 10 mg. Si bolus supé­rieurs à 80 mg / j (soit 8 bolus), pas­ser la dose de fond à 320 mg et donc le bolus à 320/24.= 13 mg.
Pompe à Mor­phine type PCA VYGON à usage unique (PCA = patient auto­con­trol­led analgesia) :
· 50 mg de Mor­phine com­plé­tés par du sérum phy­sio­lo­gique dans une seringue de 50 ml : 1 ml = 1mg de Morphine.
· En cas de dou­leur : pres­ser la gâchette afin d’in­jec­ter selon les modèles, soit un bolus de 1 ml (=1mg de Mor­phine) en 7 minutes, soit un bolus de 0.5 ml en 5 minutes. Cette tech­nique doit être ensei­gnée au patient, à l’en­tou­rage, ain­si qu’aux inter­ve­nants libéraux.
· Au-delà de 4 bolus / 24 heures, il est néces­saire de rajou­ter 1 patch DUROGESIC* 25.
· Noter et faire noter par la famille, le patient ou les inter­ve­nants libé­raux, les bolus sur le dos­sier de soins.

Les effets secon­daires de la Morphine

  • · Les nau­sées et vomis­se­ments sont fré­quents (20 à 30%) , mais tou­jours tran­si­toires et  » accep­tables si leur durée ne dépasse pas 7 jours. Pré­ven­tion : PRIMPERAN *, PO 5 à 10 mg /8h ou VOGALENE PO, 15 à 30 mg/j (adulte), LARGACTIL *, HALDOL * faible V‑V-X gouttes/j ·
  • La consti­pa­tion (95%) sévit tant que dure le trai­te­ment. Il faut sys­té­ma­ti­que­ment la pré­ve­nir afin d’as­su­rer le confort du patient : JAMYLENE *, DUPHALAC *, LANSOYL *. Exa­men rec­tal tous les 3 jours à la recherche d’un féca­lome néces­si­tant un déga­ge­ment manuel.
  • · La som­no­lence (20 à 30%) est tran­si­toire (3 jours) et bien sup­por­tée, à condi­tion que le patient et sa famille en soient pré­ve­nus. Elle peut tra­duire un rat­tra­page de la dette en som­meil, ou une détente due à un meilleur contrôle de la douleur.
  • · La dépres­sion res­pi­ra­toire n’existe pas si les doses sont bien adap­tées. Elle n’ap­pa­raît que pour des doses bien supé­rieures aux doses pro­vo­quant l’a­nal­gé­sie : cet effet n’existe donc pas par voie orale, si les doses sont aug­men­tées progressivement.
  • · Le pru­rit est pas­sa­ger. L’as­so­cia­tion Mor­phine-Ata­rax pré­sente une syner­gie antalgique.
  • · Rêves éveillés, cau­che­mars (20%) : 3 jours. HALDOL * faible V‑V-X gouttes/j, non vali­dé par l’AMM.
  • · Dys­pho­rie (20%) : 3 jours.
  • · Réten­tion uri­naire : rare, mais à sur­veiller, sur­tout chez les hommes.
  • · Syn­drome confu­sion­nel, sueurs, hypo­ten­sion : rares.

Contrai­re­ment aux idées reçues, la Mor­phine n’en­traîne jamais de dépen­dance phy­sique si elle est pres­crite chez un patient douloureux.

Remarques

· TEMGESIC* et NUBAIN* sont des anta­go­nistes de la Mor­phine. Ils ne doivent donc pas être uti­li­sés en même temps que Mor­phine ou DUROGESIC*.

En fin de vie, il faut tou­jours pri­vi­lé­gier la Mor­phine aux psy­cho­tropes qui décon­nectent le patient, sans le soulager.

Sur le plan thé­ra­peu­tique, insis­tons sur la néces­si­té de pré­voir les pres­crip­tions pen­dant l’ab­sence du méde­cin trai­tant afin que le méde­cin de garde et les infir­mières de l’HàD, soient en pos­ses­sion de consignes à appli­quer qui dimi­nue­ront la panique. Ces consignes seront rédi­gées sur des ordon­nances en règle, avec indi­ca­tion de la vali­di­té Jour et Nuit afin que les bonnes doses soient injec­tées jour et nuit.

