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Dépistage du cancer de la prostate par les PSA
INCERTITUDE

Thompson I et coll. : " Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < 4.0 ng per milliliter."
N Engl J Med 2004; 350: 2239-46 par http://www.jim.fr - Juin 2004

La fin du dépistage par PSA ?
Septembre 2004

En 1987, le docteur Thomas Stamey avait publié dans le New England Journal of Medecine la première recherche démontrant que l'augmentation du taux de PSA était un signe du cancer de la prostate.
Dans une étude publiée dans le numéro d'octobre 2004 du Journal of Urology, il conclut maintenant qu'un taux élevé de PSA serait surtout le signe d'une augmentation bénigne de la taille de la prostate. et que le test entraîne inutilement des milliers de chirurgies qui visent à enlever de minuscules cancers qui pourraient être sans danger pour le patient.
[Lire]

Voir également : Cancer de la prostate [Lire]
Voir également : Dosage des PSA: Monsieur, ce que vous devriez savoir. Histoire d'un consentement éclairé ? [Lire]
Voir également :Prostate - Cancer : Performances des tests de dépistage (Anaes - 2004)


Cette étude analyse la valeur prédictive du dosage des PSA. Elle pourrait changer nos conceptions du dépistage du cancer de la prostate.

Ian Thompson et coll. avaient initié une grande étude prospective portant sur 18 882 hommes de plus de 55 ans destinée à évaluer l'intérêt du finastéride dans la prévention du cancer de la prostate. La surveillance des patients a duré 7 ans avec toucher rectaux et dosage de PSA répétés et s'est achevée par une biopsie prostatique (6 prélèvements).

Thompson et coll. ont eu l'idée de se pencher non plus sur les sujets ayant pris le produit actif mais sur le groupe placebo disposant ainsi d'une cohorte unique de 9459 sujets surveillés durant 7 ans sur les plans clinique, biologique et anatomopathologique. Dans ce groupe, 2950 sujets ont été identifiés comme à faible risque théorique d'être porteur d'un cancer de la prostate puisque ayant eu un toucher rectal toujours normal et des dosages de PSA toujours inférieurs à 4 ng/ml.

15 % de cancer chez les sujets à taux de PSA normaux !
Globalement, chez ces hommes la biopsie prostatique a cependant révélé un cancer de la prostate dans 15,2 % des cas (449 cas). Fait essentiel parmi ces 449 cancer de la prostate diagnostiqués chez des sujets à PSA « normaux », 67 (14,9 %) se sont révélés évolués (score de Gleason de 7 et au delà) et donc d'une importance clinique certaine.

Une analyse de l'ensemble de ces sujets ayant des taux de PSA inférieurs à 4 ng/ml a montré de plus qu'il n'existait pas de seuil de PSA permettant d'éliminer le diagnostic de cancer de la prostate.
L'interprétation de ces résultats déroutants est délicate et les conséquences pratiques de cette étude difficiles à tirer.

On doit également rapprocher ces incertitudes dérangeantes des éléments suivants :
  • le risque de cancer de la prostate a été évalué à 16,7 % dans la population générale masculine mais des travaux autopsiques font état de chiffres encore plus élevés, la mortalité par cancer de la prostate est limitée à 3 à 4 %.
    Ceci signifie donc qu'un pourcentage important de cancer de la prostate dépistés en clinique n'ont pas d'importance clinique majeure.

  • Même si le dépistage très large du cancer de la prostate par le dosage des PSA conduit bien à des diagnostics plus précoces de tumeurs moins évoluées, la mortalité par cancer de la prostate n'en semble pas affectée de façon significative.

  • D'autre part, l'utilisation des PSA comme instrument du dépistage conduit à des sur-diagnostics, c'est à dire à la mise en évidence de cancer de la prostate, qui, en l'absence de dépistage n'auraient pas conduits à des signes cliniques préoccupants.

  • Cette question du sur-diagnostic doit être de plus examiné à la lumière de la morbidité très lourde (incontinence, impuissance…) des traitements « curateurs » que l'on propose aux sujets chez qui un cancer de la prostate non disséminé est mis en évidence.
Pour les auteurs de cette étude, il convient de ne pas abaisser pour l'instant la norme des PSA ( 4 ng/ml ) par crainte d'augmenter le nombre des sur-diagnostics et d'attendre les résultats d'autres travaux en cours sur le sujet. Surtout il est urgent de disposer de nouveaux marqueurs biologiques ou histologiques permettant de mieux différencier les cancer de la prostate ayant une importance clinique de ceux qui n'en ont pas.

En pratique, il semble important de ne pas cacher aux patients les incertitudes qui règnent sur ce dépistage et de tenter de réserver les traitements potentiellement mutilants aux sujets pour qui le rapport bénéfice/risque de telles thérapeutiques est bien évalué.

Dr Anastasia Roublev - http://www.jim.fr


Volume 350:2239-2246 May 27, 2004 Number 22
Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate-Specific Antigen Level 4.0 ng per Milliliter
Ian M. Thompson, M.D., Donna K. Pauler, Ph.D., Phyllis J. Goodman, M.S., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., M. Scott Lucia, M.D., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Leslie G. Ford, M.D., Scott M. Lippman, M.D., E. David Crawford, M.D., John J. Crowley, Ph.D., and Charles A. Coltman, Jr., M.D.

ABSTRACT

Background The optimal upper limit of the normal range for prostate-specific antigen (PSA) is unknown. We investigated the prevalence of prostate cancer among men in the Prostate Cancer Prevention Trial who had a PSA level of 4.0 ng per milliliter or less.

Methods Of 18,882 men enrolled in the prevention trial, 9459 were randomly assigned to receive placebo and had an annual measurement of PSA and a digital rectal examination. Among these 9459 men, 2950 men never had a PSA level of more than 4.0 ng per milliliter or an abnormal digital rectal examination, had a final PSA determination, and underwent a prostate biopsy after being in the study for seven years.

Results Among the 2950 men (age range, 62 to 91 years), prostate cancer was diagnosed in 449 (15.2 percent); 67 of these 449 cancers (14.9 percent) had a Gleason score of 7 or higher.
The prevalence of prostate cancer was 6.6 percent among men with a PSA level of up to 0.5 ng per milliliter, 10.1 percent among those with values of 0.6 to 1.0 ng per milliliter, 17.0 percent among those with values of 1.1 to 2.0 ng per milliliter, 23.9 percent among those with values of 2.1 to 3.0 ng per milliliter, and 26.9 percent among those with values of 3.1 to 4.0 ng per milliliter.
The prevalence of high-grade cancers increased from 12.5 percent of cancers associated with a PSA level of 0.5 ng per milliliter or less to 25.0 percent of cancers associated with a PSA level of 3.1 to 4.0 ng per milliliter.

Conclusions
Biopsy-detected prostate cancer, including high-grade cancers, is not rare among men with PSA levels of 4.0 ng per milliliter or less - levels generally thought to be in the normal range.

Source Information : From the Division of Urology, Department of Surgery, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio (I.M.T.); the Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle (D.K.P., P.J.G., C.M.T.); the University of Colorado Health Science Center, Denver (M.S.L., E.D.C.); the Division of Cancer Prevention, National Cancer Institute, Bethesda, Md. (H.L.P., L.M.M., L.G.F.); the Department of Clinical Cancer Prevention, M.D. Anderson Cancer Center, Houston (S.M.L.); Cancer Research and Biostatistics, Seattle (J.J.C.); and the Southwest Oncology Group, San Antonio, Tex. (C.A.C.).
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