PERFORMANCES DES TESTS DANS LE DÉPISTAGE INDIVIDUEL DU CANCER DE LA PROSTATE


Septembre 2004
- Que disent les études d’impact des méthodes de dépistage sur l’incidence et la mortalité du cancer de la prostate ?

Ce que l’on sait en termes de dépistage systématique.
Il n’a pas été démontré, à ce jour, que la mise en oeuvre d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique total soit associée à un bénéfice significatif en termes de réduction de la mortalité globale.
Compte tenu de la pratique actuelle, le groupe de travail ne peut donc conclure à l’utilité de la mise en oeuvre d’une politique de dépistage systématique. Deux grandes études multicentriques, l’une européenne (ERSPC) et l’autre américaine (PLCO), devraient apporter des éléments de réponse dans les années à venir (à partir de 2005 et 2008). Il est donc recommandé que les conclusions actuelles soient, si besoin, réévaluées à l’aune de leurs résultats.

Ce que l’on sait en termes de dépistage individuel.

Compte tenu de leur objet, les résultats des études portant sur l’impact du dépistage systématique ne sont pas contributifs pour conclure sur l’opportunité d’un dépistage individuel, c’est-à-dire sur la forme de dépistage envisagée dans ce document.

La diminution chronologique des taux de mortalité par cancer de la prostate ces 5 à 10 dernières années pourrait suggérer un effet du dépistage par le dosage du PSA total. Cette conclusion est à prendre avec précaution dans la mesure où :

• une diminution est retrouvée dans des pays dans lesquels l’utilisation du test de dosage du PSA est faible
• cette diminution pourrait, par exemple, être expliquée par une amélioration de la prise en charge du cancer de la prostate et notamment des différentes options thérapeutiques.

En termes de dépistage individuel, les seules études identifiées qui pourraient être indicatives sont des études basées sur des registres et ayant examiné la relation entre pression de dépistage et mortalité par cancer de la prostate. Elles ne permettent pas de conclure à une différence significative en faveur du dépistage pour ce qui est de la mortalité par cancer de la prostate (niveau de preuve 4).

- Comment fait-on le diagnostic précoce du cancer de la prostate ?

Les éléments pouvant contribuer au diagnostic sont :

• un signe clinique : l’induration prostatique au toucher rectal (qui peut déjà traduire une maladie localement évoluée) ; et/ou
• un signe biologique : l’élévation de la concentration sérique de l’antigène prostatique spécifique (PSA).

Le diagnostic de cancer de la prostate est ensuite affirmé par biopsie prostatique transrectale échoguidée.

L’échographie endorectale n’a pas de place dans le diagnostic du cancer de la prostate, en dehors de la réalisation des biopsies prostatiques échoguidées. Une échographie transrectale normale n’élimine pas un diagnostic possible de cancer de la prostate. Cet examen n’est pas recommandé dans le cadre d’un dépistage quelle que soit sa forme (de masse, ciblé ou individuel).

- Quelle est l’utilité du toucher rectal pour le diagnostic du cancer de la prostate (intérêts et limites) ?

Les études montrent que le toucher rectal utilisé seul n’est pas un outil de dépistage approprié. Le taux de détection est inférieur à celui obtenu par le dosage du PSA seul ou les modalités combinées.
En revanche, il est complémentaire du dosage du PSA sérique et peut augmenter le taux de détection de cancer de la prostate, notamment chez les patients dont le PSA est inférieur au seuil de décision de biopsie. L’absence d’induration au toucher rectal n’exclut pas la présence d’un cancer existant.
Ce test est opérateur dépendant et comme le soulignaient déjà les précédentes recommandations, il est recommandé de pratiquer cet examen en association avec le dosage du PSA.

Dans les populations présentant des facteurs de risque identifiés de cancer de la prostate, il n’a pas été retrouvé d’étude sur les performances du toucher rectal dans le cadre du diagnostic précoce du cancer de la prostate.

- Quelle est l’utilité du PSA sérique total pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate (intérêts et limites) ?

En raison du passage sanguin du PSA et de l’élévation de sa concentration sanguine en cas de cancer de la prostate, le dosage du PSA sérique total est utilisé dans le diagnostic du cancer de la prostate. La plupart des recommandations considèrent que le seuil de décision est de 4 ng/ml de PSA sérique total.

L’intérêt de l’abaissement du seuil au-dessus duquel une biopsie est à proposer reste discuté. Cet abaissement augmenterait la sensibilité du test au détriment de sa spécificité.
Ceci conduirait à une augmentation du nombre de cas diagnostiqués, mais aussi à celui du nombre de biopsies négatives. La proportion de cancers considérés comme cliniquement non significatifs (de petit volume et de faible grade) dans les cancers diagnostiqués en supplément est mal déterminée.

