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Thrombose veineuse

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la valeur pré­dic­tive néga­tive des D‑dimères est confirmée
Tra­duit de l’an­glais par le Dr André Figue­re­do – Source : the New England Jour­nal of Medi­cine du 25/09/2003.
http://www.stethonet.org/news/esculape/news2.php

Voir éga­le­ment :Can­cé­ro­lo­gie : les D‑dimères mar­queurs de pro­nos­tic vital ? [Lire]

Le dosage des D‑Dimères a été explo­ré comme méthode de diagnostic.
2012
Pro­ve­nant de la dégra­da­tion de la fibrine, ils sont un indice révé­la­teur : la for­ma­tion d’un caillot a été initiée.
Le dosage est très sen­sible mais peu spé­ci­fique car il peut détec­ter les petites quan­ti­tés de fibrine qui se forment dans diverses situa­tions : infec­tions, inflam­ma­tions, vas­cu­lites, gros­sesse, trau­ma, hémor­ra­gies, suites opératoires.
Très sen­sible et peu spé­ci­fique, sa valeur pré­dic­tive néga­tive est bonne.

Par­mi les patients chez qui on soup­çonne une throm­bose vei­neuse pro­fonde ( TVP ), 30% seule­ment en sont atteints. Il est donc impor­tant d’i­den­ti­fier rapi­de­ment les 70% qui sont indemnes mal­gré leurs symp­tômes, et de confir­mer la TVP chez les 30% restants.

The new D‑dimer cut-off value was defi­ned as (agex10) µg/l in patients aged >50.
BMJ. 2010 Mar 30;340:c1475
The age adjus­ted D‑dimer cut-off point, com­bi­ned with cli­ni­cal pro­ba­bi­li­ty, great­ly increa­sed the pro­por­tion of older patients in whom pul­mo­na­ry embo­lism could be safe­ly excluded.
Poten­tial of an age adjus­ted D‑dimer cut-off value to improve the exclu­sion of pul­mo­na­ry embo­lism in older patients : a retros­pec­tive ana­ly­sis of three large cohorts [Lire]

Un seuil de D‑dimères ajus­té à l’âge
pour exclure une mala­die throm­boem­bo­lique veineuse ?

Dou­ma et al. : Brit Med J., 2012 ; 340 : 1475
Le taux des D‑dimères aug­mente avec l’âge, ce qui entraîne un nombre éle­vé de faux posi­tifs dimi­nuant donc la valeur pré­dic­tive néga­tive de ce test dans la popu­la­tion âgée.
La valeur limite supé­rieure nor­male du taux des D‑dimères peut être cal­cu­lée en mul­ti­pliant après 50 ans l’âge du patient par 10 : ain­si pour un patient de 65 ans la valeur sera de 650 ng/mL. Cette étude confirme les résul­tats d’une autre étude anté­rieure de la même équipe ana­ly­sant la vali­di­té de ce nou­veau seuil du taux des D‑dimères dans la démarche d’exclusion d’une EP (Dou­ma et al. : Brit Med J., 2012 ; 340 : 1475) mais avec même un taux d’élimination de l’évènement throm­bo­tique plus éle­vé [Lire]

D‑dimères.: le seuil de 500 µg/ml puis âge x 10 µg/l
Hen­rike J Schou­ten et al.: BMJ 2013;346:f2492
Cette méta-ana­lyse confirme que le seuil conven­tion­nel de 500 µg/l du dosage des D‑dimères a une spé­ci­fi­ci­té se rédui­sant pro­gres­si­ve­ment avec l’âge. Les auteurs consi­dèrent que le petit nombre de patients qui seront écar­tés à tort par l’application du seuil ajus­té sur l’âge (1 à 4 pour 1 000) est lar­ge­ment com­pen­sé par le grand nombre de patients chez qui des exa­mens plus inva­sifs seront évi­tés (303 à 540 pour 1 000). Ils insistent en effet sur les consé­quences indé­si­rables de ces exa­mens inva­sifs pour les per­sonnes âgées (temps d’attente, séjour hos­pi­ta­lier pro­lon­gé, risque de néphro­pa­thie des exa­mens avec pro­duits de contraste).
Diag­nos­tic accu­ra­cy of conven­tio­nal or age adjus­ted D‑dimer cut-off values in older patients with sus­pec­ted venous throm­boem­bo­lism : sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis [Lire]

 

  • L’exa­men de réfé­rence : la phlé­bo­gra­phie n’est pas sans incon­vé­nient (pra­ti­cien expé­ri­men­té, réac­tion aller­gique dans 5% des cas, com­pli­quée de throm­bose vei­neuse dans 1 à 2% des cas).
  • L’é­cho­gra­phie en mode B, en temps réel et sous com­pres­sion : plus sen­sible et spé­ci­fique pour les throm­boses proxi­males ( res­pec­ti­ve­ment, 97% et 94% ) que d’autres tech­niques non inva­sives ( écho-dop­pler, plé­thys­mo­gra­phie, radio-nucléides ).
  • La sen­si­bi­li­té des tech­niques non inva­sives est de 73% au mieux pour les throm­boses du mol­let. Et l’é­cho­gra­phie n’est pas fiable pour les TVP du bas­sin. 20% des patients avec symp­tômes de throm­bo-phlé­bite pro­fonde d’un membre infé­rieur ont une throm­bose iso­lée du mol­let, et 30% de ces patients auront par la suite une exten­sion proxi­male du caillot.
    Des écho­gra­phies en série sont donc néces­saires pour détec­ter une exten­sion proximale.
  • Des inves­ti­ga­tions ont mon­tré que le risque d’embolie pul­mo­naire à par­tir de throm­boses non détec­tées des veines du mol­let avec par la suite exten­sion proxi­male était < 1%. D’autre part, la sur­veillance sérielle par écho­gra­phie ( dont le coût finan­cier est impor­tant ) s’ac­com­pagne d’un retard dans le diag­nos­tic et le traitement.

