L’hy­po­na­tré­mie est un trouble hydro-élec­tro­ly­tique qui affecte plus fré­quem­ment les per­sonnes âgées. Elle est carac­té­ri­sée par une dimi­nu­tion de la concen­tra­tion plas­ma­tique de sodium. Il s’a­git donc d’une carence dont la sur­ve­nue est favo­ri­sée par plu­sieurs causes d’o­ri­gines patho­lo­giques ou médicamenteuses.

Les mani­fes­ta­tions de l’hy­po­na­tré­mie laissent entre­voir la pré­sence de patho­lo­gies graves, pou­vant même occa­sion­ner le décès des malades. Cepen­dant, plu­sieurs options thé­ra­peu­tiques sont dis­po­nibles, et per­mettent de limi­ter les com­pli­ca­tions graves.

Hyponatrémie : Présentation

L’hy­po­na­tré­mie est un trouble élec­tro­ly­tique dont l’une des consé­quences immé­diates est une élé­va­tion anor­male de l’hy­dra­ta­tion de l’or­ga­nisme. En effet, ce trouble est carac­té­ri­sé par une baisse de la concen­tra­tion du sodium dans le sang, en des­sous de 136 mmol/L. Cette concen­tra­tion du sodium dans le sang, ou plu­tôt dans le plas­ma san­guin, est dénom­mée natré­mie. Elle est déter­mi­née par le volume d’eau dans lequel évo­lue le sodium, et non pas par la quan­ti­té du sodium lui-même.

La natré­mie sert donc de mar­queur de l’hy­dra­ta­tion intra­cel­lu­laire, ce qui fait du sodium l’un des fac­teurs essen­tiels de l’os­mo­la­li­té plas­ma­tique. Ain­si, il assure la régu­la­tion de la cir­cu­la­tion de l’eau à l’in­té­rieur puis à l’ex­té­rieur des cel­lules. À tra­vers cette fonc­tion régu­la­trice, le sodium favo­rise le main­tien de l’é­ga­li­té de l’os­mo­la­li­té effi­cace. Cette der­nière notion est mesu­rée par le cal­cul de l’os­mo­la­ri­té, qui per­met par ailleurs d’i­den­ti­fier les dif­fé­rentes caté­go­ries d’hy­po­na­tré­mie, qui consti­tuent l’é­tio­lo­gie de la maladie.

Hyponatrémie : quelles en sont les causes ?

Le défi­cit de sodium dans le sang peut avoir diverses ori­gines. D’a­bord, elle peut décou­ler d’une perte exces­sive de sodium qui dépasse la perte d’eau. Cette perte exces­sive de sodium crée un défi­cit qui entraîne une dimi­nu­tion du volume san­guin effi­cace, d’où une hypo­vo­lé­mie. Ensuite, l’hy­po­na­tré­mie peut décou­ler d’une aug­men­ta­tion de l’eau totale cor­po­relle sans chan­ge­ment anor­mal dans le sec­teur extracel­lu­laire. On parle dans ce cas d’Euvolémie.

Enfin, l’aug­men­ta­tion simul­ta­née de la quan­ti­té d’eau totale cor­po­relle et de la quan­ti­té de sodium dans l’or­ga­nisme peut éga­le­ment être à l’o­ri­gine d’une hypo­na­tré­mie. On parle dans ce cas d’hy­po­na­tré­mie hypo­vo­lé­mique. Ces trois caté­go­ries d’hy­po­na­tré­mie pos­sèdent une étio­lo­gie spécifique.

L’hyponatrémie d’origine hypovolémique

Dans cette caté­go­rie d’hy­po­na­tré­mie, on note une baisse de la volé­mie et de l’os­mo­la­li­té. Le main­tien de la cir­cu­la­tion san­guine se pour­suit grâce à la sécré­tion de vaso­pres­sine. Cepen­dant, il en résulte une réten­tion d’eau qui dilue le sodium pré­sent dans le plas­ma, et accen­tue ain­si l’hy­po­na­tré­mie. Celle-ci se pro­duit essen­tiel­le­ment en cas de perte liqui­dienne de sodium induite par des troubles diges­tifs tels que :

• Le vomis­se­ment ;
• La diar­rhée sévère ;
• La séques­tra­tion liqui­dienne, etc.

