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LES PROSTATITES

Les prostatites ont une prévalence de 9% dans l’ensemble de la population adulte masculine et qui augmente avec l’âge. Elle atteint 25% chez les patients consultant pour troubles génito-urinaires et à l’âge de 80 ans, 1 homme sur 11 aura développé une prostatite au cours de sa vie, prise en charge dans la plupart des cas par le médecin généraliste.
Pourtant, bien que la prostatite soit une pathologie connue de longue date, son diagnostic et son traitement reste difficile et souvent l'espoir d'une guerison totale et définitive est chimérique.

La difficulté est liée au tableau clinique similaire pour tous les types de prostatites (aiguë, chronique, inflammatoire), qui comprend un large éventail de symptômes parmi lesquels les signes d’obstruction urinaires, la douleur périnéale et les troubles de l’éjaculation sont les plus couramment observés.

SEMIOLOGIE

Prostatite aiguë
---- Syndrome septique avec fièvre, frissons
---- Douleur pelvienne et des OGE
---- Difficultés de miction

Le tableau clinique peut évoquer une pyélonéphrite aiguë.
Le toucher rectal doit être évité.
Le germe est généralement identifié dans les urines (ECBU) et parfois par des hémocultures.
Il est également nécessaire de faire une recherche de MST

Prostatite chronique
La prostatite chronique est une inflammation chronique de la prostate.
Parfois consécutive à plusieurs poussées de prostatite aiguë, la prostatite chronique peut également s'installer progressivement sans cause retrouvée. Parfois, elle accompagne un rétrécissement du canal de l'urètre ou d'une infection chronique de ce canal, souvent causée par des germes à transmission sexuelle (chlamydiae, mycoplasmes génitaux).

Symptômes des prostatites chroniques
Douleur continue intermittente
  • Inguinale
  • Abdominale basse
  • Lombaire
  • Périnéale
  • Pénienne
  • Scrotale
  • Testiculaire

  • Symptômes urinaires irritatifs ou obstructifs
  • Diminution de la force du jet
  • Dysurie
  • Pollakiurie
  • Nycturie
  • Douleur à l'éjaculation (1)
  • Emission de gouttes aprè la miction
  • Symptômes sexuels
  • Dysfonction érectile
  • (1) Pour certains patients, la douleur est soulagée par l'éjaculation


    Le système de classification NIH créé en 1998 est venu remédier à l’absence de système diagnostique de référence. Il présente 4 catégories étiologiques de prostatites, leurs fréquences, leurs tableaux symptomatiques et les indices ou moyens diagnostiques correspondants (examen clinique, prélèvements ou autres examens complémentaires)

    Classification du NIH et définiion des prostatites
    Catégorie Description clinique Définition
    I Prostatite aiguë bactérienne
    Infection aiguë de la prostate
    ( 80% E. Coli et 20% dues à P. aeruginosa, S. marcenscens, Klebsiella spp, P. mirabilis)
    II Prostatite bactérienne chronique Infection récidivante de la prostate
    III Prostatite chronique non bactérienne / SPDC (1) Symptômes sans infection démontrable
    IIIa SPDC inflammatoire Présence de leucocytes dans le sperme, les SPE et les urines après massage prostatique
    Parfois dues à Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, et organismes anaérobies
    IIIb SPDC non inflammatoire Absence de leucocytes dans le sperme, les Sécrétions prostatiques (SPE) et les urines après massage prostatique
    due à une augmentation de la tension musculaire au niveau du col vésical et/ou de l’urèthre prostatique résultant en un reflux urinaire intra-prostatique (a confirmer).
    IV Prostatite inflammatoire asymptomatique Absence de symptômes cliniques mais découverte de leucocytes dans les sécrétions ou les itssus prostatiques
    (1) SPDC : Syndrome pelvien douloureux chronique
    (2) SPE : Sécrétions prostatiques
    Source : http://www.niddk.nih.gov/urolog/pubs/cpwork.htm


    EXAMENS COMPLEMENTAIRES

    En dehors de la prostatite aiguë où l'ECBU donne généralement le germe, le meilleur test diagnostique consiste à l'examen direct + mise en culture du liquide prostatique après massage prostatique.
    Prélèvement urétral, spermoculture peuvent également être utiles
    . Dans la prostatite chronique, l'ECBU n'est pas contributive et la spermoculture souvent décevante.

    De principe une échographie des voies urinaires sera pratiquée. L'échographie de la prostate ne sera faite que dans les formes chroniques.
    L'UIV est discutée au cas par cas.
    Après 40 ans, il peut être utile d'écarter l'hypothèse d'un cancer de la prostate (les symptômes ne sont pas spécifiques), en dosant le PSA mais avec une grande prudence et à distance car le PSA est augmenté en cas de prostatite.....

    LES TRAITEMENTS
    CATEGORIE I : Prostatite bactérienne aiguë
    Elle peut justifier une hospitalisation (syndrome septique) et il existe un risque d'abcès.
    Le traitement comprend est une antibiothérapie immédiate volontiers parentérale pendant 8 jours :
    Bithérapie probabiliste (Quinolones II + Aminosides ou Amoxicilline/acide clavulanique + aminosides ou Céphalosporine 3ème génération) et sera éventuellement modifié après antibiogramme.
    On associera repos, anti-inflammatoires non stéroïdiens pour soulager les douleurs et favoriser la décroissance de l'inflammation.
    Un examen bactériologique des urines sera fait au 7° jour et doit confirmer l'efficacité du traitement.
    Un relai de minimum 3- 5 semaines de fluoroquinolone ( ciprofloxacine( Ciflox ® 500 mg x 2/j ), ou ofloxacine (Oflocet ® 200 mg x 2/j) est instauré.
    A distance, on fera pratiquer une échographie de la prostate et une UIV.