Dans une étude parue dans le New England Jour­nal of Medi­cine du 25/09/2003, Wells et coll. ont éva­lué des patients ayant des symp­tômes de throm­bose vei­neuse pro­fonde avec un score cli­nique, pour les ran­do­mi­ser ensuite en 2 groupes : celui explo­ré à l’é­cho­gra­phie, celui explo­ré par dosage des D‑Dimères.
Chez 1 082 patients consé­cu­tifs, les méde­cins ont uti­li­sé un modèle cli­nique pour dis­tin­guer les patients qui ont une pro­ba­bi­li­té d’a­voir une TVP des autres. Ils les ont ensuite assi­gnés au hasard pour avoir soit une ima­ge­rie par écho-Dop­pler seule (groupe contrôle, n = 530), soit un dosage des D‑dimères (groupe D‑dimères, n = 566) sui­vi par une ima­ge­rie Dop­pler, à moins que les D‑dimères ne soient néga­tifs ; le diag­nos­tic était consi­dé­ré dans ce cas comme peu pro­bable et l’é­cho-Dop­pler n’é­tait pas réalisé.

  • Résul­tats : les patients à faible pro­ba­bi­li­té cli­nique avec un dosage néga­tif des D‑Dimères peuvent se pas­ser d’une écho­gra­phie sans risque. Pour les patients à forte pro­ba­bi­li­té cli­nique, les écho­gra­phies sérielles ne sont jus­ti­fiées que si les D‑Dimères sont positifs.
  • Un diag­nos­tic défi­ni­tif a été posé le jour même de la pre­mière visite chez 82% des patients du groupe D‑dimères contre seule­ment 65% du groupe échographié.
  • * Il est remar­quable qu’une throm­bose pro­fonde ne s’est déve­lop­pée que chez 0.4% des patients chez les­quels ce diag­nos­tic avait été éliminé.

En conclu­sion, le dosage des D‑Dimères, avec sa forte valeur pré­dic­tive néga­tive com­bi­née à un score cli­nique pré-test, évite des écho­gra­phies inutiles chez les patients éva­lués en  » externe « .
« L’a­jout du dosage des D‑dimères dans l’al­go­rithme déci­sion­nel rend le diag­nos­tic plus facile et plus économique. »

Tro­po­nines et D‑dimères : oui mais…
Tra­duit de l’an­glais par le Dr André Figue­re­do – Source : the Bom­bay Hos­pi­tal Jour­nal ( Juillet 2004 ) – Stethonet.org.

Quand les taux de tro­po­nine T et I étaient éle­vés chez des patients pré­cor­di­al­giques, on a cru que le diag­nos­tic d’in­farc­tus du myo­carde était pos­sible sans l’aide d’un ECG. Cette notion s’est rapi­de­ment retrou­vée dans les pré­cis de pathologie.
Les taux de tro­po­nine ont acquis une telle impor­tance que les ter­mi­no­lo­gies d’an­gor instable et d’in­farc­tus ont fait place à celle de syn­drome coro­na­rien aigu : nou­velle éti­quette don­née aux syn­dromes pré­cor­di­al­giques avec alté­ra­tions ECG et tro­po­nines élevées.
Puis il est appa­ru que d’autres patho­lo­gies graves ( dont l’embolie pul­mo­naire ) pou­vaient aug­men­ter les troponines.
On sait actuel­le­ment que le taux de tro­po­nines a sur­tout une valeur néga­tive : si au terme de 12 heures, ce taux reste nor­mal, on peut exclure un syn­drome coro­na­rien aigu.

L’his­toire des D‑dimères est sem­blable : on a d’a­bord cru avoir un test per­met­tant de diag­nos­ti­quer une embo­lie pul­mo­naire. Puis des obser­va­tions ont mon­tré que les D‑dimères étaient aug­men­tés dans les throm­boses vei­neuses pro­fondes, les insuf­fi­sances rénale, car­diaque et hépa­tique, le syn­drome de coa­gu­la­tion intra­vas­cu­laire dis­sé­mi­née, les bles­sures graves, les grosses inter­ven­tions chi­rur­gi­cales, le can­cer de la pros­tate avant et après inter­ven­tion… et l’IDM (avant les troponimes)
En conclu­sion, un taux de D‑dimères nor­mal exclut l’embolie pul­mo­naire. Ele­vé, il invite à recher­cher diverses patho­lo­gies qui peuvent l’augmenter !

Pour en savoir plus : the Bom­bay Hos­pi­tal Jour­nal http://www.bhj.org

MAJ 2010
The new D‑dimer cut-off value was defi­ned as (patient’s agex10) microg/l in patients aged >50.
The age adjus­ted D‑dimer cut-off point, com­bi­ned with cli­ni­cal pro­ba­bi­li­ty, great­ly increa­sed the pro­por­tion of older patients in whom pul­mo­na­ry embo­lism could be safe­ly excluded.
Poten­tial of an age adjus­ted D‑dimer cut-off value to improve the exclu­sion of pul­mo­na­ry embo­lism in older patients : a retros­pec­tive ana­ly­sis of three large cohorts – BMJ. 2010 Mar 30;340:c1475.

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