En sus de ces causes diges­tives de pertes liqui­diennes de sodium, des causes rénales viennent com­plé­ter la liste. En effet, des pertes rénales com­por­tant du sodium sur­viennent, et sont dues à plu­sieurs rai­sons. D’a­bord, elles peuvent être cau­sées par un défi­cit en miné­ra­lo­cor­ti­coïdes, ou par la pré­sence d’une néphro­pa­thie entraî­nant une perte de sel.

Ensuite, les trai­te­ments par diu­ré­tiques sont sus­cep­tibles d’être à l’o­ri­gine d’une hypo­na­tré­mie d’o­ri­gine hypo­vo­lé­mique. Ces médi­ca­ments ont des effets nocifs sur la facul­té de dilu­tion des reins, alors même qu’ils aug­mentent l’ex­cré­tion rénale de sodium. Les diu­ré­tiques thia­zi­diques sont par­ti­cu­liè­re­ment répu­tés pour cet effet indé­si­rable. Les per­sonnes âgées pre­nant des diu­ré­tiques thia­zi­diques sont par­ti­cu­liè­re­ment expo­sées à la sur­ve­nue d’une hypo­na­tré­mie.

L’hyponatrémie d’origine euvolémique

Ce type d’hy­po­na­tré­mie est éga­le­ment connu sous l’ap­pel­la­tion d’hy­po­na­tré­mie de dilu­tion. Il se carac­té­rise par une quan­ti­té nor­male du sodium pré­sent dans l’or­ga­nisme. Cepen­dant, la quan­ti­té cor­po­relle d’eau est anor­ma­le­ment éle­vée. Dans ce cas de figure plu­sieurs hypo­thèses étio­lo­giques sont possibles.

En pre­mier lieu, l’hy­po­na­tré­mie euvo­lé­mique peut résul­ter de la poly­dip­sie pri­mi­tive, qui est une patho­lo­gie carac­té­ri­sée par un volume de liquide ingé­ré, qui est supé­rieur à trois litres par jour. Cepen­dant, cette hypo­thèse ne peut être vali­dée que si le volume d’eau ingé­rée en une jour­née dépasse les capa­ci­tés excré­trices des reins sur la même période. L’hy­po­na­tré­mie due à la poly­dip­sie appa­raît donc en cas de dis­pro­por­tion­na­li­té entre l’in­ges­tion quo­ti­dienne d’eau et l’é­li­mi­na­tion cor­recte et régu­lière de cette eau.

En second lieu, la baisse du taux de sodium dans le sang peut éga­le­ment être le fait d’une consom­ma­tion exces­sive d’eau durant cer­taines mala­dies. Il s’a­git notam­ment de la mala­die d’Ad­di­son et de l’hy­po­thy­roï­die. L’hy­po­na­tré­mie peut éga­le­ment être consé­cu­tive à une période post­opé­ra­toire. Dans ce cas de figure, le défi­cit de sodium dans le sang est dû aux effets cumu­la­tifs des sécré­tions non osmo­tiques de vaso­pres­sine et de per­fu­sions exa­gé­rée de liquides hypersoniques.

En der­nier lieu, l’im­pli­ca­tion de cer­tains médi­ca­ments est éga­le­ment recon­nue dans la sur­ve­nue de l’hy­po­na­tré­mie euvo­lé­mique. Il s’a­git notam­ment des anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens, de la cyclo­phos­pha­mide et de la chlorpropamide.