Ali­men­ta­tion et hydratation

La demande médi­cale et fami­liale de per­fu­sion est forte en fin de vie.
Comme tout trai­te­ment en méde­cine, on ne doit nour­rir et hydra­ter de manière arti­fi­cielle que si le béné­fice atten­du est suf­fi­sam­ment durable et sans contrainte dérai­son­nable pour la qua­li­té de vie du malade.

En fin de vie la dénu­tri­tion est inévi­table et les per­fu­sions ont une effi­ca­ci­té modeste ou absente en matière de confort et de survie.
Il convient de pri­vi­lé­gier jus­qu’au bout la voie orale et ce qui fait plai­sir. Un malade sur 2 mange et boit encore le jour de son décès.

Annon­cer la mau­vaise nouvelle

Tout soi­gnant et par­ti­cu­liè­re­ment le méde­cin géné­ra­liste, est ame­né régu­liè­re­ment à  » dire  » de mau­vaises nou­velles. Ce n’est ni un rôle facile, ni gra­ti­fiant, même si la nou­velle est  » bien annoncée « .

Le patient est pour­tant le pre­mier concer­né par sa mala­die. Il ne faut pas le spo­lier de l’ul­time liber­té d’être maître de sa réa­li­té et du droit de poser libre­ment des ques­tions pour en savoir plus ou au contraire, de nous faire com­prendre qu’il ne veut pas en entendre plus.

Les men­songes mas­sifs – sur­tout s’ils n’ont pas été deman­dés par le malade – sont tou­jours dra­ma­tiques à récu­pé­rer lors de l’ag­gra­va­tion de la mala­die. Com­ment jus­ti­fier la Mor­phine et les cures de chi­mio­thé­ra­pie ou de radio­thé­ra­pie, auprès d’un patient à qui l’on répète que tout va bien ? Il faut être réa­liste dans la per­ma­nence de l’es­poir, sur­tout si l’es­poir n’est plus de gué­rir , mais de ne plus souffrir.

La trousse d’ur­gence du méde­cin pour le malade algique en fin de vie.

Antal­giques

  • PRODAFALGAN* : 1 gr en IM ou IV
  • 3 ampoules de chlor­hy­drate de mor­phine de 10 mg pour injec­tion SC
  • quelques com­pri­més ou gélules de sul­fate de mor­phine 10 mg et 30 mg
  • quelques com­pri­més de TEMGESIC*

    Cor­ti­coïdes

  • SOLUDECADRON * (acti­vi­té anti-œdémateuse ++)
  • SOLUMEDROL (Voir Solu­mé­drol *chez le patient can­ce­reux en fin de vie)

    Psy­cho­tropes

  • 1 ben­zo­dia­zé­pine injectable
  • 1 neu­ro­lep­tique injec­table.

    Atro­pi­niques

  • SCOPOLAMINE : 5 amp.

    Anti­spas­mo­diques

  • SPASFON * injectable
  • PRIMPERAN * injectable

Voir éga­le­ment : Antal­gie et morphine
Voir éga­le­ment : les dou­leurs chez la per­sonne âgée en pra­tique géria­trique quotidienne
Voir éga­le­ment : Solu­mé­drol *chez le patient can­ce­reux en fin de vie)

Derniers articles

La psychose maniaco-dépressive : troubles bipolaires I et II

La psychose maniaco-dépressive est l’une des affections psychiatriques les plus répandues en Occident. Elle fut...

Le bâillement : mécanisme et significations

Commun à presque toutes les espèces vertébrées sur terre, le bâillement est l’un des...

La rage chez l’homme : causes, symptômes et traitements

La rage est une maladie mortelle dont la cause est le virus RABV. Ce...

HOMOCYSTEINE : facteur de risque cardio-vasculaire

L’homocystéine a fait l’objet de nombreuses spéculations depuis sa découverte en 1932. Ses propriétés...

Pour aller plus loin

La psychose maniaco-dépressive : troubles bipolaires I et II

La psychose maniaco-dépressive est l’une des affections psychiatriques les plus répandues en Occident. Elle fut...

Le bâillement : mécanisme et significations

Commun à presque toutes les espèces vertébrées sur terre, le bâillement est l’un des...

La rage chez l’homme : causes, symptômes et traitements

La rage est une maladie mortelle dont la cause est le virus RABV. Ce...