à imprimer , remplir soigneusement
et retourner accompagné d’un RIB à
Association reconnue d’utilité publique – 8 rue Saint Sabin – 75544 Paris Cedex 11 N° national d’émetteur 193 046 |
Je veux faire un geste hebdomadaire et je donne 1 euro par semaine à Médecins Sans Frontière (4,33 euros par mois)
Je préfère donner :
2 euros par semaine.….. 3 euros par semaine.…...…… euros par semaine
| Votre identité et votre adresse NOM/Prénom.….….….….. N°.….……Rue.….….….….….….….….….….….….. .….….….….….….….….….….….….….….….….….….…… .….….….….….….….….….….….….….….….….….….…… Code postal : /__/__/__/__/__/. Ville : |
Nom et adresse de votre établissement bancaire NOM.….….… N°.….……Rue.….….….….….….….… .….….….….….….….….….….….….….….….….….….…… .….….….….….….….….….….….….….….….….….….…… Code postal : /__/__/__/__/__/. Ville : |
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever directement à partir de ce dernier, mon don mensuel de.….….. …francs en faveur de MEDECINS SANS FRONTIERES.
Je pourrai suspendre cet accord à tout moment
Fait à.….….….….….….….….….le.….….….….….….….….…..
Signature obligatoire.