L’hyponatrémie d’origine hypervolémique

Cette caté­go­rie d’hy­po­na­tré­mie s’i­den­ti­fie par l’aug­men­ta­tion simul­ta­née du sodium cor­po­rel et de la quan­ti­té d’eau cor­po­relle. Diverses patho­lo­gies sont sus­cep­tibles d’être à l’o­ri­gine de cette ano­ma­lie. Il s’a­git prin­ci­pa­le­ment de l’in­suf­fi­sance car­diaque et de la cir­rhose. Bien qu’ils soient rares, cer­tains patients pré­sen­tant une hypo­na­tré­mie étaient atteints d’un syn­drome néphrotique.

Les autres causes de l’hyponatrémie

En dehors des trois caté­go­ries de causes sus citées, d’autres patho­lo­gies sont sou­vent asso­ciées à l’hy­po­na­tré­mie. D’a­bord, le syn­drome de sécré­tion inap­pro­priée de l’hor­mone anti­dia­bé­tique. Ce syn­drome résulte d’une sécré­tion anor­male de la vaso­pres­sine. En outre, il se carac­té­rise par une capa­ci­té d’é­mis­sion de l’u­rine de dilu­tion infé­rieure à la nor­male, mal­gré l’ab­sence de tout élé­ment sus­cep­tible de pro­vo­quer la sécré­tion de vasopressine.

Ensuite, le VIH/SIDA est consi­dé­ré comme une mala­die pou­vant pro­vo­quer un défi­cit de sodium dans le sang. Cela s’ex­plique d’a­bord par la prise de cer­tains médi­ca­ments ayant un effet d’al­té­ra­tion sur les capa­ci­tés excré­trices des reins. Par la suite, l’ad­mi­nis­tra­tion de liquides hypo­to­niques vient com­plé­ter la liste des causes de l’hy­po­na­tré­mie chez les patients atteints de VIH. L’in­suf­fi­sance rénale quant à elle consti­tue un fac­teur de risque de l’hy­po­na­tré­mie chez ces patients.

Enfin, les patho­lo­gies céré­brales sont éga­le­ment indexées comme étant sus­cep­tibles d’être à l’o­ri­gine d’une hypo­na­tré­mie. Le can­cer du cer­veau, la ménin­gite, la com­mo­tion céré­brale ou encore l’hé­mor­ra­gie intra­crâ­nienne sont les prin­ci­pales mala­dies concer­nées. Leur impli­ca­tion dans la sur­ve­nue de l’hy­po­na­tré­mie se carac­té­rise par les pertes de sel d’o­ri­gine céré­brale. Ces pertes de sel sont elles-mêmes dues à un affai­blis­se­ment des fonc­tions du sys­tème nerveux.

Hyponatrémie : quels en sont les symptômes ?

La symp­to­ma­to­lo­gie de l’hy­po­na­tré­mie varie en fonc­tion de l’âge ou de la situa­tion cli­nique d’un patient. Les per­sonnes âgées déve­loppent plus de symp­tômes, et sont plus expo­sées à la forme grave de cette patho­lo­gie que les plus jeunes. Par­mi les symp­tômes les plus fré­quem­ment obser­vés, on note une alté­ra­tion des fonc­tions du sys­tème ner­veux cen­tral. Chez les patients ayant comme mani­fes­ta­tions asso­ciées une ano­ma­lie liée à la quan­ti­té de sodium pré­sente dans l’or­ga­nisme, une déplé­tion est à signaler.

Par ailleurs, des symp­tômes par­ti­cu­liè­re­ment sévères sont notés chez les patients ayant connu une évo­lu­tion ful­gu­rante de leur hypo­na­tré­mie. On observe notam­ment des troubles psy­chiques, des troubles neu­ro­lo­giques et neu­ro­mus­cu­laires, dont une léthar­gie, des crises d’é­pi­lep­sie et un état de stu­pé­fac­tion. Dans les cas les plus graves, on assiste au coma ou au décès du patient.

Hyponatrémie : comment faire le diagnostic ?

Le diag­nos­tic de l’hy­po­na­tré­mie néces­site la réa­li­sa­tion de plu­sieurs exa­mens qui visent deux types d’ob­jec­tifs. D’une part, ana­ly­ser l’é­qui­libre des élec­tro­lytes et l’os­mo­la­li­té sérique. D’autre part, le diag­nos­tic a pour but d’exa­mi­ner les fonc­tions rénales, car­diaques, hépa­tiques et thy­roï­diennes afin d’i­den­ti­fier les causes de la pathologie.

