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FORMULAIRE DE PARTICIPATION

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à impri­mer , rem­plir soigneusement
et retour­ner accom­pa­gné d’un RIB
 à

Méde­cins Sans Fron­tières – BP 2001 – 75525 Paris Cedex 11
Asso­cia­tion recon­nue d’u­ti­li­té publique – 8 rue Saint Sabin – 75544 Paris Cedex 11
N° natio­nal d’é­met­teur 193 046

 

 Je veux faire un geste heb­do­ma­daire et je donne 1 euro par semaine à Méde­cins Sans Fron­tière (4,33 euros par mois)
Je pré­fère donner :
 2 euros par semaine.….. 3 euros par semaine.…...…… euros par semaine

ACCORD DE DON DIRECT EN FAVEUR DE MEDECINS SANS FRONTIERES
Votre iden­ti­té et votre adresse
NOM/Prénom.….….….…..
N°.….……Rue.….….….….….….….….….….….…..
.….….….….….….….….….….….….….….….….….….……
.….….….….….….….….….….….….….….….….….….……
Code pos­tal : /__/__/__/__/__/. Ville :
Nom et adresse de votre éta­blis­se­ment bancaire
NOM.….….…
N°.….……Rue.….….….….….….….…
.….….….….….….….….….….….….….….….….….….……
.….….….….….….….….….….….….….….….….….….……
Code pos­tal : /__/__/__/__/__/. Ville :

J’au­to­rise l’é­ta­blis­se­ment teneur de mon compte à pré­le­ver direc­te­ment à par­tir de ce der­nier, mon don men­suel de.….….. …francs en faveur de MEDECINS SANS FRONTIERES.
Je pour­rai sus­pendre cet accord à tout moment

Fait à.….….….….….….….….….le.….….….….….….….….…..
Signa­ture obligatoire.

NE PAS OUBLIER DE JOINDRE UN RIB

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