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Cancer de la prostate les modalités de la surveillance active se précisent

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16 novembre 2007
D´après les com­mu­ni­ca­tions des Prs Jean-Louis Davin (Avi­gnon) : « état des lieux », Nico­las Mot­tet (Saint-Etienne) : « les argu­ments pour », Jacques Ira­ni (Poi­tiers) : « les argu­ments contre » et Michel Sou­lié : les recom­man­da­tions et le PHRC fran­çais », 101ème congrès de l´AFU (Paris) Dr Jean-Phi­lippe Malo
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L´association fran­çaise d´urologie a émis cette année, des recom­man­da­tions dans le sui­vi actif des can­cers de la pros­tate d´évolution lente. Cepen­dant, de nom­breuses ques­tions res­tent encore en sus­pend autour de cette nou­velle approche thé­ra­peu­tique. Une étude pros­pec­tive mul­ti­cen­trique sur dix ans va démar­rer ce mois ci, afin d´évaluer la per­ti­nence d´un tel suivi.

Cer­tains can­cers de la pros­tate sont d´évolution lente. Jus­ti­fient-ils, dès leur décou­verte, de trai­te­ments agres­sifs comme la chi­rur­gie ou la radio­thé­ra­pie ? La ten­dance actuelle est de répondre non à cette ques­tion et de pro­po­ser comme alter­na­tive, une nou­velle approche thé­ra­peu­tique : la sur­veillance active.

Sur­veillance ne veut pas dire abstention
L´évolution très lente de cer­taines tumeurs pros­ta­tiques amène chez cer­tains malades, un risque de décès par cause inter­cur­rente, supé­rieur à celui de mou­rir du can­cer. Dès lors, l´objectif de la sur­veillance active est de dimi­nuer le nombre de trai­te­ments inutiles, donc d´épargner aux patients, leurs effets secon­daires poten­tiels. Nous ne sommes pas dans le domaine des soins pal­lia­tifs, puisqu´il est fait appel aux thé­ra­peu­tiques plus agres­sives, dès les pre­miers signes péjo­ra­tifs d´évolution du cancer.
Il faut éga­le­ment dif­fé­ren­tier cette prise en charge de l´abstention-surveillance qui elle, guette l´apparition de symp­tôme, observe les PSA et pro­pose une simple hor­mo­no­thé­ra­pie en cas d´évolution.

Qui peut en bénéficier ?
Les études montrent qu´il n´existe pas un cri­tère unique, sur lequel il serait pos­sible de se baser afin de juger du poten­tiel évo­lu­tif de la lésion tumo­rale. C´est en fait un ensemble de plu­sieurs fac­teurs qui va per­mettre de dire si la lésion est de type indo­lent ou agres­sif. Le pro­fil type, du patient à qui l´on peut pro­po­ser une sur­veillance active, selon les recom­man­da­tions de l´AFU est le sui­vant : homme de 65–70 ans por­teur d´une tumeur loca­li­sée T1 ou T2a avec des PSA infé­rieurs à 10 ng/ml, un score de Glea­son infé­rieur ou égal à 6, moins de trois biop­sies posi­tives avec un taux d´envahissement infé­rieur à 50% .

Moda­li­tés du suivi
L´association fran­çaise d´urologie recom­mande de doser les PSA tous les trois à quatre mois pen­dant deux ans, puis tous les six mois par la suite et d´effectuer des tou­chers rec­taux régu­liè­re­ment (tous les six mois) et des biop­sies de contrôle à un an, trois ans, puis tous les trois ans jusqu´à 80 ans.

Quand trai­ter ?
Les cri­tères qui signent l´évolutivité de la tumeur et qui néces­sitent de démar­rer un trai­te­ment sont : un temps de dou­ble­ment des PSA infé­rieur à 2–3 ans, des taux de PSA supé­rieurs à 10 ng/ml, un tou­cher rec­tal retrou­vant une modi­fi­ca­tion du nodule pal­pé, des scores de Glea­son des biop­sies supé­rieur à 7, plus de deux biop­sies posi­tives ou si le patient en fait lui-même la demande.

Démar­rage d´une étude pros­pec­tive fran­çaise : SURACAP (sur­veillance active du can­cer de la prostate)
Les dif­fé­rentes recom­man­da­tions énon­cées ci-des­sus sont issues d´une revue de la lit­té­ra­ture et sont de niveau IV. Cer­taines équipes fran­çaises ont lan­cé ce mois ci, une étude thé­ra­peu­tique pros­pec­tive mul­ti­cen­trique effec­tuée dans le cadre d´un pro­gramme hos­pi­ta­lier de recherches cli­nique (PHRC),dont le but prin­ci­pal sera de démon­trer la vali­di­té ou non de la sur­veillance active. Elle pren­dra éga­le­ment en compte, le res­sen­ti psy­cho­lo­gique des patients. Les cri­tères d´inclusions seront un âge de moins de 75 ans avec une espé­rance de vie supé­rieure à 10 ans, un stade cli­nique T1c-T2a, un PSA ini­tiale infé­rieur à 10 ng/ml, un nombre de biop­sie supé­rieur ou égal à 10, un score de Glea­son infé­rieur à 7, une à deux biop­sies posi­tives et pas de carottes enva­hies supé­rieures à 3 mm. Toutes les biop­sies seront relues. La sur­veillance se fera par un tou­cher rec­tal tous les six mois, les PSA seront dosés tous les trois mois pen­dant deux ans, puis tous les six mois pen­dant huit ans.
Les biop­sies seront faites à trois mois, puis annuel­le­ment pen­dant deux ans et tous les deux ans pen­dant huit ans.
Un ques­tion­naire sur la qua­li­té de vie, accom­pa­gne­ra ce sui­vi. Les cri­tères de démar­rage d´un trai­te­ment seront ceux énon­cés dans les recom­man­da­tions de l´AFU citées plus haut. L´inclusion des patients dure­ra trois ans et la sur­veillance : dix ans.

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