Au seuil de 4 ng/ml, la sensibilité du dosage du PSA sérique total pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate est de l’ordre de 75 % et la spécificité de l’ordre de 90 %.
En situation de dépistage individuel, la valeur prédictive positive (VPP) est de l’ordre de 30 %, ce qui signifie que parmi les personnes qui ont un PSA total > 4 ng/ml, 3 sur 10 ont un cancer de la prostate et 7 sur 10 n’ont en réalité pas de cancer de la prostate.
Dans ce même cadre, la valeur prédictive négative (VPN) est de l’ordre de 90 %, cela signifie que lorsque le seuil de PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur 10.

Le taux de détection varie de 0,9 à 3,4 % et la proportion d’hommes de 50 à 75 ans avec un PSA > 4 ng/ml est de l’ordre de 10 %. Les données de la littérature sont insuffisantes pour estimer les performances du test de dosage de PSA sérique total dans les populations présentant des facteurs de risque.

Lorsque la concentration sérique en PSA total est inférieure au seuil de 4 ng/ml, le délai pertinent à respecter avant de réaliser un nouveau test de dosage du PSA sérique total varie en fonction de la concentration mesurée et doit être pondéré en fonction de l’âge du patient et de ses comorbidités.
Si le résultat est inférieur à la valeur seuil de 4 ng/ml, il est recommandé de ne pas effectuer un nouveau dosage avant un délai d’1 an. En effet, dans le cas le plus défavorable, lorsque la concentration mesurée est comprise entre 3 et 4 ng/ml, le risque à 1 an d’avoir un cancer est de l’ordre de 5 % et celui d’avoir un cancer non localisé est de l’ordre de 0,5 %. Lorsque la concentration mesurée est comprise entre 2 et 3 ng/ml, ces risques sont respectivement de l’ordre de 1 à 2 % et de 0,5 %.

Si la concentration mesurée est inférieure à 2 ng/ml, il n’est pas recommandé d’effectuer un nouveau dosage avant 3 ans. En effet, dans le cas le plus défavorable, lorsque la concentration mesurée est comprise entre 1 et 2 ng/ml, le risque d’avoir un cancer dans les 3 ans après le dosage est de l’ordre de 1 % et celui d’avoir un cancer non localisé est < 0,2 %. Lorsque la concentration mesurée est = 1 ng/ml, ces chiffres sont même respectivement de l’ordre de 0,5 % et 0,01 % après 5 à 8 ans de recul.

- Quelle est l’utilité des autres tests du PSA pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate (intérêts et limites) ?

Le dosage du PSA sérique libre et le calcul du rapport entre la concentration sérique en PSA libre et la concentration sérique en PSA total pour les patients dont la concentration sérique en PSA total est comprise entre 4 et 10 ng/ml pourrait éviter des biopsies chez des patients qui ne sont pas porteurs de cancer de la prostate, tout en gardant une bonne sensibilité. Cependant il existe à ce jour des problèmes de standardisation. Par ailleurs, le seuil optimal n’a pas été défini et il n’a été retrouvé aucune donnée sur l’utilisation de ce test comme outil de diagnostic précoce en population générale ou en population à risque.
L’utilisation du PSA libre n’est pas recommandée en 1ère intention comme élément du diagnostic précoce du cancer de la prostate (accord professionnel).

Il n’a pas été retrouvé de preuves que les techniques dérivées du dosage du PSA sérique (PSA ajusté sur l’âge, densité de PSA et vélocité de PSA) aient un intérêt pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate. Leur utilisation dans ce cadre n’est pas recommandée en première intention (accord professionnel). Elles peuvent cependant aider à la décision individuelle de biopsie prostatique après discussion de leurs avantages et inconvénients entre le patient et le spécialiste (accord professionnel).

- La biopsie prostatique

La biopsie prostatique est l’examen par lequel on affirme le diagnostic de cancer de la prostate. Il s’agit d’un examen qui s’effectue par voie transrectale échoguidée. Il est potentiellement responsable de prostatites aiguës, septicémies, d’hématuries et de rectorragies importantes et de rétention aiguë d’urines (de l’ordre du pour-cent pour chacune de ces complications). L’hématurie minime (15 %) et l’hémospermie sont habituelles mais ne sont pas considérées comme des complications.

Une biopsie négative n’écarte pas totalement l’existence d’un cancer de la prostate. Dans moins d’1 cas sur 5, il est possible qu’il y ait malgré tout un cancer de la prostate et que les prélèvements aient manqué la zone tumorale.