LES PROSTATITES
Les prostatites ont une prévalence de 9% dans l’ensemble de la population adulte masculine et qui augmente avec l’âge. Elle atteint 25% chez les patients consultant pour troubles génito-urinaires et à l’âge de 80 ans, 1 homme sur 11 aura développé une prostatite au cours de sa vie, prise en charge dans la plupart des cas par le médecin généraliste.
Pourtant, bien que la prostatite soit une pathologie connue de longue date, son diagnostic et son traitement reste difficile et souvent l'espoir d'une guerison totale et définitive est chimérique.

La difficulté est liée au tableau clinique similaire pour tous les types de prostatites (aiguë, chronique, inflammatoire), qui comprend un large éventail de symptômes parmi lesquels les signes d’obstruction urinaires, la douleur périnéale et les troubles de l’éjaculation sont les plus couramment observés.

SEMIOLOGIE

Prostatite aiguë
---- Syndrome septique avec fièvre, frissons
---- Douleur pelvienne et des OGE
---- Difficultés de miction

Le tableau clinique peut évoquer une pyélonéphrite aiguë.
Le toucher rectal doit être évité.
Le germe est généralement identifié dans les urines (ECBU) et parfois par des hémocultures.
Il est également nécessaire de faire une recherche de MST

Prostatite chronique
La prostatite chronique est une inflammation chronique de la prostate.
Parfois consécutive à plusieurs poussées de prostatite aiguë, la prostatite chronique peut également s'installer progressivement sans cause retrouvée. Parfois, elle accompagne un rétrécissement du canal de l'urètre ou d'une infection chronique de ce canal, souvent causée par des germes à transmission sexuelle (chlamydiae, mycoplasmes génitaux).

Symptômes des prostatites chroniques
Douleur continue intermittente Inguinale Abdominale basse Lombaire Périnéale Pénienne Scrotale Testiculaire	Symptômes urinaires irritatifs ou obstructifs Diminution de la force du jet Dysurie Pollakiurie Nycturie Douleur à l'éjaculation (1) Emission de gouttes aprés la miction Symptômes sexuels Dysfonction érectile
(1) Pour certains patients, la douleur est soulagée par l'éjaculation

Le système de classification NIH créé en 1998 est venu remédier à l’absence de système diagnostique de référence. Il présente 4 catégories étiologiques de prostatites, leurs fréquences, leurs tableaux symptomatiques et les indices ou moyens diagnostiques correspondants (examen clinique, prélèvements ou autres examens complémentaires)

Classification du NIH et défintion des prostatites
Catégorie	Description clinique	Définition
I	Prostatite aiguë bactérienne	Infection aiguë de la prostate ( 80% E. Coli et 20% dues à P. aeruginosa, S. marcenscens, Klebsiella spp, P. mirabilis)
II	Prostatite bactérienne chronique	Infection récidivante de la prostate
III	Prostatite chronique non bactérienne / SPDC (1)	Symptômes sans infection démontrable
IIIa	SPDC inflammatoire	Présence de leucocytes dans le sperme, les SPE et les urines aprés massage prostatique Parfois dues à Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, et organismes anaérobies
IIIb	SPDC non inflammatoire	Absence de leucocytes dans le sperme, les SPE (2) et les urines aprés massage prostatique due à une augmentation de la tension musculaire au niveau du col vésical et/ou de l’urèthre prostatique résultant en un reflux urinaire intra-prostatique (a confirmer).
IV	Prostatite inflammatoire asymptomatique	Absence de symptômes cliniques mais découverte de leucocytes dans les sécrétions ou les itssus prostatiques
(1) SPDC : Syndrome pelvien douloureux chronique (2) SPE : Sécrétions prostatiques
Source : http://www.niddk.nih.gov/urolog/pubs/cpwork.htm

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

En dehors de la prostatite aiguë où l'ECBU donne généralement le germe, le meilleur test diagnostique consiste à l'examen direct + mise en culture du liquide prostatique aprés massage prostatique.
Prélèvement urétral, spermoculture peuvent également être utiles
. Dans la prostatite chronique, l'ECBU n'est pas contributive et la spermoculture souvent décevante.

De principe une échographie des voies urinaires sera pratiquée. L'échographie de la prostate ne sera faite que dans les formes chroniques.
L'uiv est discutée au cas par cas.
Après 40 ans, il peut être utile d'écarter l'hypothèse d'un cancer de la prostate (les symptômes ne sont pas spécifiques), essentiellement en dosant le PSA.

LES TRAITEMENTS

CATEGORIE I : Prostatite bactérienne aiguë
Elle peut justifier une hospitalisation (syndrome septique) et il existe un risque d'abcès.
Le traitement comprend est une antibiothérapie immédiate volontiers parentérale pendant 8 jours :
Bithérapie probabiliste (Quinolones II + Aminosides ou Amoxicilline/acide clavulanique + aminosides ou Céphalosporine 3ème génération) et sera éventuellement modifié aprés antibiogramme.
On associera repos, anti-inflammatoires non stéroidiens pour soulager les douleurs et favoriser la décroissance de l'inflammation.
Un examen bactériologique des urines sera fait au 7° jour et doit confirmer l'efficacité du traitement.
Un relai de minimum 3- 5 semaines de fluoroquinolone ( ciprofloxacine( Ciflox ® 500 mg x 2/j ), ou ofloxacine (Oflocet ® 200 mg x 2/j) est instauré.
A distance, on fera pratiquer une échographie de la prostate et une UIV.

