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FORMULAIRE DE PARTICIPATION

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à imprimer , remplir soigneusement
et retourner accompagné d’un RIB
 à

Médecins Sans Frontières – BP 2001 – 75525 Paris Cedex 11
Association reconnue d’utilité publique – 8 rue Saint Sabin – 75544 Paris Cedex 11
N° national d’émetteur 193 046

 

 Je veux faire un geste hebdomadaire et je donne 1 euro par semaine à Médecins Sans Frontière (4,33 euros par mois)
Je préfère donner :
 2 euros par semaine…… 3 euros par semaine…………. euros par semaine

ACCORD DE DON DIRECT EN FAVEUR DE MEDECINS SANS FRONTIERES

Votre identité et votre adresse
NOM/Prénom………………
N°………..Rue…………………………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Code postal: /__/__/__/__/__/. Ville :
Nom et adresse de votre établissement bancaire
NOM…………
N°………..Rue…………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Code postal: /__/__/__/__/__/. Ville :

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever directement à partir de ce dernier, mon don mensuel de………. …francs en faveur de MEDECINS SANS FRONTIERES.
Je pourrai suspendre cet accord à tout moment

Fait à……………………………….le………………………………..
Signature obligatoire.

NE PAS OUBLIER DE JOINDRE UN RIB

https://www.esculape.com

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