Le pre­mier objec­tif inter­vient dans le cadre d’un diag­nos­tic éli­mi­na­toire. Ce diag­nos­tic per­met de dif­fé­ren­cier une pseu­do­hy­po­na­tré­mie, d’une hypo­na­tré­mie aiguë ou sévère. Les exa­mens réa­li­sés dans le cadre du second objec­tif convergent vers la recherche des causes de l’hy­po­na­tré­mie ou des patho­lo­gies qui y sont associées.

À ce titre, la consul­ta­tion est ouverte par un inter­ro­ga­toire (l’a­na­mnèse). Il per­met de recueillir des infor­ma­tions sur les anté­cé­dents fami­liaux et médi­caux du malade. Il per­met sur­tout d’ob­te­nir des infor­ma­tions utiles sur les diverses mani­fes­ta­tions qui sont asso­ciées au mal. Ain­si, le méde­cin exa­mi­na­teur pour­ra noter des signes tels qu’une perte signi­fi­ca­tive de liquide à tra­vers les vomis­se­ments, la diar­rhée, une sécré­tion exces­sive de la vasopressine.

À la suite de l’a­na­mnèse, une volé­mie est réa­li­sée afin d’é­va­luer le volume de sodium pre­nant dans le sang, et d’i­den­ti­fier le type d’hy­po­na­tré­mie en cause. Dans le cas où ces exa­mens ne suf­fi­raient pas à atteindre les objec­tifs du diag­nos­tic, des exa­mens bio­lo­giques sont alors recom­man­dés. Ils consistent notam­ment à effec­tuer le dosage des ions san­guins et urinaires.

Hyponatrémie : quels sont les traitements possibles ?

Les options thé­ra­peu­tiques per­met­tant de cor­ri­ger le défi­cit de sodium dans le sang varient en fonc­tion du type d’hy­po­na­tré­mie et des éven­tuelles patho­lo­gies asso­ciées. Ain­si, dans le cas d’une hypo­na­tré­mie d’o­ri­gine hypo­vo­lé­mique, il est recom­man­dé d’ad­mi­nis­trer au patient un sérum phy­sio­lo­gique à 0,9%. Ce trai­te­ment per­met de cor­ri­ger l’hy­po­na­tré­mie et de réta­blit la volé­mie. Des mesures res­tric­tives de l’in­ges­tion d’eau à un maxi­mum de 1.0000 mL peuvent s’a­vé­rer nécessaires.

Par contre, lors­qu’il s’a­git d’un cas d’hy­po­vo­lé­mie, une res­tric­tion de l’in­ges­tion hydrique peut éga­le­ment être pres­crite. Cepen­dant, elle doit être asso­ciée à un trai­te­ment spé­ci­fique mis en route pour soi­gner la patho­lo­gie asso­ciée à l’hy­po­na­tré­mie. En cas d’i­nef­fi­ca­ci­té de ce pro­cé­dé, un trai­te­ment au diu­ré­tique de l’anse est recom­man­dé. Ce trai­te­ment doit être pris de façon pro­gres­sive. Il peut être asso­cié à l’ad­mi­nis­tra­tion par voie intra­vei­neuse d’un sérum phy­sio­lo­gique à 0,9%.

Les patients ayant une insuf­fi­sance car­diaque cou­plée à une hypo­na­tré­mie doivent béné­fi­cier d’un trai­te­ment spé­ci­fique avec inhi­bi­teur de L’ÉCART. Il doit être éga­le­ment asso­cié à un diu­ré­tique. Chez les patients atteints d’hy­po­na­tré­mie euvo­lé­mique, le trai­te­ment est axé sur les causes. Ain­si, en fonc­tion de la patho­lo­gie sous-jacente, diag­nos­ti­qué, un trai­te­ment spé­ci­fique sera mis en route.