CATEGORIE II : Prostatite chronique bactérienne

Les fluoroquinolone ( ciprofloxacine( Ciflox ® 500 mg x 2/j ), ou ofloxacine (Oflocet ® 200 mg x 2/j) représentent le meilleur choix.
Le triméthoprine et l'association TMP/SMX (Bactrim °) moins coûteux puevent être une alternative. La doxycyclines peut également être utilisée
Le traitement doit durer 8 à 12 semaines mais l'éradication du germe n'est obtenue que dans 60 % des cas et les symptômes peuvent récidiver dans les semaines qui suivent et ces patients sont candidats à une antiiothérapie au long cours (Une à trois par semaines 250 mg de ciprofloxacine ou TMP/SMX 80mg/400mg ou nitrofurantoïne 100 mg).

A noter qu'un bilan urologique et urodynamique doit être pratiqué afin d'éliminer une sténose ou un problème de col vésical.

CATEGORIE III : Prostatite chronique non bactérienne / SPDC

Elle regroupe environ 90 % des patients qui présentent des douleurs et symptômes urinaires avec éventuellemnt des dysfonctions sexuelles mais les recherches ne mettent généralement pas en évidence de germe uropathogène.

Catégorie IIIa : SPDC inflammatoire
Malgré l'absence de germe, le traitement commence toujours par une antibiothérapie active sur Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis voire Trichomonas vaginalis et organismes anaérobies.
Les fluoroquinolones, les cyclines et l'érythromycine viennent en premier choix. Le traitement doit durer 4 semaines et sera prolongé de 6 à 12 semaines en cas d'amélioration clinique. Généralement une cure unique doit suffire.
En cas d'échec clinique , le traitement sera arrété au bout des 4 semaines et ne sera pas répété.

Catégorie IIIb : SPDC non inflammatoire
Le traitement commence également par une antibiothérapie active sur Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis voire Trichomonas vaginalis et organismes anaérobies.
Les fluoroquinolones, les cyclines et l'érythromycine viennent en premier choix.

Ces 2 groupes IIIA et IIIb peuvent tirer bénéfice
---- De massage prostatique si la glande est trés congestive et si la manoeuvre produit une grande quantité de liquide
---- D'éviter l'alcool, la caféine et les aliments épicés
---- D'un traitement par alpha-bloquant qui diminue le tonus des muscles du périné (doxazosine - tamsulosine ou térazosine)
---- D'un traitement antalgique associant un AINS classiques ou coxibs (2 à 3 semaines)
---- En cas d'échec ou d'insuffisance de l'effet antalgique on peut également uiliser les myorelaxants (baclofène, diazepam) voire des médicaments de la douleur de désaférentation comme l'amitriptiline (LAROXYL 10 à 75 mg le soir) ou la gabapentine (de 300 mg le soir à 900 mg trois fois par jour).
---- La chaleur locale semble bénéfique (bouillote ou bains chauds)
A noter également que le stress et la dépression sont trés fréquents et peuvent nécessiter un traitement associé.

CATEGORIE IV : Prostatite inflammatoire asymptomatique

Ces patients n'ont généralement pas besoin de traitement.
Il peut être utile de proposer une cure d'antibiotique en cas de PSA élevée ou en cas d'infécondité.

PAR AILLEURS...(Source : Pr Bernard Lobel (CHU de Rennes) Journal QDM N°7517 du 09-Avr-2004 )

Eviter l'alcool, la caféine ou les épices, qui ont un effet irritant sur la glande

A côté, et en fonction des bénéfices ressentis par chaque patient, on pourra tenter divers traitements adjuvants. Si ces derniers n'ont pas encore fait l'objet d'études randomisées, il ne doivent néanmoins pas être négligés puisqu'ils pourront améliorer significativement la qualité de vie des patients. Il s'agit principalement de la phytothérapie, des myorelaxants, de l'hormonothérapie et des technique de massage prostatique ou d'hyperthermie.

On énoncera également au patient certaines règles hygiéno-diététiques : il faudra qu'il évite l'alcool, la caféine ou les épices, ces substances ayant un effet irritant sur la glande. Enfin, un soutien psychologique devra dans tous les cas être proposé.

Surtout, il faut bien préciser au patient que le traitement de la prostatite chronique sera long et difficile. Et le constat est amer puisque 50 % des patients rechutent systématiquement à l'arrêt du traitement.

NB NB NB

On voit trop souvent les PSA dosées par peur du cancer. Celles-ci augmentent forcément en période inflammatoire, ce qui inquiète inutilement des patients déjà fragiles psychologiquement. Il est donc conseillé d'effectuer ce dosage uniquement si l'on a des raisons objectives de craindre un cancer, et en dehors bien sûr de toute poussée inflammatoire de la maladie.

Par ailleurs, il faut absolument éviter tout traitement chirurgical. La fonction sexuelle doit autant que possible être préservée.

Enfin, mon dernier mot concernera la prévention, et le traitement correct de toute prostatite aiguë ou urétrite, la prostatite chronique survenant fréquemment après plusieurs de ces épisodes infectieux incorrectement traités.
On recherchera également, de façon plus poussée, d'éventuels symptômes de la maladie chez les patients présentant un adénome de prostate, lequel constitue un terrain favorisant la prostatite.