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Hyponatrémies souvent iatrogènes en gériatrie

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L’hyponatrémie est une perturbation biologique fréquente, dont le diagnostic est conventionnellement retenu quand la natrémie est inférieure à 135mmoles/L.
Revoir ionogramme sanguin [Lire]

Comme les hyponatrémies sont fréquentes, il faut penser aux causes médicamenteuses qui en sont des origines usuelles et graves, pouvant apparaitre dans les jours suivant l’introduction du médicament

Les hyponatrémies, dans la grande majorité des cas asymptomatiques, sont découvertes habituellement de manière fortuite, à l’occasion d’un bilan systématique lors d’une consultation ou d’une hospitalisation.

Quand elles sont profondes (< à 120mmoles/L) et surtout d’installation brutale (moins de 48H), elles peuvent s’accompagner de manifestations cliniques, digestives (dégoût de l’eau, nausées, vomissements…), musculaires (asthénie, crampes) et surtout neurologiques (troubles de la conscience, convulsions).

La plus fréquente , l’hyponatrémie avec hypo-osmolalité plasmatique correspond à trois situations cliniques :

  • les hyponatrémies avec grande inflation hydrosodée (insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique, insuffisance rénale avec hyperhydratation),
  • les hyponatrémies avec un volume extracellulaire réduit (fuites hypertoniques rénales ou extrarénales de sodium)
  • les hyponatrémies avec volume extracellulaire peu modifié. Dans ce dernier cas une anomalie du métabolisme hydrique est responsable de l’hyponatrémie; parmi les causes il y a le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) d’origine tumorale ou médicamenteuse, l’hypothyroïdie, l’insuffisance glucocorticoïde, la douleur. (cf infra)

 

NB NB NB
insuffisance surrénalienne

l’insuffisance surrénalienne lente,
L’hyponatrémie peut être le seul signe biologique, toujours associée à une natriurése inadaptée. Au cours de l’insuffisance surrénalienne lente, ce défaut d’élimination de l’eau libre, l’opsiurie, était exploré par le test de Robinson qui est devenue totalement obsolète.
insuffisance surrénalienne aigüe
L’association hyponatrémie hyperkaliémie avec natriurése inadaptée à l’hypovolémie, à une insuffisance surrénalienne aigüe. On y pense souvent, on en voit rarement, mais il faut toujours la chercher. C’est une cause ultra-classique d’hyponatrémie. Sa physiopathologie est liée à une sécrétion inadaptée d’ADH (le déficit en cortisol entraine la sécrétion de CRF qui stimule la sécrétion d’ADH et le cortisol inhibe la sécrétion d’ADH directement). Il existe peut être un effet direct au niveau rénal des corticoides sur le tubule rénal favorisant l’élimination de l’eau libre. [Source / /perruchenautomne.eu/]

 

Les responsables…

Les diurétiques thiazidiques empêchent l’excrétion de l’eau libre
Les apport hydrique excessif

une sécrétion/stimulation inappropriée d’hormone antidiurétique (ADH) et réduction la clairance de l’eau libre.

  • Les antidépresseurs inhibiteurs « sélectifs » de la recapture de la sérotonine (IRS)
  • les antagonistes dopaminergiques et antipsychotiques,
  • les autres antidépresseurs,
  • les anticonvulsivants notamment carbamazépine et oxcarbazépine,
  • les inhibiteurs de la pompe à protons.
  • clofibrate
  • AINS
  • hypoglycémiants
  • chlorpropamide
  • les opioïdes, surtout le tramadol (cf infra)

Rappel : L’ADH est synthétisée dans l’hypothalamus sous l’influence d’osmorécepteurs; d’autres facteurs de sécrétion sont l’hypovolémie, l’angiotensine II…

L’arrêt du médicament impliqué et la restriction hydrique sont les mesures à prendre. En cas d’hyponatrémie asymptomatique chronique la correction doit être lente inférieure à 0,5 mmol de sodium par heure pour éviter un syndrome de démyélinisation osmotique.

PRINCIPALES ÉTIOLOGIES D’EFFET ADH INAPPROPRIÉ
(Sécrétion, potentialisation, effet like)
Texte complet : [Lire] (efurgences.net)

Affections neurologiques

Traumatismes crâniens

Infections cérébro-méningées

AVC

Tumeurs cérébrales

Hydrocéphalie

Syndrome de Guillain Baré

Sclérose en plaque

Porphyries

Affections pulmonaires

Infections : TB, pneumopathies virales, bactériennes ou parasitaires aspergillose, pneumocystis carini.