    CATEGORIE II : Prostatite chronique bactérienne

    Les fluoroquinolones ( ciprofloxacine( Ciflox ® 500 mg x 2/j ), ou ofloxacine (Oflocet ® 200 mg x 2/j) représentent le meilleur choix.
    Le triméthoprine et l'association TMP/SMX (Bactrim °) moins coûteux puevent être une alternative. La doxycyclines peut également être utilisée
    Le traitement doit durer 8 à 12 semaines mais l'éradication du germe n'est obtenue que dans 60 % des cas et les symptômes peuvent récidiver dans les semaines qui suivent et ces patients sont candidats à une antibiothérapie au long cours (Une à trois par semaines 250 mg de ciprofloxacine ou TMP/SMX 80mg/400mg ou nitrofurantoïne 100 mg).

    A noter qu'un bilan urologique et urodynamique doit être pratiqué afin d'éliminer une sténose ou un problème de col vésical.

    CATEGORIE III : Prostatite chronique non bactérienne / SPDC

    Elle regroupe environ 90 % des patients qui présentent des douleurs et symptômes urinaires avec éventuellemnt des dysfonctions sexuelles mais les recherches ne mettent généralement pas en évidence de germe uropathogène.
    Catégorie IIIa : SPDC inflammatoire
    Malgré l'absence de germe, le traitement commence toujours par une antibiothérapie active sur Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis voire Trichomonas vaginalis et organismes anaérobies.
    Les fluoroquinolones, les cyclines et l'érythromycine viennent en premier choix. Le traitement doit durer 4 semaines et sera prolongé de 6 à 12 semaines en cas d'amélioration clinique. Généralement une cure unique doit suffire.
    En cas d'échec clinique , le traitement sera arrété au bout des 4 semaines et ne sera pas répété.

    Catégorie IIIb : SPDC non inflammatoire
    Le traitement commence également par une antibiothérapie active sur Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis voire Trichomonas vaginalis et organismes anaérobies.
    Les fluoroquinolones, les cyclines et l'érythromycine viennent en premier choix.
    Ces 2 groupes IIIA et IIIb peuvent tirer bénéfice
    ---- De massage prostatique si la glande est trés congestive et si la manoeuvre produit une grande quantité de liquide
    ---- D'éviter l'alcool, la caféine et les aliments épicés
    ---- D'un traitement par alpha-bloquant qui diminue le tonus des muscles du périné (doxazosine - tamsulosine ou térazosine)
    ---- D'un traitement antalgique associant un AINS classiques ou coxibs (2 à 3 semaines)
    ---- En cas d'échec ou d'insuffisance de l'effet antalgique on peut également utiliser les myorelaxants (baclofène, diazepam) voire des médicaments de la douleur de désafférentation comme l'amitriptiline (LAROXYL 10 à 75 mg le soir) ou la gabapentine (de 300 mg le soir à 900 mg trois fois par jour).
    ---- La chaleur locale semble bénéfique (bouillote ou bains chauds)
    A noter également que le stress et la dépression sont très fréquents et peuvent nécessiter un traitement associé.

    CATEGORIE IV : Prostatite inflammatoire asymptomatique

    Ces patients n'ont généralement pas besoin de traitement.
    Il peut être utile de proposer une cure d'antibiotique en cas de PSA élevée ou en cas d'infécondité.

    PAR AILLEURS...(Source : Pr Bernard Lobel (CHU de Rennes) Journal QDM N°7517 du 09-Avr-2004 )

    Eviter l'alcool, la caféine ou les épices, qui ont un effet irritant sur la glande

    A côté, et en fonction des bénéfices ressentis par chaque patient, on pourra tenter divers traitements adjuvants. Si ces derniers n'ont pas encore fait l'objet d'études randomisées, ils ne doivent néanmoins pas être négligés puisqu'ils pourront améliorer significativement la qualité de vie des patients. Il s'agit principalement de la phytothérapie, des myorelaxants, de l'hormonothérapie et des techniques de massage prostatique ou d'hyperthermie.

    On énoncera également au patient certaines règles hygiéno-diététiques : il faudra qu'il évite l'alcool, la caféine ou les épices, ces substances ayant un effet irritant sur la glande. Enfin, un soutien psychologique devra dans tous les cas être proposé.

    Surtout, il faut bien préciser au patient que le traitement de la prostatite chronique sera long et difficile. Et le constat est amer puisque 50 % des patients rechutent systématiquement à l'arrêt du traitement.

    NB NB NB

    On voit trop souvent les PSA dosées par peur du cancer. Celles-ci augmentent forcément en période inflammatoire, ce qui inquiète inutilement des patients déjà fragiles psychologiquement. Il est donc conseillé d'effectuer ce dosage uniquement si l'on a des raisons objectives de craindre un cancer, et en dehors bien sûr de toute poussée inflammatoire de la maladie.

    Par ailleurs, il faut absolument éviter tout traitement chirurgical. La fonction sexuelle doit autant que possible être préservée.

    Enfin, mon dernier mot concernera la prévention, et le traitement correct de toute prostatite aiguë ou urétrite, la prostatite chronique survenant fréquemment après plusieurs de ces épisodes infectieux incorrectement traités.
    On recherchera également, de façon plus poussée, d'éventuels symptômes de la maladie chez les patients présentant un adénome de prostate, lequel constitue un terrain favorisant la prostatite.
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