Asthme aigu

Pneumothorax

Ventilation mécanique

Affections néoplasiques

Carcinomes : bronchiques, digestifs, vésicaux, prostatiques, ORL

Mésothéliome, thymome

Lymphome, Hodgkin

Médicaments

Antidépresseurs : imipraminiques (amitriptyline)

Sérotoninergiques (fluoxétine, paroxétinol, Sertaline)

Neuroleptiques : halopéridol, risperidone

Antiépileptiques : carbamazépine

Antiparkinsoniens : bromocriptine

Anticancéreux : vincristine, Vinblastine, cyclophosphamide

Analogues ADH : desmopressine, terlipressine

Les opioïdes, surtout le tramadol (cf infra)

Divers : clofibrate, AINS, thiazidiques, hypoglycémiants : chlorpropamide, tolbutamide,IPP

 

2009
Encore et toujours : les hyponatrémies médicamenteuses
Jean-Louis Montastruc – BIP31.fr
http://www.bip31.fr/bip/BIP31.fr%202009,%2016,%20(2),%2010-19.pdf

Cette pathologie iatrogène reste de grande actualité.
La PharmacoVigilance Australienne (ADRAC) a reçu, depuis mai 2005, 307 notifications d’hyponatrémie médicamenteuse.

Dans 3 cas sur 4, un seul médicament (diurétique ou antidépresseur) est en cause, avec des observations « graves » sous hydrochlorothiazide, indapamide (Fludex°), carbamazépine (Tegretol°), paroxétine (Deroxat°), venlafaxine (Effexor°) et sertraline (Zoloft°).

Dans les autres déclarations, il s’agit d’une association médicamenteuse : diurétique avec un IEC (ou la carbamazépine ou un sartan ou encore un antidépresseur).

L’âge avancé est un facteur de risque : 2/3 des notifications concernent des sujets de plus de 70 ans.

Dans ces observations, le tableau clinique est dominé par les signes neurologiques (convulsions, hypotension orthostatique, troubles de la conscience…), psychiatriques (confusion, hallucinations, agitation) et gastrointestinaux (anorexie, nausées, vomissements).

Cette série inclut 2 décès directement en rapport avec le trouble métabolique. Enfin, les auteurs évoquent le rôle probable d’un abaissement prolongé des taux plasmatiques de sodium dans la genèse des chutes chez les personnes âgées (WHO Drug Information 2008, 22, 290).

2011
Hyponatrémies d’origine médicamenteuse
Jean-Louis Montastruc
BIP31.fr 2011, 18 (3), page – 32

Le Centre Régional de PharmacoVigilance de Saint-Etienne a récemment publié une série de 49 notifications d’hyponatrémies d’origine médicamenteuse notifiées entre 2003 et 2009 (Thérapie 2011, 66, 139). Cet effet indésirable est survenu sur une population âgée (en moyenne plus de 70 ans). Dans près de 70 % des cas, le tableau était « grave » avec une évolution le plus souvent favorable à l’arrêt du médicament en cause.


Deux mécanismes ont été retenus.

    Dans 3cas sur 4, il s’agissait de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique impliquant

  • un inhibiteur de recapture de la sérotonine (prescrit comme antidépresseur) dans 15 cas (7 fois la paroxetine, 3 fois le citalopram, 3 fois l’escitalopram puis la fluoxétine et la sertraline),
  • les inhibiteurs de la pompe à protons dans 7 cas (surtout l’oméprazole)
  • les antiépileptiques 7 fois (et surtout l’oxcarbazépine avec 1 seul cas sous carbamazépine ou prégabaline).
  • Parmi les autres antidépresseurs incriminés, on retrouvait la mirtazapine (2 fois) et la tianéptine (2 cas).Le second mécanisme était l’hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique dans un peu plus de 12 % des cas
  • 1 fois sur 2 un diurétique thiazidique. • Hydrochlorothiazide (Esidrex °) • Xipamide • Ciclétanine (• Tenstaten °) • Indapamide (Fludex °)

2015
Tramadol for noncancer pain and the risk of hyponatremia.
Fournier JP1, Yin H2, Nessim SJ3, Montastruc JL4, Azoulay L5.
Les opioïdes comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent induire un syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique. Comparé à la codéine, le risque d’hyponatrémie était multiplié par deux. . Le risque était multiplié par 5 chez les patients âgés de moins de 65 ans. Lorsque la natrémie est inférieure à 125mmol/l elle peut être responsable de confusion, convulsions, coma. Le risque d’hyponatrémie avec le tramadol doit être connu. [Lien / Am J Med. 2015]

 

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